1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL
LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO
TECNOPATIE EMERGENTI:
LE PATOLOGIE DELL’ARTO SUPERIORE
SINDROME DEL TUNNEL
CARPALE
1° CONVEGNO DELL’ASSOCIAZIONE MEDICI DEL LAVORO DELLA PROVINCIA DI PRATO
Palazzo Novellucci - 06 ottobre 2007
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Frequenza
è la sindrome canalicolare più frequente,
in circa l’80% dei casi è bilaterale, con gravità diversa,
donna-uomo 4 a 1,
categoria più colpita donne 50-60 anni (almeno il 50 % presenta
qualche problema),
donna spesso in relazioni a variazioni ormonali (gravidanza,
inizio menopausa),
uomo spesso in relazione al lavoro.
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Anatomia
Il tunnel carpale è costituito dalle ossa del carpo disposte a doccia che vengono bloccate
dal legamento trasverso (come la corda di un arco),
l’area del canale, in sezione a semilunetta, si modifica con i movimenti di flesso-estensione
del polso, riducendosi all’estrema angolazione; in condizioni normali non vi è mai
compressione, essendo il nervo mediano protetto da un cuscinetto liquido,vi passano 10
tendini flessori ed il nervo mediano.
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Anatomia
Strutture superficiali della regione anteriore del carpo (mano destra) visione palmare dopo
l’asportazione della cute e della fascia antibrachiale – è ben riconoscibile il legamento trasverso
del carpo (o retinacolo dei mm. flessori)
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Anatomia
Tunnel carpale della mano destra, visione palmare.
Il legamento trasverso del carpo è raffigurato in
trasparenza, la loggia di Guyon è esposta con
arteria e nervo ulnare. Si noti il decorso superficiale
del nervo mediano nel tunnel carpale.
Durante l’intervento chirurgico al legamento trasverso del
carpo il chirurgo deve saper riconoscere il decorso variabile
perchè potrebbe recidere il ramo per i muscoli dell’eminenza
tenar.
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Anatomia
Sezione trasversale della mano destra all’altezza delle ossa del carpo
Il tunnel carpale forma un canale osteofibroso, nel quale oltre ai tendini dei muscoli flessori decorre anche il nervo mediano.
Il suo limite dorsale è costituito dal solco carpale formato dalle ossa del carpo, quello palmare dal retinacolo dei mm. flessori o legamento
trasverso del carpo.
L’arteria ulnare ed il nervo ulnare decorrono invece in posizione palmare rispetto al retinacolo, attravesando la loggia di Guyon.
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Anatomia
Dettaglio delle guaine tendinee nel tunnel carpale
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Fattori di rischio
1 - alterazione spaziale – la compressione cronica altera la struttura
della mielina, con il corollario di una serie di disturbi nella conduzione ed
eccitabilità del nervo:
•
sintomi catalogabili come irritativi (dolore e parestesie). All’EMG si rileva un
rallentamento della conduzione delle fibre - sofferenza mielinica.
•
Con il perdurare e/o l’aggravarsi della compressione compaiono sintomi
lesionali (ipoestesia delle prime 3 dita e della metà laterale del 4° ed ipostenia
dei muscoli intrinseci della mano). All’EMG si rilevano segni di denervazione
(appiattimento dei potenziali d’azione), fino alla morte delle fibre del nervo
(allorchè il potenziale d’azione non è più visibile) – sofferenza assonale.
L’alterazione spaziale che determina compressione è dovuta a deformazioni ossee o articolari
(alterazione del contenente) o ad aumento delle guaine o genericamente delle masse
presenti entro il canale (alterazione del contenuto).
Anche la trazione ripetuta gioca un ruolo anche se meno quantificabile; la trazione si verifica
quando lo spazio cuscinetto tra tendini e nervo viene a scomparire e vi è adesione tra le
strutture.
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
2. alterazione resistenza (cioè alterata resistenza del nervo alla
•
•
pressione)
alterazioni generalizzate della mielina: primitive (polinevriti) o
secondarie (diabete o etilismo);
alterazioni localizzate: la fibra al passaggio a valle di un punto a
rischio si presenta già con una certa sofferenza (anche se
subliminare) quando incontra un secondo punto a rischio affronta
questo senza una difesa adeguata ed esprimerà così la
sofferenza clinica (doppio intrappolamento); il disturbo in genere
viene riferito al singolo locus di intrappolamento più distale.
3. Tempo
vi è estrema variabilità di tempo (da pochi mesi a molti anni) per
raggiungere la fase di lesione in ragione inversa rispetto all’entità
della compressione ed alla resistenza delle fibre.
