G.S.Dilettantistico
ESQUILINO
Via Tasso 35 – 00185 ROMA
http//www.gsesquilino.it
E-Mail: [email protected]
Codice FIP: 040057 – C.F.: 97471290581 – cc/p: 83605741
™ Per poter partecipare a qualsiasi attività organizzata dal G.S. Dil. Esquilino - Roma è necessaria
l’iscrizione al Gruppo Sportivo stesso.
™ L’iscrizione al G.S. Dil. Esquilino si effettua compilando l’apposito modulo, in ogni sua parte, con i
dati anagrafici del diretto interessato all’attività prescelta e versando in contanti ad un
responsabile del Gruppo Sportivo la quota di iscrizione, che per il corrente anno scolastico
2010/2011 è fissata in € 50,00=.
™ L’iscrizione alle varie attività organizzate dal G.S. Dil. Esquilino si effettua:
o compilando gli specifici moduli, con i dati anagrafici del diretto interessato all’attività
prescelta;
o allegando alla domanda di iscrizione un certificato medico attestante lo stato di buona
salute dell’interessato oppure, per i nati dal 1999 e precedenti, il certificato di idoneità
alla pratica agonistica della pallacanestro;
o allegando alla domanda di iscrizione l’attestazione del versamento sull’apposito c/c
postale n. 83605741 della quota di partecipazione, stabilita per ciascuna attività;
™ La quota di iscrizione al G.S. Dil. Esquilino è comprensiva di:
o copertura assicurativa per i rischi di infortunio durante lo svolgimento delle attività in
programma, secondo i massimali ed i rimborsi per tipologia di lesione esposti e consultabili
presso la sede dell’Associazione Genitori;
o divisa o tuta sociale, da ritirare secondo le indicazioni contenute nel buono allegato;
o partecipazione a qualsiasi altra attività organizzata dal G.S. Dil. Esquilino (previo
pagamento delle rispettive quote) ed a tutte le iniziative poste in essere dal Gruppo
Sportivo;
™ Per motivi di copertura assicurativa e di tutela sanitaria dei partecipanti, non sarà assolutamente
consentito svolgere alcuna attività senza la necessaria iscrizione al G.S. Dil. Esquilino e senza aver
preventivamente consegnato il certificato medico di “buona salute” oppure il certificato medico
di idoneità alla pratica agonistica della pallacanestro;
™ I PARTECIPANTI AI CORSI DI BASKET E MINIBASKET CHE AVRANNO COMPIUTO O COMPIRANNO L’
11° ANNO DI ETA’ NEL CORSO DELL’ANNO SCOLASTICO DOVRANNO TASSATIVAMENTE
PRESENTARE AL MOMENTO DELL’ISCRISIONE UN CERTIFICATO DI IDONEITA’ ALLA PRATICA
AGONISTICA DELLA PALLACANESTRO (VEDI MODULO i DI RICHIESTA ALLE ASL OD ALTRE
STRUTTURE SANITARIE AUTORIZZATE AL RILASCIO DI TALE CERTIFICAZIONE).
™ Il comportamento degli iscritti, siano essi alunni o genitori, dovrà essere improntato alla massima
educazione ed al più rigoroso rispetto delle persone e delle strutture presenti negli edifici
scolastici.
™ Tutti i partecipanti alle attività sportive organizzate dal G.S. Dil. Esquilino dovranno indossare
la divisa sociale.
™ I genitori avranno cura di accompagnare i propri figli nei locali dove si svolgono le rispettive
attività motorie e ludico-sportive e dovranno riprenderli in consegna al termine delle stesse
attività.
™ Il Gruppo Sportivo Dil. Esquilino declina ogni responsabilità per danni o infortuni che dovessero
occorrere ad iscritti, lasciati senza sorveglianza nei locali scolastici, al di fuori o in attesa del
normale svolgimento delle attività programmate ed organizzate dall’Associazione stessa.
™ Il Gruppo Sportivo Dil. Esquilino declina ogni responsabilità per eventuali furti di oggetti,
denaro o altri beni lasciati incustoditi nei locali scolastici.
