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1a firma leggibile del proprietario della vettura* …………………………………………..
1a firma leggibile dell’eventuale guidatore non proprietario .………………………………………………
Alla CITTÀ METROPOLITANA DI ROMA CAPITALE, DIP.TO V SERV. 4 Caccia e Pesca, Via Tiburtina n. 695 – 00159 ROMA, Tel. 06 67663437
Modello 1 – Denuncia ai sensi del punto 5 della Tabella A allegata alla Direttiva “Criteri e modalità per l’accertamento dei danni e la
concessione dei relativi risarcimenti da parte delle province dei danni causati a persone o cose dalla fauna selvatica” approvata con
Deliberazione Giunta Regione Lazio 599/2009, integrata dalle Deliberazioni Giunta Reg. 163/2010 e 214/2013, recante Richiesta
risarcimento danni da sinistro stradale causato da fauna selvatica a persone o cose ai sensi dell’art. 2 della Legge Regione Lazio 1/2009
con responsabilità della Regione ai sensi dell’art. 2043 del Codice Civile. Il presente modulo può essere presentato di persona o spedito
per lettera raccomandata o inoltrato alla posta elettronica certificata del Servizio compilato, sottoscritto e scansionato in forma leggibile e
in originale.
Io sottoscritto/a*…………………………………………...…………...……….in qualità di*……[ <<A>> se persona fisica o <<B>>
se rappresentante legale dell’ente/società/associazione denominato/a…………………………………………………………………….]
Nato/a a* ………………………………………………………...……………………………………...…………………………………
Data di nascita* …………………………………………………………………………………………...………………………………..
Residente in Via* …………………………….………………..n°*…..……nel Comune di* …….…….……….…Cap*…....……………
nella Provincia/Città Metropolitana di* ………………………...………………….………………………………...……………………..
nello Stato* ……………………………………………………...…………...…………………………………………………………….
Telefono fisso ………………………...………….. Telefono cellulare/altri tel.. ...………………………………………….……………..
Indirizzo e-mail ……………………………………………………………………………………………………………………………
Codice Fiscale* …………………………………..……………………….………………………………………………………………..
In qualità di proprietario/a (o suo rappresentante legale in caso di ente/società/associazione) della vettura*……......……………...………
con targa*………………………………….
Ai fini del risarcimento di cui alla L.R. 1/2009 e della D.G.R. 599/2009
DICHIARO, AD OGNI SENSO ED EFFETTO DI LEGGE ANCHE PENALE,
che i fatti riportati nella presente dichiarazione corrispondono al vero e in particolare che:
In data* ……………………………alle ore*……..…, la su indicata vettura, mentre percorreva la strada* ……..…...…………………….
………………………………, al km n° (in mancanza indicare altezza civico)*……….….….. direzione* ………....…...…………………
all’interno del territorio comunale di*……………….………….……. che fa parte della Città metropolitana di Roma Capitale, nel tratto
viario specifico di proprietà dell’ente* ……………..…………………….., in un punto NON rientrante in una ‘area naturale protetta’ o
in un ‘istituto faunistico’ di cui al citato art. 2 della L.R. 1/2009, [in quel momento guidata da*…………………….………..………….
nato a*………….………...…...……data di nascita*……………...………..] a una velocità approssimativa di*………..km/h al momento
dell’avvistamento di (o in subordine dell’impatto con) un animale selvatico vivo appartenente alla specie*……………….………………...
collideva con l’animale medesimo, il quale a seguito dell’impatto risultava* …………[A = morto, B = ferito, C = incolume, D = non so].
L’animale, come da verbale di sinistro, sulla vettura o nei pressi del punto d’impatto*…...…..…. [A ha lasciato B non ha lasciato] tracce
ematiche, .……. [A ha lasciato B non ha lasciato] setole presumibilmente di cinghiale, *… …….…. [A ha lasciato B non ha lasciato] altre
tracce qui specificate (peli, aculei, impronte etc) ………………………...…………………………………………………….……………
La collisione* …… [A se provocava, B se NON provocava] danni fisici a persone. In caso positivo descriverli sommariamente:
……………………………………………………………………………………………………..………………………………………
Agli infortunati veniva prestato soccorso medico mediante…….…………………………………..……………………………………….
Agli animali selvatici feriti di cui all’art. 189. 9bis Cds veniva prestato soccorso mediante…….…………………………………………….
La collisione provocava i seguenti danni materiali*
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Circa il sinistro dichiaro altresì che
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e che all’incidente erano presenti i seguenti testimoni……………………………………………………………………………………...
