Prevenzione
Infortuni
Persone
Anziane
L’anziano fragile
complesso
e la terapia farmacologica
Resisdenza Rivabella – Magliaso
30.10.07
Dr.med G.Ruggieri
med. Int. e geriatria FMH
Vice primario
Clinica Hildebrand, centro di riabilitazione
Brissago
La cura…
…la farmacoterapia nell’anziano
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
…con la modenita’ non
e’ piu’ l’uomo come
essere autonomo a
detener il controllo del
processo di conquista
tecnica, ma é diventato
esso stesso l’oggetto di
controllo di questo
processo autoregolato
e autonomo di
espansione …
M.Heidegger, 1889-1976
No, non c’e’ un
cambiamento nella
proprieta’ dei
mezzi,… curare è un
atto umano che ci
rimanda sempre ai
fini,..
I. Kant,
1724-1804
Dr.med.
G. Ruggieri,
Brissago
1. DEMOGRAFIA E EPIDEMIOLOGIA
• Controllo delle epidemie
• Diminuzione mortalita’ cardiovascolare
• Miglior gestione delle malattie croniche
…ricaduta positiva
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
2. DEMOGRAFIA E EPIDEMIOLOGIA
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
3. DEMOGRAFIA E EPIDEMIOLOGIA
RISULTATI DEL PROGRESSO
Epoca di longevità come non mai !
2030: 26% popolazione TI > 65 anni
Sfide già attuali: ruolo della medicina;
bioetica; economia sanitaria e politica
delle scelte socio-assisstenziali, ...
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
4. DEMOGRAFIA E EPIDEMIOLOGIA
• A 65 anni, aspettativa vita media: 15-20 a.
Stato di salute in questo ultimo periodo:
30%: soggetti “robusti”
50%: (>2 patologie)
40% difficoltà deambulatorie o nel
compiere attività ordinarie
7-10% sono fragili
Fried , 2004
L.Fried
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
5. DEMOGRAFIA E EPIDEMIOLOGIA
Transizione del modello medico-assistenziale
1800
: evitare il contagio
inizio ‘900
: preservare forza lavoro
anni ’80
: medicina ufficiale come “offerta”
anni ’90
: economicamente conveniente
OGGI
: medicina qualitativa ed efficace
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
6. DEMOGRAFIA E EPIDEMIOLOGIA
• Transizione demografica…(1920)
• Societa’ « farmacocentrica »
• Visione « antagonistica, bipolare »
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
1. QUALITA’ DEL SERVIZIO SANITARIO
- aspetti positivi -
Dimensione
Intervento
individuale
terapeutico
Dimensione
Indotto
sociale
economico
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
Medico
+
+
Industria
2. QUALITA’ DEL SERVIZIO SANITARIO
- aspetti negativi-
Effetti indes.
Tossicita’
Medico
-
Dimensione
sociale
-
+
spesa
sanitaria
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
Industria
-
5. QUALITA’ DEL SERVIZIO SANITARIO
- aspetti organizzativi ; il tegeting preventivo-
Profilo del paziente con polifarmacoterapia
• Donna
• Polimorbidita’
• Anziano fragile
• Residenti CpA
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
3. QUALITA’ DEL SERVIZIO SANITARIO
- aspetti organizzativi -
1950-1970
Templi della
« tecnologia »
Grandi
centri
ospedalieri
(>1000 letti)
1970-1990
Ospedali
distrettuali
Settore
« acuto »
(300-700)
letti
dal 1990…
High tech
Day care
Poliambulatori
MEDICINA DI BASE
Cure« SPITEX»
Settore
« cronico »
Cure « sociali »
(terzo settore)
Lungodegenza
Mutamento nella mappa
dei servizi sociosanitari
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
OMS; Sager
4. QUALITA’ DEL SERVIZIO SANITARIO
- aspetti epidemiologici-
Hazard of hospitalization …”avoiding postoperative and other
disaster..that often befall older patient”
•Insufficienza renale acuta
•Eventi farmacologici avversi (10-15%)
•Inappropriata cateterizzazione
•Decondizionamento e immobilità
•Disidratazione e diselettrolitemie (prevalenza= 7%)
•Delirium (incidenza= 20% medicine; 10-50% chirurgie - postop.)