AGEVOLAZIONI
Al fine di agevolare l’accesso alla pratica sportiva degli appartenenti a famiglie numerose (n. 2 o più
figli), il Gruppo Sportivo Dilettantistico Esquilino praticherà per l’anno scolastico 2010/2011 le
seguenti riduzioni, esclusivamente per le quote di partecipazione ai corsi:
™ 2° FIGLIO: 20% sulle rispettive quote di partecipazione ai corsi;
™ 3° FIGLIO: 100% sulle rispettive quote di partecipazione ai corsi ( in questo caso il 1° ed il 2°
figlio pagheranno le rispettive quote di partecipazione ai corsi per intero).
MODULO
b
ATTENZIONE, IMPORTANTE!!!
Anche per il corrente anno scolastico 2010/2011 il G.S. Dil. Esquilino ha perfezionato un accordo con
la ditta
LE NOSTRE SEDI - ROMA:
SEDE PRINCIPALE:
TuttoSport
Via G.B. Morgagni 8/10
Tel: 06.44230421
4b Street Store
Via G.B. Morgagni 4/b,
Tel: 06.44254617
TuttoSport montagna
Via G.B. Morgagni 24/28
Tel: 06.44230428
TuttoSport
Via P. Togliatti, 1503
Tel: 06.4071000
per la fornitura ai propri iscritti di articoli sportivi a prezzi convenzionati e particolarmente
vantaggiosi.
Presso la stessa ditta potranno essere ritirati gli omaggi di inizio anno (inclusi nella quota di
iscrizione), presentando un apposito buono, che verrà consegnato a ciascuno al momento
dell’iscrizione.
In particolare, per il corrente anno scolastico, verranno forniti i seguenti articoli:
™ AGLI ISCRITTI AI CORSI MINIBASKET/BASKET: n. 1 divisa double-face (pantaloncino + canottiera
entrambi reversibili) a titolo GRATUITO (obbligatoria per la prima iscrizione);
™ ALLE ISCRITTE AI CORSI DI DANZA CLASSICA: n. 1 felpa in cotone con cappuccio a titolo
GRATUITO;
™ AGLI ISCRITTI AI CORSI DI GINNASTICA: n. 1 materassino pieghevole a titolo GRATUITO.
Tutti gli iscritti ai corsi di MINIBASKET e BASKET avranno la possibilità di acquistare una tuta in
triacetato oppure una felpa con cappuccio oppure una borsa oppure una divisa double face al
prezzo agevolato di € 25,00 cadauna.
Tutti gli iscritti al G.S. Dil. Aquilone potranno usufruire di uno speciale sconto del 20% su tutta la
gamma di articoli sportivi in vendita presso i negozi della ditta TUTTOSPORT.
Ritira il tuo diario
Infine un utile regalo, con una grande quantità di notizie e curiosità sui tuoi beniamini del mondo del
basket: il diario/agenda scolastica BASKETTARI 2010/2011
MODULO
b
ESQUILINO
G.S.Dilettantistico
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M
Il/la sottoscritt_
(Cognome)
alunn__ della classe
sezione
(Nome)
F
(Sesso)
scuola
nat__ a
il
residente in
Via/Piazza
n°
c.a.p.
Tel.:
altro
E-mail:
(SCRIVERE IN CARATTERI STAMPATELLO)
chiede
di essere iscritto al G.S. Dil. Esquilino – Via Tasso 35 – 00185 ROMA per l’anno scolastico 2010/2011.
Il/la sottoscritt__ dichiara di conoscere ed accettare tutte le norme contenute nello Statuto del Gruppo Sportivo e si
impegna a versare la quota di iscrizione, fissata per l’anno scolastico 2010/2011 in € 50,00=.
INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART.13 DEL D. L.G.S. 196/2003
In relazione al trattamento dei dati personali conferiti per le finalità esposte nell’informativa stessa, riportata sul retro,
Do il consenso
Nego il consenso
Roma,
_________________________
(Firma)
Per i figli minori:
_________________________
(firma del genitore/tutore legale)
===========================================================================
Il/la Sig.
ha versato in data
pari ad € 50,00.
la quota di iscrizione per l’anno scolastico 2010/2011,
Per il G.S.Dil. Esquilino
(firma leggibile di chi riscuote la quota)
RICEVUTA DA CONSEGNARE AL NUOVO ISCRITTO
MODULO
c
Informativa al trattamento dei dati personali
Ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 196/2003 (di seguito T.U.), ed in relazione ai dati personali di cui questa
I dati personali possono venire a conoscenza degli incaricati del trattamento e – disposizione eventuale
Associazione G.S. Dilettantistico Esquilino entrerà in possesso, La informiamo di quanto segue:
– possono essere comunicati per le finalità di cui al punto 1a a collaboratori esterni e, in genere, a tutti
quei soggetti cui la comunicazione sia necessaria per il corretto adempimento delle finalità indicate nel
Finalità del trattamento dei dati
punto 1a. Le Società alle quali possono altresì essere comunicati i dati per le finalità di cui al punto 1b
Il trattamento è finalizzato unicamente per la realizzazione delle finalità istituzionali promosse dall’Ente
opereranno in qualità di Titolari autonomi del trattamento.
medesimo nei limiti delle disposizioni statutarie previste (1a) e, previo consenso dell’interessato, all’invio
di informazioni di natura commerciale e promozionale da parte di aziende e Società terze con le quali l’
Diffusione dei dati
Associazione ha rapporti di natura contrattuale (1b), in conformità a quanto stabilito dal D.Lgs. n.
I dati personali non sono soggetti a diffusione, se non previo esplicito consenso dell’interessato.
196/2003.
Modalità del trattamento dei dati
Trasferimento dei dati all’estero
Il trattamento è realizzato per mezzo delle operazioni o complesso di operazioni indicate all’art. 4 comma
I dati personali possono essere trasferiti verso Paesi dell’Unione Europea e verso Paesi terzi rispetto
1 lett. a) T.U.: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione,
all’Unione Europea nell’ambito delle finalità di cui al punto 1a.
modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione,
Diritti dell’interessato
cancellazione e distribuzione dei dati.
L’art. 7 T.U. conferisce all’interessato l’esercizio di specifici diritti, tra cui quello di ottenere dal titolare la
Le operazioni possono essere svolte con o senza l’ausilio di strumenti elettronici o comunque
conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma
automatizzati.
intelligibile:
Il trattamento è svolto dal titolare e/o dagli incaricati del trattamento.
–
l’interessato ha diritto di avere conoscenza dell’origine dei dati, delle finalità e delle modalità del
trattamento, della logica applicata al trattamento, degli estremi identificativi del titolare e dei soggetti cui i
Conferimento dei dati
dati possono essere comunicati;
Il conferimento di dati personali comuni e/o sensibili è strettamente necessario ai fini dello svolgimento
–
l’interessato ha inoltre diritto di ottenere l’aggiornamento, la rettificazione e l’integrazione dei dati, la
–
il titolare ha il diritto di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati.
delle attività di cui al punto 1a. Il consenso per l’utilizzo dei dati per le finalità di cui al punto 1b è, invece,
facoltativo.
cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge;
Rifiuto del conferimento dei dati
Titolare del trattamento
L’eventuale rifiuto da parte dell’interessato di conferire dati personali nel caso di cui al punto 3 comporta
Titolare del trattamento è l’ Associazione ”Gruppo Sportivo Dilettantistico Esquilino” con sede in Roma –
l’impossibilità di adempiere alle attività di cui al punto 1a. Un eventuale rifiuto al trattamento dei dati per
Via Tasso 35 , e-mail: [email protected]
le finalità di cui al punto 1b, invece, non avrà conseguenza alcuna sulla richiesta di ammissione.
Responsabile del trattamento è il Sig. Claudio Silvestri, nella sua qualità di Presidente pro-tempore e
Comunicazione dei dati
legale rappresentante del G.S. Dilettantistico Esquilino.
