PERSONALITA’
E DEPRESSIONE
Perché???
Identificazione di sottogruppi più omogenei
 Identificare individui a rischio
 Trattamento individualizzato e previsione di risposta
al trattamento

2
3
Modello dinamico
I modelli precedenti considerano i tratti di
personalità come stabili
 In realtà la personalità è dinamica (è plastica
nell’infanzia e si modifica per tutto il corso della vita)
 Es., modello della predisposizione dinamico:



Temperamento = livello di rischio di base
Successive esperienze modificano la predisposizione della
personalità alla depressione e ciò può portare a
confrontarsi con stress aggiuntivi; questo circolo vizioso si
perpetua ed un evento di vita stressante può portare alla
manifestazione depressiva
4
Modello dinamico
ESPERIENZE STRESSANTI
TEMPERAMENTO
PERSONALITA’
MODIFICATA
5
Questioni metodologiche


Disegno degli studi
Eterogeneità del Disturbo Depressivo (non indica
necessariamente eterogeneita’ di cause, può indicare
patoplasticità)





Specifica diagnosi (es., disturbo depressivo maggiore, distimia)
Tipo (es., psicotico, melanconico, atipico)
Caratteristiche cliniche (onset, ricorrenza, cronicità)
Comorbidità
Assessment della personalità



Questionari
Interviste
Osservazione
6
Temperamento affettivo



Molti pazienti affetti da disturbo dell’umore, e i loro familiari,
dimostravano specifici tratti premorbosi di personalità che
sembravano versioni attenuate del disturbo
Kraepelin, 1921
Schneider, 1958
Sulla base di queste descrizioni, Akiskal propose criteri formali
per le tipologie di temperamento affettivo
Akiskal (1989)
Il lavoro di Akiskal ha gettato le basi per l’inclusione del
temperamento depressivo come disturbo di personalità
nell’appendice del DSM-IV
7
Disturbo depressivo di personalità

O “temperamento depressivo” o “personalità depressiva”
Introversione, passività e non assertività
 Tristezza
 Autocritica
 Pessimismo, colpa e rimorso
 Critica e giudizi nei confronti degli altri
 Coscenziosità ed autodisciplina
 Propensione alla preoccupazione
 Senso di inadeguatezza e bassa autostima

8
Disturbo depressivo di personalità

Studi su gemelli e familiari


Modelli della causa comune e del continuum/spectrum
Studi prospettici longitudinali  tratti di disturbo
depressivo di personalità precedono l’onset del disturbo
depressivo maggiore/distimia


Modello del precursore
La personalità depressiva è associata alle forme croniche di
depressione
9
Disturbo depressivo di personalità

Adolescenti con elevati tratti di personalità depressiva
mostrano un aumento dei sintomi depressivi 12 mesi
dopo


La personalità depressiva predice peggiori outcome e
risposta al trattamento


Modello della predisposizione
Modello della patoplasticità
Adolescenti con elevati sintomi depressivi mostrano un
aumento di tratti di personalità depressiva 12 mesi dopo

Modello delle conseguenze
10
Disturbo depressivo di personalità
E’ poco probabile che questa tipologia di personalità
rifletta processi temperamentali di base presenti
nell’infanzia, dal momento che le sue caratteristiche
comprendono processi cognitivi e interpersonali
complessi
 E’ più probabile che questa tipologia di personalità sia il
risultato intermedio che riflette l’interazione tra tratti
temperamentali di base che vengono elaborati nel corso
dello sviluppo in congiunzione con la socializzazione ed
altre influenze ambientali

11
Modello dinamico
SOCIALIZZAZIONE E INFLUENZE AMBIENTALI
TEMPERAMENTO
DISTURBO
DEPRESSIVO DI
PERSONALITA’
12
I tratti di personalità

Non categorico ma dimensionale
13
Il modello dei 5 fattori (“big 5”)

Clark e Watson hanno teorizzato che i disturbi depressivi
sono caratterizzati da alti livelli di Nevroticismo (N) e
bassi livelli di Estroversione (E)
Clark et al. 1994, 1999
Estroversione
O Openness
Nevroticismo
all'ansia
CTendenza
Conscientiousness
Ostilità rabbiosa
alla dep.
ETendenza
Extraversion
Ansietà sociale
AImpulsività
Agreeableness
Vulnerabilità
N Neuroticism
Calore emotivo
Istinto gregario
Assertività
Attività
Ricerca di eccitazione
Emozionalità positiva
14
Coscenziosità
Nevroticismo
Tendenza all'ansia
Ostilità rabbiosa
Tendenza alla dep.
Ansietà sociale
Impulsività
Vulnerabilità
Competenza
Ordine
Senso del dovere
Impegno per il risultato
Autodisciplina
Riflessività
15
Personalità durante e dopo un
episodio depressivo