La responsabilità della Regione di cui all’art. 2043 codice civile deriva da* ……………… [<<A>> se la responsabilità della Regione
deriva da negligente gestione quale proprietario della strada medesima ai sensi dell’art. 14.1 del Codice della Strada Decreto Legislativo
285/1992 e successive modifiche, <<B>> se la responsabilità della Regione Lazio deriva da negligente programmazione, coordinamento,
pianificazione, orientamento, controllo, gestione programmata della caccia ai sensi degli artt. 1.3, 9 e 14 L. 157/1992, oppure <<C>> se
la responsabilità della Regione Lazio deriva da altro comportamento colpevole ai sensi dell’art. 2043 c.c. qui
descritto……………………………………….………….……………………………………………………………………………….]
Ai fini applicativi dell’art. 2043 Codice Civile di cui sopra, aggiungo che
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………….
…………….……………………………………………………………………….………………………………………………………
Pertanto, ai sensi di legge oltre che della normativa su citata, chiedo il dovuto risarcimento danni e allego i presenti documenti
scansionati o fotocopiati direttamente dall’originale o da copia autenticata originale e comunque leggibili nonché da me
FIRMATI E DATATI IN ORIGINALE SU OGNI PAGINA dichiarandone in tal modo la conformità all’originale:
1. Copia del mio codice fiscale e del mio documento di identità di seguito precisato;
2. Copia della mia patente di guida o della persona che guidava;
3. Copia del libretto di circolazione della vettura incidentata;
4. Copia del verbale redatto da soggetti di cui all’art. 12 del Codice della Strada (nel caso in cui sia dimostrato che l’intervento degli organi
competenti all’accertamento del sinistro non sia stato possibile per cause non imputabili al danneggiato è valida copia della denuncia dell’evento dannoso
presentata tempestivamente agli uffici di polizia giudiziaria, da cui parimenti si evinca la plausibilità del nesso di causalità tra impatto con il selvatico
e danno lamentato, nesso che ai sensi della DGR 599 del 2009 deve essere stringente in caso di mancato ritrovamento dell’animale colpito);
5. Preventivo di riparazione analitico, completo di rapporto fotografico del danno subito sottoscritto dal legale rappresentante o
delegato di ditta autorizzata ai lavori necessari (per i danni materiali);
6. Cartina stradale in scala adeguata indicante il punto dell’incidente (sono accettate anche mappe scaricate dal web);
7. Copia dell’eventuale procura extragiudiziale a legale o professionista di fiducia con indicazione della sua Posta Elettronica
Certificata e/o ordinaria ove non risultante dal presente modulo.
Dichiaro altresì di* ..... (A = essere; B = non essere) assicurato contro l’evento.
Dichiaro inoltre di* ..... (A = avere; B = non avere) altra copertura assicurativa che copra totalmente o parzialmente l’entità del
danno subito.
Dichiaro di aver preso atto che si può attingere al fondo regionale costituito ai sensi della citata legge quando ricorrano tutte le
seguenti condizioni:
a)
b)
c)
d)
e)
l’impatto concerne esclusivamente veicolo ed animale vivo, con esclusione di scontro veicolo contro veicolo, o veicolo contro
strutture stradali, o veicolo contro animale già morto, come confermato nel verbale di polizia stradale nel quale si constaterà il
ferimento o il decesso appena avvenuto dell’animale o gli elementi su cui si fonda il nesso di causalità tra impatto con animale
selvatico e sinistro stradale;
l’impatto deve aver avuto luogo dentro i confini della Città Metropolitana di Roma Capitale, purché non all’interno del
perimetro di aree naturali protette regionali ai sensi della Legge Regionale 29/1997 o di istituti faunistici (art. 2 L.R. 1/2009);
l’impatto deve essere avvenuto in strade o aree aperte al pubblico transito;
l’impatto deve essere avvenuto in un tratto viario “non tutelato da apposita segnaletica indicante le condizioni di pericolo a
causa del possibile attraversamento di fauna selvatica” (DGR 599/2009 art.6, lett.C);
l’impatto deve essere avvenuto senza alcun concorso di colpa del conducente del veicolo sinistrato.
Luogo*……………………………..………………
Data*…………..…………………………….
Tipo e N° del Documento di identità del proprietario della vettura*
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Tipo e N° del Documento di identità dell’eventuale guidatore non proprietario
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2a firma leggibile del proprietario della vettura*
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2a firma leggibile dell’eventuale guidatore non proprietario
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I CAMPI CONTRASSEGNATI CON L’ASTERISCO (*) SONO SEMPRE OBBLIGATORI
Modello1 aggiornato al 11.01.2016
Nome e cognome del procuratore incaricato…….………………………………… Firma del procuratore incaricato…………………………….…………PEC…………………………………………………
di importo preventivato (da riparatore professionale IVA compresa; non sono risarcibili le spese legali) in Euro*………...……...…………...