“MDC RADIOLOGICI E REAZIONI AVVERSE”
Problematiche cliniche nella prevenzione e terapia
“Le reazioni anafilattiche da Mdc: dubbi ed evidenze
su premedicazione, diagnosi e trattamento”
Relatore: Dott. Elio CARCHIETTI
1
“Le reazioni anafilattiche da Mdc: dubbi ed evidenze su premedicazione, diagnosi e trattamento”
dott. Elio Carchietti
PubMed
Neuroradiology. 1988;30(3):256-7
Iopamidol 300-induced epilepsy: intensive
treatment and pathogenic hypothesis.
Carchietti E, Baldassarre M, Penco T, Leonardi M.
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“Le reazioni anafilattiche da Mdc: dubbi ed evidenze su premedicazione, diagnosi e trattamento”
dott. Elio Carchietti
LA REAZIONE AVVERSA
La reazione avversa da Mdc può essere sostenuta da
tre diversi meccanismi:
•
•
•
Farmacologico
Immunologico
Metabolico.
•
C’è una relazione dose/risposta nelle manifestazioni
cliniche di gravità.
•
La risomministrazione (re-challenge) è un’indagine
da evitare in caso di shock anafilattico.
3
“Le reazioni anafilattiche da Mdc: dubbi ed evidenze su premedicazione, diagnosi e trattamento”
dott. Elio Carchietti
Internal Medicine Journal 2005; 35: 58–60
BRIEF COMMUNICATION
Radiocontrast anaphylaxis
with failure of premedication
(Greenberger 1991 - protocol)
D. L. WORTHLEY, D. GILLIS, F. KETTE and W. SMITH
Clinical Immunology and Allergy Unit, Royal Adelaide Hospital, Adelaide, South Australia,
Australia
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“Le reazioni anafilattiche da Mdc: dubbi ed evidenze su premedicazione, diagnosi e trattamento”
dott. Elio Carchietti
A 56-year-old man presented with symptoms suggestive
of pulmonary embolism (PE).
In the emergency department he was given:
•
•
•
•
aspirin (21.05 hours),
morphine (21.10 hours)
metoclopramide (21.10 hours)
ceftriaxone (21.50 hours)
His ceftriaxone infusion was stopped because it caused
severe nausea.
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“Le reazioni anafilattiche da M d c: dubbi ed evidenze su premedicazione, diagnosi e trattamento”
dott. Elio Carchietti
Computed tomography pulmonary angiogram was performed at 22.50
hours, confirming PE.
During the procedure he was given
iopamidol 300.
120 mL of i.v.
At 23.03 hours he became dyspnoic with rapidly ensuing
cardio-respiratory arrest.
Laryngeal edema was seen at tracheal intubation, but he
was successfully resuscitated.
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“Le reazioni anafilattiche da Mdc: dubbi ed evidenze su premedicazione, diagnosi e trattamento”
dott. Elio Carchietti
During the admission he developed further chest pain.
Cardiac scintigraphy was positive for ischaemia and
coronary angiography was planned.
This necessitated clarification of the role of RCM and
other drugs in his anaphylactic event.
He was confirmed to be allergic to both RCM and
ceftriaxone
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Le reazioni anafilattiche da M d c: dubbi ed evidenze su premedicazione, diagnosi e trattamento”
dott. Elio Carchietti
He was challenged with increasing volumes of Ioversal (Optiray 320).
Following the 10 ml dose he developed urticaria, a fall in mean arterial
pressure.
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“Le reazioni anafilattiche da Mdc: dubbi ed evidenze su premedicazione, diagnosi e trattamento”
dott. Elio Carchietti
A second RCM challenge was performed with
• prednisolone 25 mg
• cetirizine 10 mg
• ranitidine 150 mg
given at 24, 12, and 1 h before
This regimen is adapted from a validated Protocol:
Greenberger PA, Patterson R. The prevention of immediate generalized
reactions to radiocontrast media in high-risk patients. J Allergy Clin
Immunol 1991; 87: 867–72.
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“Le reazioni anafilattiche da Mdc: dubbi ed evidenze su premedicazione, diagnosi e trattamento”
dott. Elio Carchietti
Qualche considerazione
Premedicazione praticata 24, 12, 1 h prima del Mdc
Cetirizina 10 mg, l’azione si manifesta entro 20 minuti nel
50% dei soggetti ed entro un’ora nel 95%. L’attività
perdura
per
almeno
24
ore
dopo
singola
somministrazione.
Ranitidina l’azione è dose-dipendente e dura 12 ore. La
migliore risposta alla dose di 300mg per via orale o di 150
mg per via venosa.
Prednisolone 25 mg
10
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trattamento”
dott.
dott. Elio
ElioCarchietti
Carchietti
Azioni dei Glucocorticoidi
1.
Genomica
2.
Non - genomica specifica
3.