Molti studi hanno riportato che pazienti depressi
riportano più alti livelli di N quando sono depressi
rispetto a quando non lo sono

Modello dei concomitanti
16
Confronto cross-sectional tra
pazienti “remitted” e controlli

Alcuni studi hanno riportato che pazienti
precedentemente depressi riportano più bassi livelli
di E rispetto a controlli sani

Modelli del precursore, della predisposizione e delle
conseguenze
17
Personalità prima e dopo un
episodio depressivo

Risultati inconsistenti

Modelli delle conseguenze
18
Personalità nei parenti di pazienti
depressi

Risultati inconsistenti (alto N, bassa E, nessuna
differenza)

Modelli della causa comune, del continuum/spectrum, del
precursore e della predisposizione
19
Personalità di gemelli

Risultati positivi circa alti livelli di N e disturbo
depressivo ma non circa E

Modelli della causa comune, del continuum/spectrum, del
precursore
20
Personalità di individui mai stati
depressi

Risultati positivi circa alti livelli di N che
predirrebbero l’onset di un disturbo depressivo

Modelli del precursore e della predisposizione
21
Personalità e successivo corso
della depressione

Sia alto N che bassa E hanno effetti patoplastici sul
corso della depressione  peggior decorso e
risposta al trattamento




Modello della patoplasticità
Eterogeneità diagnostica (profilo di personalità come
marker di maggior severità o di un gruppo eziologicamante
distinto)
Tipo non melanconico è caratterizzato da una maggiore
vulnerabilità negli stili di personalità rispetto al tipo
melanconico
La depressione cronica è associata ad alto N e bassa E
22
rispetto a quella non cronica
Modello dinamico
N interagisce con eventi di vita stressanti nel predire
l’onset depressivo
 Alti livelli di E sono un fattore protettivo che modera
gli effetti degli eventi di vita stressanti sui sintomi
depressivi

23
Modello dinamico
EVENTI STRESSANTI
ALTO N E BASSA E
PERSONALITA’
MODIFICATA
24
Riassumendo

Alto N:






Condivide influenze eziologiche comuni con la depressione
(modelli della causa comune, continuum/spectrum e del
precursore)
Predice il successivo onset depressivo (modello del precursore e
della predisposizione),
Accresce il rischio di depressione di fronte a eventi negativi
(modello della predisposizione)
Influenza il corso della depressione (modello della patoplasticità)
È moderatamente influenzato dalla condizione clinca (modello
dei concomitanti)
Può essere modificato dall’esperienza di un episodio depressivo
25
(modello della conseguenza)
Riassumendo

Il ruolo di E è meno consistente:




E’ basso anche durante la remissione (modello del precursore o
della predisposizione)
Influenza il corso della depressione (modello della
patoplasticità)
Non è influenzato dalla condizione clinca (modello dei
concomitanti)
Il ruolo di C è stato meno studiato
26
Modello psicobiologico di Cloninger
Tiene conto sia degli aspetti
biologici-costituzionali, che di
quelli socio-culturali
TEMPERAMENTO
PERSONALITA’
CARATTERE
27
Temperamento e Carattere
PERSONALITA’
TEMPERAMENTO
Disposizioni innate:
emotività spontanea
livelli di energia
umore di base
CARATTERE
Aspetti individuali
legati a:
valori individuali
condotta sociale
scopi e aspirazioni
28
Temperament and
Character Inventory
(TCI)
Novelty Seeking (NS)
 Harm Avoidance
(HA)
 Reward Dependence (RD)
 Persistence
(P)
 Self Directedness
(SD)
 Cooperativeness
(C)
 Self Trascendence
(ST)

29
Harm Avoidance/Neuroticism
TCI
Anticipatory Worry and
Pessimism
 Fear of Uncertainty
 Shyness with Strangers
 Fatigability

NEO-PI-R
Anxiety
 Angry Hostility
 Depression
 Self-Consciousness
 Impulsiveness
 Vulnerability

30
Novelty Seeking/Extraversion
TCI
Exploratory Excitability
 Impulsiveness
 Extravagance
 Disorderliness

NEO-PI-R
Warmth
 Gregariousness
 Assertiveness
 Activity
 Excitement-Seeking
 Positive Emotions