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Eziopatogenesi - 1
Se vi aumento del contenuto (imbibizione idrica dei tendini, tenovaginite) o
deformazione del contenete (processo flogistico a carico delle articolazioni
carpali, ecc.) si ha compressione del nervo mediano.
A) Nel gruppo più numeroso degli operati, in genere donne, la sofferenza del
nervo viene attribuita ad un aumento del volume del contenuto.
L’aumento di spessore delle guaine tendinee dei flessori per imbibizione idrica
ricorre abitualmente in determinare situazioni ormonali come la gravidanza ed il
periodo della menopausa.
Ancora più spesso per simile patologia del tendine legata a una forma minore di
immunopatia che determina abnorme risposta connettivale del tendine
(tenovaginite). In questi casi, spesso, l’esame ispettivo del polso può rivelare una
tipica salienza sottocutanea del polso data dall’idrope dei flessori prima del loro
ingresso sotto il legamento trasverso.
Pazienti di questo tipo hanno spesso manifestazioni anche in altri distretti sempre
di interessamento connettivale.
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Eziopatogenesi - 2
B) Il secondo gruppo più a rischio è costituito da coloro, in genere uomini, che fanno un lavoro pesante,
con microtraumi ripetuti in cui il conflitto con il nervo viene creato dall’aumento di spessore del legamento
trasverso (aumento del volume del contenete). La causa professionale più frequente è l’utilizzo di
strumenti vibranti.
C) Poi vengono tutte le altre cause di minore importanza statistica in cui rientrano anche i traumi
(pregresse fratture che modificano il contenete) le cisti sinoviali (modificazione del contenuto) od infine
varianti anatomiche.
D) Patologie particolari
•Forme ereditarie di meiopragia della mielina.
•Malattie da accumulo (praticamente tutti i dializzati dopo 5-10 anni presentano s. del tunnel carpale; non
è ancora certo per accumulo di materiale tossico, amiloidosi, o per sottrazione di materiali trofici per il
nervo).
•Forme patologiche di tipo infiammatorio-autoimmmune
•Malattie endocrine (l’acromegalia determina una modificazione sia del contenete che del contenuto,
l’ipotiroidismo determina una neuropatia che rende il nervo più sensibile alla pressione).
•Processi espansivi
E) Fattori dinamici (trazione), compressione radicolare a livello superiore (in particolare a livello del
forame intervertebrale C5-C6)
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Sintomi
La compressione si manifesta inizialmente con sintomi
irritativi (dolore e parestesie); la sua persistenza conduce a
lesioni nervose inizialmente delle guaine mieliniche e
successivamente degli assoni.
L’esordio del sintomo dolore (quadro irritativo) non è sempre
graduale ma può essere anche subitaneo; è sempre legato
alla manifestazione soggettiva del dolore.
E’ sempre sganciato dal quadro lesionale (obiettivo e
strumentale) che invece segue sempre un andamento
progressivo.
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Dolore
A) presenta una componente neurogena (insorgente dal nevrasse) che ha il tratto parossistico
(“come una scossa”) e localizzato dal paziente in un territorio sovrapponibile, anche se più vasto,
a quello sensitivo del nervo (dolore distale: palmo della mano e dita) e
B) una componente miofasciale (insorgente dalla muscolatura dell’arto) che ha il tratto subcontinuo (“sento tirare”) in un territorio a confini indistinti dell’arto superiore che spesso non
coincide con con l’area sensitiva del nervo (dolore prossimale: spalla o gomito). Infine il dolore
presenta anche
C) una componente neurovegetativa con alterazioni fisiche, del colore, della temperatura e della
succulenza dei tessuti; il dolore infine può risultare quanto mai vario in quanto espressione
anche della personalità, a questo controllo mal definibile si richiama l’aspetto neurovegetativo.
Esiste dissociazione tra l’entità del danno e il dolore (questo spiegherebbe anche gli esordi
improvvisi).
Nella storia tipica si vede come i sintomi per lungo tempo si manifestano solo di notte come
parestesie più o meno dolorose. L’evenienza notturna ha a che fare sia con l’aumento di
pressione venosa per via dell’immobilità e del ristagno venoso che ne deriva che con l’aumento
fisiologico progressivo del tono muscolare flessorio (tono posturale dominante) che comporta
l’assunzione a tratti di una posizione di accentuata flessione del polso.
Queste hanno inoltre una prevalenza stagionale, in quanto più frequenti nei mesi freddi.
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Sonno disturbato
è un effetto collaterale dovuto alla precoce insorgenza
notturna dei sintomi irritativi che possono risultare più o meno
dolorosi ma che comunque svegliano il paziente. Il sonno
disturbato apre in genere la storia clinica.