Firma (per ricevuta comunicazione)
Firma (per ricevuta comunicazione)
(L’interessato )
(L’esercente la potestà parentale, in caso di minorenne )
LIBERATORIA UTILIZZO IMMAGINI (FOTO e VIDEO) PER MINORENNI
Il/la sottoscritto/a
nato/a a
il
in qualità di tutore/tutrice legale del/della minorenne
, i cui dati anagrafici sono riportati sul retro
del presente foglio, concedo al G.S. Dilettantistico Esquilino l’autorizzazione alla pubblicazione di materiale fotografico e video del/della suddetto/a minorenne
sul sito web www.gsesquilino.it e per la realizzazione di DVD promozionali, in conformità agli scopi sociali ed allo Statuto dell’ Associazione. Vieto l’uso delle
immagini in contesti che pregiudichino la dignità personale, il decoro e la sicurezza del/della tutelato/a. Prendo atto della registrazione nei motori di ricerca del
sito www.gsesquilino.it e della possibilità che tali immagini vengano pubblicate via web. Autorizzo, secondo le esigenze tecniche, eventuali modifiche delle
immagini realizzate, con il mio pieno consenso alla pubblicazione. Sollevo i responsabili del G.S. Dilettantistico Esquilino da ogni incombenza economica e da
ogni responsabilità inerente un uso scorretto delle immagini (foto o video) da parte degli utenti del sito o di terzi. Con questa liberatoria il G.S. Dilettantistico
Esquilino viene svincolato da ogni responsabilità diretta o indiretta inerente i danni al mio patrimonio od alla immagine del/della mio/a tutelato/a. Presa visione
delle pagine relative alla pubblicazione di materiale fotografico/video e delle altre pagine presenti sullo stesso dominio, le ritengo rispondenti alle mie esigenze
nella forma, nei contenuti, nella struttura tecnica, nel supporto e nel grado di sicurezza. Dichiaro conforme alla mia volontà ogni azione fin qui svolta dai
responsabili del sito www.gsesquilino.it .
Data
In fede.
(Firma del tutore legale)
MODULO
c BIS
ESQUILINO
G.S.Dilettantistico
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M
Il/la sottoscritt_
(Cognome)
(Nome)
nat__ a
F
(Sesso)
il
avendo già versato la quota di iscrizione al G.S. Dil. Esquilino per l'anno scolastico 2010/2011, chiede di essere
isritt__ ai seguenti corsi di:
MINIBASKET
SESS
O
ANNO NASCITA
ISTRUTTORE
GIORNI
ORARI
CAMPO
M
1999
Andrea CARELLI
Roberto RUSSO
Mar – Ven
Mer
19:00 – 20:00
18:30 – 19:30
DI DONATO
PELLICO
F
1999
Alice CARACCI
Mar – Ven
19:00 – 20:30
BONGHI
M
2001 – 2000
Andrea CARELLI
Lun – Gio
17:45 – 18:45
BONGHI
F
2001 – 2000
Alice CARACCI
Mar – Ven
17:45 – 18:45
BONGHI
M
2002 – 2001
Giulio DI MARTINO
Lun – Gio
18:00 – 19:00
PELLICO
M+F
2003-2002-2001
Nicola RAMPA
Lun – Gio
17:45 – 18:45
DI DONATO
M+F
2003 – 2002
Alice CARACCI
Mar – Ven
16:45 – 17:45
BONGHI
M+F
2005 – 2004
Nicola RAMPA
Lun – Gio
16:45 – 17:45
DI DONATO
M*F
2005 – 2004
Andrea CARELLI
Lun – Gio
16:45 – 17:45
BONGHI
e si impegna a versare la relativa quota annuale di partecipazione ai corsi a mezzo bollettino di conto corrente
postale n. 83605741 intestato al G.S. Dil. Esquilino - Via Tasso 35 – 00185 ROMA, alle seguenti scadenze:
•
•
quanto a € 100,00= all'atto dell'iscrizione;
quanto a € 100,00= entro il 31 gennaio 2011
AVVISO IMPORTANTE:
SI PREGA DI EFFETTUARE I VERSAMENTI A MEZZO
BOLLETTINI DI C/C POSTALE PRECOMPILATI, INDICANDO NOME E COGNOME
DEL/DELLA MINIATLETA A CUI SI RIFERISCE.