•Depressione reattiva
•Cadute (incid. 4-11% per 1000 pazienti/giorno)
•Declino funzionale (incid. 32%)
•Incontinenza (Prev 11% ammissione; 23% dimissione)
•Infezioni nosocomiali (Tratto respiratorio e urinario)
•Malnutrizione (prev. almeno a 60%)
•Ulcere da pressione (incidenza 5%)
•Tromboembolie
•Dolore sotto o NON trattato
(Brief report) AGS, 2002
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
ADR: 10-15%
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
CONCLUSIONE 1
Healthy versus Unhealthy aging
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
Manifestazioni cliniche della “frailty”
Consensus of Working Groups (2004)
•
•
•
•
•
•
•
•
Sarcopenia: perdita massa magra (muscolo)
Sottopeso +/- malnutrizione
Ipostenia + scarsa tolleranza sforzo
“Slowed motor processing”
Equilibrio instabile
Scarsa attvita’ fisica
Vulnerabilita’ cognitiva (?)
Vulnerabilita’ verso gli stressori…potenziali!
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
1. ASPETTI DI FARMACOLOGIA (anzianita’)
Ricadute del processo di invecchiamento:
• Significato di “normalita’”nel processo
(invecchiamento primario)
• Maggior suscettibilita’alle malattie
(invecchiamento secondario)
• Eterogeneita’ nei soggetti
• Ruolo dei fattori genetici e ambientali
• Esordio indeterminabile e progressione
variabile
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
2. ASPETTI DI FARMACOLOGIA (anzianita’)
Malattia
= diagnosi =
(farmaco) - terapia ?









Malattie cardiovascolari e cerebrovascolari;
Infezioni;
Malattie dell’apparato muscolo-scheletrico;
Malattie degenerative del SNC;
Malattie dell’apparato intestinale;
Malattie dell’apparato respiratorio;
Malattie dell’apparato urinario;
Malattie del sistema endocrino;
Neoplasie del polmone, mammella,
intestino, prostata;
 Alterazioni cutanee,
 disturbi della vista o dell’udito.
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
3. ASPETTI DI FARMACOLOGIA (fragilita’)
SEGNI E SINTOMI
Cure = processo del « caring »
perdita di peso
debolezza PROC. INVOLUTIVI
muscolare sarcopenia
RISCHI INTRINSECI
astenia
osteopenia
disabilità e dipendenza
anoressia turbe equilibrio
cadute e traumi
inattività
malnutrizione
ricoveri reiterati per “acuzie”
rallent. marcia
istituzionalizzazione
mortalità
problemi cognitivi
INTREVENTO NON FARMACOLOGICO
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
I DOMINI DELLA FRAGILITA’
Invecchiamento
avanzato
Stato
Socio-ambientale
critico
SINDROME
da
FRAGILITA’
Ridotta
autonomia
funzionale
Coesistenza
malattie
croniche
Polifarmacoterapia
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
Fragilità: « cycle of frailty » (L.Fried)
I pogeusia
prob.odontol.
Maladies
Médicaments
Démence/dépression
Incapacitées
Maladie
Inflamm. chron / (cytokynes)
Hospitalisation
Changements muscolo-schelectriques
liés à lâge
Etat catabolique
Disrégulation endocrinienne
Anorexie +++
poids
Malnutrition chronique
bilan E (N) negatifs
E tot. dépensée
Sarcopenie
R insuline
Metabolisme au répos
Activité
VO2 max
immobilité
Vitesse de marche
Force / équilibre
Dr.med. Chutes
G. Ruggieri, Brissago
ostéopenie
Comorbidità
ADR
Polifarmacoterapia
cognitivo
Stato funzionale
Funzionale-motorio
timico
Socio-ass.(familiare)
Incontinenza
Malnutrizione
Cadute
Anemia/Osteoporosi/Sarcopenia
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
Abbiamo tutti bisogno di
« Un atteggiamento di
intolleranza creativa »
Kane, J.Gerontol, 2004
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
1. RISK MANAGEMENT CLINICO
Primum: “non ignorare”la farmacocinetica
1.cambiamento composizione corporea:
massa grassa (>20-40%):acqua (>10-15%)
alterazione proteine di legame (<10%)
2. alterazioni metabolismo:
• diminuzione flusso ematico
• diminuzione massa epatica
3. alterazioni dell’escrezione:
•massa e fx.renale (< 15-25%)
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
2. RISK MANAGEMENT CLINICO
Primum “non ignorare” la farmacodinamica
1. decremento/incremento recettoriale
2. alterazione reattivita’ postrecettoriale
3. diminuzione funzionale organo
bersaglio
4. alterazione omeostasi organo
bersaglio
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
3. RISK MANAGEMENT CLINICO
Spirale infernale
(clinica)
+
« effetto domino »
(funzionale)
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
4. RISK MANAGEMENT CLINICO (« failure to
recognize »
…cascata prescrittiva!