I pazienti sono abitualmente svegliati dal dolore e tentano di
attenuarlo assumendo posizioni diverse della mano: sono
costretti a scuotere freneticamente le estremità per
“svegliarle” o in altri casi traggono beneficio a tenere
immobile la mano facendola penzolare dal letto oppure
immergendola in acqua caldo o fredda.
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Parestesie
le parestesie ed il dolore difficilmente hanno un riferimento adeguato quanto a delimitazione
spaziale da parte del paziente. Spesso alla domanda risponde tutte le dita.
I disturbi lesionali invece essendo controllabili all’esame obiettivo danno una precisa
definizione del danno: per il mediano l’ipoestesia si colloca nelle 3 dita centrali della mano,
limitandosi all’inizio ad una coppia (medio ed anulare, oppure medio ed indice) e
risparmiando del dita estreme (per lungo tempo il pollice e sempre il mignolo).
Proseguendo nell’evoluzione tipica alle parestesie notturne si aggiungono quelle diurne,
con progressiva riduzione dell’intervallo libero. Il p. nel tentativo di farle cessare è costretto
a muovere incessantemente le dita in una gestualità che ricorda altre manifestazioni
neuropatiche come ad esempio la sindrome delle “gambe senza riposo”.
Ipoestesie
solo in secondo tempo sarà apprezzabile un quadro lesionale con mancanza di sensibilità
sui polpastrelli del 2° e 3° dito finchè da ultimo il disturbo di sensibilità aumenta fino
all’anestesia (con conseguente scomparsa del dolore, che in questo caso non sarà
espressione di miglioramento) e va ad interessare l’intero territorio del nervo.
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Deficit motorio
vi è anche un deficit motorio sul controllo del movimento di opposizione del
pollice (compensato dalla flessione dello stesso); nei casi avanzati vi è atrofia
dell’eminenza tenar.
La funzione della mano andrà via via alterandosi sempre più col progredire della
malattia e il precipitare dello stato di salute anche delle fibre motorie che sarà
evidenziato dal trofismo dell’eminenza tenar nella sua parte più radiale.
Non sempre la sequenza irritativo-lesionale è seguita in quest’ordine. La
sindrome per un lunghissimo tempo (anni) può fermarsi su un piano puramente
irritativo e non evolvere mai su quello lesionale. Vi possono essere lunghissime
fasi di remissione, sono pure frequenti le remissioni definitive.
Le fasi evolutive possono essere seguite con l’EMG.
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Diagnosi
Facile e certa se vengono riferite le parestesie notturne e se si apprezza una
differenza di sensibilità sul polpastrello del 4° dito (confine tra mediano e ulnare).
Se è interessata la parte motoria l’atrofia dei muscoli della parte esterna
dell’eminenza tenar è caratteristica.
La diagnosi differenziale si pone con la sindrome dell’egresso toracico su un quadro
puramente irritativo per quanto riguarda le parestesie.
Territori di innervazione sensitiva del nervo ulnare (in
verde) e del nervo mediano (in rosa)
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Segno di Tinel: per confermare la diagnosi di sindrome del tunnel carpale
si può suscitare o riprodurre il dolore nel territorio di distribuzione del
nervo mediano battendo sul legamento volare del carpo.
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Segno di Phalen: comparsa di parestesie alle dita possono essere
riprodotti flettendo al massimo grado il polso e mantenedolo in
questa posizione per almeno un minuto.
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Inoltre quando il p. flette il polso e radializza la mano
afferrando a pugno il pollice il dolore aumenta.
L’EMG conferma la diagnosi.
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Indicazioni terapeutiche
Premesso che frequentemente esiste discrepanza clinica tra sintomi irritativi e
lesionali:
A) Si ha indicazione chirurgica in presenza di
Sintomi irritativi - la soglia è affidata al solo giudizio del paziente (dolore, disturbo
del sonno, disfunzione manuale) – il dolore notturno è il sintomo che meglio
risponde alla decompressione e per questo potrebbe costituire
un’indicazione all’intervento
Sintomi lesionali – il parere dello specialista risulta determinante (la sola
dimostrazione di una ipoestesia sulle prime dita è di per sé un motivo
sufficiente a consigliare l’intervento). Lo studio della conduzione ed in
particolare le latenze distali permettono di stabilire (arbitrariamente, in quanto
in letteratura non sono riportati protocolli) come valori limite oltre i quali una
regressione spontanea o farmacologica non è più possibile:
l’aumento di 3,4 ms per la sensitiva
l’aumento di 5 ms per la motoria
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
B) L’evoluzione clinica del tunnel carpale dipende nella maggior parte dei casi da
accumulo di una certa quantità di fluido nelle guaine tendinee (tenovaginite) e
quindi in fase iniziale è passibile di regressione spontanea. In questa fase la
maggior parte degli specialisti pratica infiltrazioni di cortisone in quanto
efficace sui sintomi irritativi. Esiste però il timore che queste infiltrazioni si
possano rendere responsabili nel futuro di una reazione simil-infiammatoria
(granuloma) sull’epinevrio (non il cortisone in sé ma nella composizione come
solfato).