31
TCI e depressione
Harm Avoidance è positivamente correlata con N e
negativamente correlata con E
 Self-Directedness è negativamente correlata con N
 Novelty Seeking e Persistence sono positivamente
correlate con E
de Fruyt et al. 2000
 Nei depressi alta Harm Avoidance e bassa SelfDirectedness

32
Implicazioni cliniche

Prevenzione  fattore di rischio su cui è possibile un
intervento, specialmente precocemente

Risposta al trattamento (migliore se bassa N e alta C)
 Depressione più severa? Interferenza con la
compliance e con la relazione terapeutica?
33
34
Samples
• Three German samples:
1.
2.
3.
•
1148 healthy individuals
144 suicide attempters
76 non-suicide Mood
Disorder patients
Two Italian samples:
4.
5.
46 suicide attempters
147 non-suicide Mood
Disorder patients
35
Sample Diagnoses
• In the German suicide attempter sample patients
were affected by:
MD
SC
BPD
• Mood Disorders (N=101; 70.1%)
• Schizophrenia (N=20; 13.9%)
• Borderline Personality Disorder (N=23; 16.0%)
• In the Italian sample patients presented:
• Bipolar Disorder (N=31; 67.4%)
• Recurrent Major Depression (N=15; 32.6%)
UP
BP
36
TCI traits in the German sample
37
Asse II

Cluster A — i pazienti spesso sembrano bizzarri o eccentrici




Cluster B — i pazienti possono sembrare drammatici, emotivi, o erratici





paranoide
schizoide
schizotipico
istrionico
narcisistico
borderline
antisociae
Cluster C — i pazienti si presentano come ansiosi o impauriti



evitante
dipendente
ossessivo compulsivo
38
Cluster A - PARANOIDE

Sospetto, sfiducia, diffidenza

Rancore

Azioni e gesti altrui interpretati come malevoli

La realtà non è distorta ma lo è invece il significato della realtà come essa
appare
39
Cluster A - SCHIZOIDE

Emozionalità limitata e un marcato distacco nelle relazioni sociali

Alcun interesse per le relazioni affettive o sociali

Distaccato, autosufficiente, distratto, disinteressato, asessuato

Spesso è condotto in terapia dai familiari

Sentimenti e passioni verso gli altri congelati sul piano evolutivo
40
Cluster B - BORDERLINE

Tentativo di stabilire relazioni diadiche esclusive in cui non vi sia alcun rischio di
abbandono

Divisione in compartimenti delle persone in un gruppo di tutti buoni e in un
gruppo di tutti cattivi

Diffusione d’identità

Impulsività: abuso di sostanze, tendenza ad abbuffarsi, guida spericolata,
sessualità, aggressività e prodigalità che sfocia nello sperpero. Incapacità di
posticipare il soddisfacimento degli impulsi

Gesti autolesivi
41
Cluster B - NARCISISTICO

Sfruttamento interpersonale

Assenza di empatia, preoccupazione per i sentimenti dell’altro, genuino
interesse per le idee altrui

Narcisista inconsapevole: non ha alcun tipo di consapevolezza dell’impatto che
ha sugli altri, parla come se si rivolgesse a un vasto pubblico, non si rende conto
del fatto che suscita noia, ha evidente bisogno di essere al centro
dell’attenzione e si riferisce sempre ai suoi successi

Narcisista ipervigile: sensibile al modo in cui gli altri reagiscono nei suoi
confronti, attenzione costantemente diretta verso gli altri; ascolta gli altri
attentamente alla ricerca della pur minima reazione critica e tende a sentirsi
offeso di continuo. Profondo senso di vergogna connesso al loro segreto
desiderio di esibirsi
42
Cluster C - EVITANTE

Ipersensibilità nei confronti delle critiche altrui e atteggiamenti inibitori che
esprimono inadeguatezza

Terrorizzato dall’idea di poter essere criticato o addirittura rifiutato

E’ inibito nelle relazioni intime perché ha il timore di essere umiliato o
ridicolizzato

Talvolta è presente la paura di non corrispondere alle elevate aspettative verso
se stessi

La vergogna è correlata a una valutazione del Sé come inadeguato, non
corrispondente ad uno standard interno
43
Cluster C - DIPENDENTE

Eccessivo bisogno di essere accudito, che si esprime con un comportamento
sottomesso e adesivo

Difficoltà nel prendere decisioni nella vita quotidiana e bisogno di consigli e
rassicurazioni

Il suo bisogno di supporto e accadimento lo può spingere a compiere anche
azioni sgradevoli pur di raggiungere questo scopo

