QUESTIONARIO “PASSEGGIATA DIDATTICA A 6 ZAMPE!” Nome Proprietario: ………………………………………………………………………………………………………………………… Nr.Accompagnatori:…………………………………………………………………………………………………………………………. Nr.Bambini:………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nome Cane: ……………………………………………………………………………………………………………………………………. (allegare libretto sanitario) Come si comporta il tuo cane al guinzaglio? ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) tranquillo agitato pauroso tira in continuazione tira a tratti non tira Come ritieni che il tuo cane sia nei confronti degli altri cani a guinzaglio? ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) nel panico ansioso preoccupato molto attento sereno felice giocoso invadente Il tuo cane ha già morso durante un incontro fatto a guinzaglio con un altro cane? ( ) SI ( ) NO Se si in che modo lo ha fatto? ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) pizzicata bocca piena trattenuto scuotimento multiplo Raccontaci di più del tuo cane in passeggiata… Informativa ex art. 13 D. lgs. 196/ 2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali". II D. Lgs. N. 196 del 30 giugno 2003 tutela i soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Ai sensi dell'art. 13 D. Lgs. N. 196/2003, le forniamo le seguenti informazioni. I dati da Lei fomiti verranno trattati a soli fini della fatturazione e di invio comunicazioni mezzo pasta, sms, mail o altro, riguardanti esclusivamente la nostra attività. II trattamento non riguarderà dati personali di tipo sensibile e sarà effettuato mediante archiviazione dei dati in formato cartaceo e/o meccanografico e mediante l'utilizzo degli stessi per i fini su esposti. I dati non saranno oggetto di diffusione e comunicazione a soggetti terzi. II rilascio dei dati richiesti e di tipo obbligatorio per quanta riguarda la fatturazione (e non richiede alcuna autorizzazione al trattamento) mentre e di tipo non obbligatorio per l'invio di comunicazioni relative alla nostra attività. L'eventuale rifiuto di fornire tali dati comporterà solo l'impossibilità di inviarVi comunicazioni. II/la sottoscritta/o, in veste di interessato, acquisite le informazioni fornite ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. 196/2003 presta il consenso al trattamento Data e Firma (del genitore in caso di minorenne) ……………………………………………………………………………………………………………........................................ L'eventuale pubblicazione del nome, delle immagini, in contesti (giornali, riviste cinofile, siti web) inerenti lo svolgimento delle attività svolte presso questo centro, nel rispetto della normativa vigente. Ne vieta altresì l’uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale, ii decoro e la sicurezza, nel rispetto della normativa vigente. L’utilizzo del nome, delle immagini sono da considerarsi in forma gratuita. Data e Firma (del genitore in caso di minorenne) ……………………………………………………………………………………………………………........................................ Il modulo compilato e firmato è da inviare tramite e-mail al seguente indirizzo: [email protected]