C) La terapia alternativa, quando siamo di fronte ad una situazione irritativolesionale al di sotto dei limiti di soglia, è l’immobilizzazione del polso con un
supporto rigido durante la notte. In molti casi questa terapia protratta per un
mese è sufficiente a risolvere definitivamente i sintomi.
Nei casi in cui la sintomatologia è solo irritativa e/o presumibilmente reversibile
(gravidanza, processi flogistici) la terapia deve essere sempre e solo
conservativa.
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Tecnica operatoria -1
L’intervento viene eseguito in anestesia plessica.
Vengono praticate 2 incisioni che seguono le pliche cutanee: la prima trasversale sul
polso, la seconda lungo la “linea della vita” sul palmo della mano.
La cute tra le due eminenze palmari viene risparmiata perché nel suo sottocute decorre la
divisione ulnare della branca palmare del mediano, la cui sezione determina denervazione
dolorosa. All’origine della maggior parte degli insuccessi operatori vi è appunto la
denervazione del palmo e non la mancata decompressione.
La sezione del legamento trasverso viene eseguita per questo al di sotto di questo ponte
cutaneo e particolare cura deve essere presa per isolare e risparmiare questa branca
durante l’intervento.
La branca palmare del mediano può essere recisa od inglobata nel tessuto cicatriziale. A
seconda dell’intensità della eventuale lesione provocata il paziente potrà lamentare una
serie di disturbi che vanno dal fastidio locale alla pressione, fino all’intollerabilità al solo
sfioramento del palmo. Da un punto di vista funzionale questi disturbi irritativi sono molto
più importanti di quelli lesionali (ipoestesia sul palmo) fino ad impedire l’uso della mano.
A seguito di una lesione del ramo palmare vi sono molte probabilità che il suo esito
“neuroma da amputazione” diventi doloroso ed assurga a dignità clinica. Il neuroma del
palmare infatti per la sua posizione che corrisponde con il punto d’appoggio del palmo e
per il continuo stiramento in occasione di ogni chiusura di forza del pugno viene facilmente
irritato.
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Tecnica operatoria – 2
Si passa poi alla seconda incisione che, partendo dalla fine del seno tra le due
eminenze, si spinge distalmente seguendo la piega della vita. Si attua una
generosa apertura ed asportazione della fascia per evitare fenomeni di crescita
reattiva della stessa che favorirebbero l’evoluzione verso il dito a scatto.
Il ramo mediano del palmare e il fascicolo motore sono i due trabocchetti
dell’intervento chirurgico: ledere altre strutture nervose o mancare di sezionare
il legamento trsverso capita con meno frequenza.
Se la sezione del legamento trasverso viene eseguita correttamente lo spazio
risultante sarà adeguato al passaggio del dito che, inserito nella ferita
prossimale, si potrà affacciare in quella distale.
Con l’apertura del legamento trasverso e la tenolisi si è fatta praticamente una
neurolisi esterna.
Per quanto riguarda quella interna è consigliabile non toccare il nervo
allorquando la sindrome lesionale sia o molto iniziale o molto avanzata; nella
fase intermedia (che corrisponde ad un segno di Tinel positivo) è consigliato
aprire la parte superficiale dell’epinevrio sì da vedere in trasparenza i fascicoli
(epinevriotomia).
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Risultati
L’immediata scomparsa delle acroparestesie notturne alla mano operata è il segno sicuro
dell’effettiva decompressione del nervo.
Il recupero funzionale è però condizionato, anche in assenza errori di tecnica
nell’intervento, dallo stato di imbibizione dei tessuti e dal dolore suscitato dalla loro
immobilizzazione.
Per questo è molto importante la rieducazione del paziente, che deve essere precoce (sin
dal giorno successivo: bagni della mano con movimento attivo in acqua e sale). La
mobilizzazione post-operatoria precoce del polso e dita evita il crearsi di aderenze.
Un altro problema è dato dalla temporanea instabilità del polso operato. La prescrizione,
nei tempi e nei modi, dell’immobilizzazione nel mese successivo all’intervento deve essere
personalizzata in base all’atteggiamento mentale del p. e all’ambiente in cui vive.