Non - genomica non specifica
11
“Le reazioni anafilattiche da Mdc: dubbi ed evidenze su premedicazione, diagnosi e trattamento”
dott. Elio Carchietti
L’azione genomica
L’azione di inibizione genomica si realizza per mezzo
della deacetilazione dell’istone (proteina componente
della cromatina) dei geni pro-infiammatori.
Inizia a manifestarsi dopo circa 3 ore e solamente alla
72a ora (3 giorni) realizza la massima risposta anche a
carico di nuovi geni.
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“Le reazioni anafilattiche da M d c: dubbi ed evidenze su premedicazione, diagnosi e trattamento”
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L’azione non-genomica non-specifica
Agisce rapidamente sui meccanismi di trasporto
cellulare di Na+ e Ca++
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“Le reazioni anafilattiche da M d c: dubbi ed evidenze su premedicazione, diagnosi e trattamento”
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L’azione non - genomica specifica
1. Inibisce il rilascio di citochine riducendo la
permeabilità vascolare;
2. è mediata dai recettori citosolici specifici;
3. gli effetti si manifestano entro pochi minuti;
4. richiede elevati dosaggi.
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“Le reazioni anafilattiche da M d c: dubbi ed evidenze su premedicazione, diagnosi e trattamento”.
Dott.. Elio Carchietti
GLUCOCORTICOID DOSES
• Low dose - <7.5 mg prednisone equivalent a day : Occupies less than
50% of the cytosolic receptors.
• Medium dose - >7.5 mg, but <30 mg prednisone equivalent a day :
Occupies above 50% but below 100% of the cytosolic receptors.
• High dose - >30 mg, but <100 mg prednisone equivalent a day: almost
complete cytosolic receptor saturation.
• Very high dose - >100 mg prednisone equivalent a day: there is
virtually a 100% receptor saturation.
• Pulse therapy : >250 mg prednisone equivalent
F Buttgereit et Al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid
treatment regimen . Ann Rheum Dis. 2002 August; 61(8): 718–722
MDC RADIOLOGICI E REAZIONI AVVERSE
Problematiche cliniche nella prevenzione e terapia
A.C.O. San Filippo Neri, Roma
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12 Gennaio 2012
1
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Potenze relative e dosi equivalenti di alcuni corticosteroidi. (da Goodman & Gilmann)[27]
“Le reazioni anafilattiche da M dc: dubbi ed evidenze su premedicazione, diagnosi e trattamento”
dott. Elio Carchietti
Potenze relative dei cortisonici
composto
Cortisolo/idrocort.
Azioneantinfiamma ritenzione Na
toria/genomica
1
1
+
Emivita biologica
Dose equival
8-12 h
20
Prednisone
4
0.8
12-35 h
5
Prednisolone
4
0.8
12-35 h
5
Metilprednisolone
5
0.5
12-35 h
4
Betametasone
25
0
36-72 h
0.75
Desametasone
25
0
36-72 h
0.75
16
Schimmer, BP, Parker, KL. Pharmacological basis of therapeutics; cap.59 -11th ed Brunton, LL et al eds. 2006 McGraw Hill, NY.
Le potenze relative per effetti genomici dei differenti cortisonici vengono indicate in “dosi-equivalenti” riferite al Cortisolo.
“Le reazioni anafilattiche da M d c: dubbi ed evidenze su premedicazione, diagnosi e trattamento”
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Le potenze relative per effetti genomici in “dosi-equivalenti” riferite al
cortisolo.
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“Le reazioni anafilattiche da M d c: dubbi ed evidenze su premedicazione, diagnosi e trattamento”
dott. Elio Carchietti
Potenza relativa per effetti non-genomici
18 and
Buttgereit F, Brand ND, Muller M. Effects of Methylprednisolone on the energy metabolism of quiescent
concanavalin-A stimulated thymocytes of the rat. Biosci Rep 1993; 13:41-52
“Le reazioni anafilattiche da M dc: dubbi ed evidenze su premedicazione, diagnosi e trattamento”
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Prednisone 25mg
24, 12, 1, ora prima del M.d.c.
Prime 12 ore (dalla 24a alla 12a ora)
• 25 mg (dose media = 50% recettori)
Seconde 12 ore
• 50 mg (dose piena: 100% recettori)
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Le reazioni anafilattiche da M d c: dubbi ed evidenze su premedicazione, diagnosi e trattamento”
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A second RCM challenge was performed with increasing volumes 0.1, 1,
10 and 100 mL of ioversal (Optiray 320) at 1 hourly intervals.
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“Le reazioni anafilattiche da M d c: dubbi ed evidenze su premedicazione, diagnosi e trattamento”
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LA REAZIONE ANAFILATTICA
Reazioni
Fisiologiche
Reazioni Lievi
Reazioni
Moderate
Reazioni Gravi
Nausea
Prurito
Dispnea
Insuff. Resp.