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
5. RISK MANAGEMENT CLINICO
Quando, dove, come,…
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
5. RISK MANAGEMENT CLINICO
« .. perche’? »
Robert redford, (Joe
Turner, nel film)
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
6. RISK MANAGEMENT CLINICO (esempi negativi)
1. Grande anzianita’
es. Lidocaina: effetto atteso + collaterale
sproporzionato; dose indipendenti piu’ rare,
potenzialmente piu’ gravi (ADR tipo B)
2. Fragilita’
es. digossina: indic. corretta: effetto atteso,…
(ADR tipo A)
es. imipramina: indic. scorretta: somma di effetti
collaterali)
3. Polimorbidita’:
nessuna indicazione, ma importante rischio
iatrogeno, (« the innocent bystander »)
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
7. RISK MANAGEMENT CLINICO (esempi)
Le 3 forme di prescrizione inappropriate nella
pratica clinica
1.Ricorso a farmaci ad elevata incidenza
di effetti secondari
- AD triciclici; ipnoinducenti long acting
2. Polifarmacoterapia da induzione
- Antagonisti H1 e antiparkinsoniani
- AINS e diuretici
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
Conclusione 2
• Scarsa attenzione alle condizioni di farmacocinesi
del “grande vecchio”
• Farmaci controindicati !
• Ignoranza della “lista” dei farmaci
• Altri farmaci per trattare i side effects!
• Compliance vs.concordanza
• Multeplicita’ dei prescrittori (effetto“corallo)
• Erboristeria e “silmilia” come “sabotatori silenziosi”
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
Conclusione 3
Nascita di un nuovo fideismo
in medicina
Induzione dei bisogni (legge del mercato) e loro
risposta (consumismo soficticato, « browniano »,
confuso).
Industria e controllo degli studi clinici
Riceca Controllo dell’informazione.
Acritica applicazione di linee guida (per patologia)
Epoca della cronicita’ (elevato numero di diagnosi =
aumento del rischio iatrogeno).
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
Conclusione 4
Medicina dei beni (valore economico) vs
medicina benefica (valore etico)
Prescrivere per patologia (modello medicina
riduzionista « d’organo » inadeguato)
Prescrivere per il paziente valutato secondo
dettami della medicina gariatrica (perseguimento
del reale beneficio terapuetico)
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
Conclusione 5
Chi altri e’ investito di responsabilita’?
•
•
•
•
•
•
Farmacista di fiducia
Farmacista clinico
Infermieri geriatrici e clinici
Univerista’ e scuole sanitarie
Organi governativi competenti
Familiari
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
Le 9 regole geriatriche della buona prescrizione
1. Proscrivi
2. Riduci
(tutte le molecole “a rischio”)
(la Ia dose e ogni regime
incongruo)
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Educa
Semplifica
Concorda
Rivaluta
Identifica
Vicaria
Impara…
(paziente, famigliari,.. Sanitari !!)
(le modalita’ d’assunzione)
(concordanza vs.complianza)
(R:B; indicazioni,..posologia)
(..ogni abuso)
(facilita azioni “knowledge based”)
(..e non “ peccare piu’ ”! )
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago
AUSPICI: considerare i dati NON basta..
Fattori di criticita’ che individuo nel risk management
1. Consapevolezza e percezione del rischio!
2. Condivisione e convergenza degli obiettivi fra i
setting di cura; (si comportano come unità e momenti anarchici e
poco tracciabili di “prescrizione“).
3. Fattibilità tecnica degli interventi (real world e real elder
patients )
4. Economicità degli interventi
5. Aumento e ritrasmissione della competenza in tutti i
servizi
6. Rilevanza e sostegni per arginare il problema futuro!
Dr.med. G. Ruggieri, Brissago