Un’eccessiva contenzione con supporto palmare che si protragga nel tempo rappresenta
una corsia preferenziale per l’evenienza di distrofia simpatica riflessa. Al contrario un
eccesso nell’utilizzo precoce della mano senza protezione perpetua la destabilizzazione del
polso e la conseguente disfunzione relativa.
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
E’ normale che il p. si lamenti di dolore al polso per un periodo di circa un
mese. In merito a questo problema è bene controllare già il giorno successivo
all’intervento la funzione del ramo palmare: se non vi è disturbo della sensibilità
rimane stabilito che il nervo non è stato danneggiato. Il dolore che potrà
sopravvenire verrà quindi attribuito all’instabilità articolare ed a questa si potrà
provvedere limitando l’attività della mano (questo controllo precoce è molto
importante in quanto, successivamente in un quadro di disfunzione algica, è
possibile che compaia anche un disturbo di sensibilità sul palmo).
Disfunzione algica: fa parte di una situazione locale di cicatrice dolorosa al
tatto, ipertrofica, rossa e calda (sono le stigmate del coinvolgimento
vegetativo). Il deficit del nervo palmare sarebbe in questi casi non la causa ma
una conseguenza (evoluzione della cicatrice) della disfunzione.
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
Questa disfunzione che coinvolge sia la cute che i piani profondi in un’unica risposta
connettivale è influenzata da un Fattore X il quale nulla ha a che vedere con la tecnica
operatoria. E’ identificabile con la mancanza di rilasciamento dei muscoli paravertebrali di
quel lato (la contrattura cronica attiva le afferenze simpatiche omolaterali responsabili di
una di una risposta ipertrofica del connettivo, o più semplicemente di una soglia del dolore
più bassa e quindi di un più lento recupero).
Se si può raggiungere la certezza dell’integrità del palmare, perché controllata all’uopo
nell’immediato post-operatorio, mancano i presupposti per la revisione della ferita. Al
contrario se vi è fondato sospetto di lesione del nervo palmare (la sintomatologia risulterà
inalterata dopo 2 mesi) allora vi è indicazione alla revisione chirurgica.
Un disturbo della sensibilità sul palmo constato a distanza di tempo, accompagnato da dolore su un
punto della ferita palmare, può riferirsi indifferentemente ad un neuroma da amputazione (unico sbocco
terapeutico: intervento) o ad un successivo intrappolamento del nervo nel tessuto cicatriziale (si può
provare con massaggi ed unguenti sulla cicatrice).
Se il focolaio di dolore che sostiene l’aumento del tono simpatico e l’ipertrofia cicatriziale è temporaneo,
come lo è l’instabilità del polso, i disturbi funzionali sono destinati a risolversi. Se invece vi è una
sottostante lesione nervosa (del mediano o del palmare) di tipo neurotmesica il focolaio doloroso non
può essere considerato temporaneo; in questo caso la causa si mantiene e la sintomatologia diventa
evolutiva di pari passo con l’apparizione di segni distrofici nei tessuti.
SRD distrofia simpatica riflessa: dolore immobilità fibrosi – l’intervento appare come
l’elemento scatenante la SRD).
SINDROME DEL TUNNEL CARPALE
SRD distrofia simpatica riflessa: dolore – immobilità - fibrosi
•Statisticamente la SRD si presenta in 2 casi su 1000.
•I p. con prolungato tempo di guarigione sono piuttosto comuni. La diatesi del paziente più
che la tecnica operatoria vi è implicata.
•La grande maggioranza dei p. rimane soddisfatta dell’intervento.
•Un fenomeno interessante che si osserva è l’incongruenza tra il recupero pressochè
perfetto della sensibilità delle dita ed il mantenimento di valori fortemente alterati all’EMG.
•Le recidive, piuttosto rare (meno del 10 %) sono talora dovute ad insufficiente liberazione
del nervo durante l’atto chirurgico (quando sono presenti sintomi conseguenti a fibrosi
perineurale o a cute cicatriziale atrofica alcuni consigliano di proteggere il nervo con
muscolo, tessuto adiposo o sinovia).
•L’incompleta sezione del legamento trasverso è la causa più frequente di persistenza del
dolore.
•Quando il dolore persiste si deve comunque sempre escludere un intrappolamento
nervoso prossimale.
•I sintomi recidivano più spesso nei p. con con patologie sistemiche che favoriscono un
ispessimento della guaina dei flessori.
•Il reintervento viene eseguito attraverso la stessa incisione.
•I risultati del reintervento non sono buoni come quelli dell’intervento primario.