Vomito
Rush cutaneo
Broncospasmo
Alter.Coscienza
Alteraz. gusto
Orticaria
Stridore laringe Convulsioni
Ansia
Tosse
Tachicardia sint
Sudorazione
Starnuti
Bradicardia sint Angioedema
Calore/Rossore
Edema orbitario
Ipotensione
ipertensione
American College of Radiology - 2004
Aritmie
Edema laringeo
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Le reazioni anafilattiche da M d c: dubbi ed evidenze su premedicazione, diagnosi e trattamento”
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Edema della laringe
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“Le reazioni anafilattiche da M d c: dubbi ed evidenze su premedicazione, diagnosi e trattamento”
dott. Elio Carchietti
Edema laringeo: sintomi di allarme
1.
2.
3.
4.
5.
stridore laringeo
utilizzo dei muscoli accessori respiratori
abbondante salivazione
edema della lingua
edema del pavimento della bocca
23
“Le reazioni anafilattiche da M d c: dubbi ed evidenze su premedicazione, diagnosi e trattamento”
dott. Elio Carchietti
ADRENALINA
E’ il farmaco di prima linea.
La somministrazione per via intramuscolare, in particolare nel muscolo
della coscia (vasto laterale) permette di ottenere il picco di
concentrazione plasmatica più rapidamente della somministrazione
per via sottocutanea e una maggiore emivita plasmatica.
Le dosi raccomandate per via intramuscolo sono 300-500 mcg (0,3-0,5
ml di una soluzione acquosa di adrenalina cloridrato 1:1000 ossia
1mg/ml) da ripetersi ad intervalli di 10-15 minuti. Nel bambino la dose
i.m è di 0,01 ml/Kg della soluzione 1:1000 (in pratica 0,1 ml ogni 10 Kg)
L’azione dell’adrenalina inizia in modo rapido. Presenta una emivita
breve di 1-2 minuti, una durata d’azione di 5-6 minuti
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“Le reazioni anafilattiche da M d c: dubbi ed evidenze su premedicazione, diagnosi e trattamento”
dott. Elio Carchietti
TERAPIA INFUSIONALE
L’incremento della permeabilità vascolare può comportare
una riduzione di circa il 35% del volume circolante (circa 2
litri) entro i primi 10 minuti con grave riduzione della
pressione arteriosa.
E’ necessario reintegrare la perdita di volume vascolare
con una prima infusione rapida di ml 1000 di soluzione
salina normale, seguita da altra quantità equivalente se
non si registra un miglioramento dei valori pressori.
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“Le reazioni anafilattiche da M d c: dubbi ed evidenze su premedicazione, diagnosi e trattamento”
dott. Elio Carchietti
Anafilassi bifasica o ricorrente
L’incidenza
dell’anafilassi
bifasica
o
ricorrente viene riportata con una frequenza
compresa fra l’1 e il 23%. Il tempo di
insorgenza della seconda fase si colloca fra
la 1a e la 72a ora con una maggiore
frequenza entro l’8a e la 10a ora. Le reazioni
più gravi sono potenzialmente più esposte al
rischio di ricorrenza.
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Le reazioni anafilattiche da M d c: dubbi ed evidenze su premedicazione, diagnosi e trattamento”
dott. Elio Carchietti
ASMA E NEO-ANGIOGENESI
L’incremento del flusso ematico nel circolo
tracheobronchiale nel paziente asmatico può
risultare superiore del 24–77% rispetto ai valori
normali,
per
vasodilatazione
da
flogosi
e
neoangiogenesi.
Nei tessuti subepiteliali bronchiali viene veicolata
una quantità di Mdc che può raggiungere valori
superiori al normale del 25% nei casi meno gravi e
del 77% nei casi più gravi.
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Le reazioni anafilattiche da M d c: dubbi ed evidenze su premedicazione, diagnosi e trattamento”
dott. Elio Carchietti
BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA
PAZIENTI GRANDI FUMATORI
(una sigaretta ogni 30’ circa – Più di 20 sigarette al giorno)
La deacetilazione indotta dai
corticosteroidi
(effetto antinfiammatorio) nei pazienti con BPCO
e nei grandi fumatori è marcatamente ridotta.
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Le reazioni anafilattiche da M d c: dubbi ed evidenze su premedicazione, diagnosi e trattamento”
dott. Elio Carchietti
Le alterazioni bioenergetiche renali da
ipossia relativa e la nefropatia da MDC
•La corticale renale ha una PO2 = 50mmHg
•La midollare renale ha una PO2 = 8 mmHg
•Nel sangue venoso la pO2 è circa 40 mmHg, e l’ossigeno
è circa 15 ml per 100 ml.
La deidratazione causa una maggiore ritenzione di sodio e
unn maggior consumo di ossigeno nella midollare renale.
29
““Le reazioni anafilattiche da M dc: dubbi ed evidenze su premedicazione, diagnosi e trattamento”.
Dott./Prof. Elio Carchietti
Grazie per l’invito e la
cortese attenzione.
Progetto grafico: [email protected]
MDC RADIOLOGICI E REAZIONI AVVERSE
Problematiche cliniche nella prevenzione e terapia
A.C.O. San Filippo Neri, Roma
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