Il/la sottoscritt__, ai sensi della Legge 31.12.1996 n. 675 relativa alla tutela delle persone ed altri soggetti rispetto
al trattamento dei dati personali, da il consenso affinché i dati personali vengano trattati per esclusive finalità
associative, gestionali, statistiche e promozionali.
Il/la sottoscritt__ dichiara di aver preso visione delle Disposizioni Organizzative emanate dal G.S. Dil. Esquilino per
l’anno scolastico 2010/2011 e di approvare quanto in esse contenuto.
Roma, _________________________
_______________________________
(Firma del giocatore)
_______________________________
(Firma del tutore legale)
MODULO
f
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ESQUILINO
Via Tasso 35 – 00185 ROMA
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Codice FIP: 040057 – C.F.: 97471290581 – cc/postale: 83605741
Spett.le
STUDIO PRIVATO
DI MEDICINA DELLO SPORT
VIALE MANZONI 5
00185 ROMA
Tel.: 347.9125516
Gentili Signori,
con la presente lo scrivente Gruppo Sportivo chiede di sottoporre a visita medico-sportiva, al
fine del rilascio del CERTIFICATO DI IDONEITA’ ALLA PRATICA AGONISTICA DELLA
PALLACANESTRO, il sotto indicato atleta, tesserato presso la Federazione Italiana
Pallacanestro per il corrente anno sportivo 2010/2011:
(Cognome)
(Nome)
nato a
il
residente in
(Città, Via/Piazza – numero civico)
(CAP)
Recapiti telefonici
A.S.L. di appartenenza
Codice Fiscale
Roma,
N.B.:
IL PRESIDENTE
Compilare il modulo in ogni sua parte in caratteri stampatello.
Per la visita di atleti minorenni è necessaria la presenza di un genitore.
Il giorno della visita portare con sé:
1. referto analisi urine
2. tesserino codice fiscale
3. libretto o tesserina sanitaria
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E-Mail: [email protected]
Codice FIP: 040057 – C.F.: 97471290581 – cc/p: 83605741
(Cognome e Nome del beneficiario)
BUONO OMAGGIO
per il ritiro a titolo gratuito di UNO dei seguenti articoli sportivi,
presso la Ditta TUTTOSPORT – Via G.B. Morgagni 8/10 – ROMA (si
prega di verificare preventivamente la disponibilità degli articoli
telefonando al n. 06 44230421):
… DIVISA DOUBLE-FACE G.S. DIL. ESQUILINO –
TAGLIA
… TUTA IN TRIACETATO G.S. DIL. ESQUILINO –
TAGLIA
… FELPA GRUPPO DANZA CLASSICA
TAGLIA
–
… FELPA ESQUILINO BASKETBALL –
TAGLIA
… BORSA ESQUILINO BASKETBALL
Roma,
(Il Presidente)
N.B.: Riferimento Fattura n.___________ del _____________________
MODULO
j
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Codice FIP: 040057 – C.F.: 97471290581 – cc/p: 83605741
(Cognome e Nome del beneficiario)
BUONO SCONTO
per il ritiro a prezzo scontato dei seguenti articoli sportivi, presso la
Ditta TUTTOSPORT – Via G.B. Morgagni 8/10 – ROMA:
… DIVISA DOUBLE-FACE G.S. DIL. ESQUILINO al prezzo di € 25,00= taglia
… TUTA IN TRIACETATO G.S. DIL. ESQUILINO al prezzo di € 25,00= taglia
… FELPA CON CAPPUCCIO G.S. DIL. ESQUILINO al prezzo di € 25,00= taglia
… BORSA G.S. DIL. ESQUILINO al prezzo di € 25,00=
Roma,
(Il Presidente)
MODULO
k