Quando termina una relazione stretta, ne ricerca subito un’altra come fonte di
accadimento e di supporto

Può mettere in atto anche comportamenti adattivi
44
Cluster C - OSSESSIVO

Spesso vissuto come adattivo  successo professionale

Le relazioni intime sono spesso vissute come minacciose perché fanno perdere il
controllo

Ricerca della perfezione per ricevere l’approvazione

Controllo, precisione e ordine. Perfezionismo che interferisce con il
completamento dei compiti

Inflessibile in tema di moralità, avaro, rigido e testardo

Contrasto con lo stile cognitivo del paziente isterico: attenzione al dettaglio ma
45
mancanza di flessibilità e spontaneità
Implicazioni cliniche

Prevenzione nei pazienti con diagnosi di Asse II

Strategie terapeutiche individualizzate in pz con
comorbidità
46
Riassumendo…

Stili di personalità che rendono più vulnerabili a
stress e aumentano il rischio di sviluppare una
depressione







Ansioso/preoccupato
Autocritico
Sensibile al rifiuto
Focalizzato su se stesso
Perfezionista
Evitante
Ritirato
47
E il disturbo bipolare???





BP I in remissione = alte N e Openness to experience, bassa
Agreableness
Lozano, 2001
Alta NS (impulsiveness e disorderliness) in pazienti con sintomi dopo
ospedalizzazione in confronto a pazienti senza sintomi
Strakowski, 1993
Alta NS e HA
Young, 1995
Associazione tra alto N e scarsa risposta al litio
Abou-Saleh, 1983; Maj, 1984
Decorso peggiore in cluster B
48
Garno, 2005; Leverich, 2003; Gaviria, 1982
LE PSICOTERAPIE
Cos’è la psicoterapia?

Un genere di INTERVENTO TERAPEUTICO su base
PSICOLOGICA e RELAZIONALE il cui obiettivo consiste nell’
attenuare o eliminare:






una SINDROME CLINICA di tipo PSICOPATOLOGICO
un DISTURBO di PERSONALITA’
un DISTURBO dello SVILUPPO
un momento di “CRISI”
Che sono causa di DISAGIO e SOFFERENZA e che difficilmente
possono MODIFICARSI AUTONOMAMENTE
Il fine ultimo è MIGLIORARE le CONDIZIONI di VITA del
PAZIENTE in modo che possa condurre un’ESISTENZA
SODDISFACENTE nel contesto ambientale in cui vive
50
4 caratteristiche:
1)
2)
3)
4)
Relazione interpersonale che comporta
un’ALLEANZA ad esclusivo beneficio del paziente
Luogo specifico, il setting
L’offerta di nuove prospettive, nuovi modi di vedere
o fare le cose diversi da quelli abituali e in grado di
dare un senso a sensazioni confuse e indefinite
Un insieme di procedure e tecniche acquisite dal
terapeuta attraverso specifici training
51
Assunti di base:
Qualcosa nel pz o nei suoi comportamenti limita la
sua libertà di essere se stesso e vivere la propria vita
in maniera positiva
 Almeno per alcuni aspetti il pz è potenzialmente in
grado di fare qualcosa per alcuni aspetti del
problema che porta in terapia, anche se per qualche
ragione non lo sta facendo
 Ogni persona ha, entro certi limiti, risorse personali,
capacità di sviluppo, di conoscenza di sé e abilità di
effettuare le proprie scelte, maggiori di quelle che
ritiene di avere

52
PSICOTERAPIE
Psicoanalisi – psicoterapie psicoanalitiche
 Psicoterapie brevi (es., Intervento sulla crisi, IPT)
 Terapia di gruppo
 Terapia familiare e di coppia

53
PSICOTERAPIE
Psicoanalisi – psicoterapie psicoanalitiche
 Psicoterapie brevi (es., Intervento sulla crisi, IPT)
 Terapia di gruppo
 Terapia familiare e di coppia

54
PSICOANALISI
E PSICOTERAPIE
PSICOANALITICHE
Sommario
Definizione
 Setting
 Concetti chiave
 Evoluzione di alcuni concetti nel tempo
 Indicazioni terapeutiche
 Diagnosi psicodinamica

56
Sommario
Definizione
 Setting
 Concetti chiave
 Evoluzione di alcuni concetti nel tempo
 Indicazioni terapeutiche
 Diagnosi psicodinamica

57
PSICOANALISI
Sigmund Freud (1856-1939)
Le prime formulazioni sistematiche di tale
forma di terapia risalgono alla fine del 1900
58
Che cosa definisce una terapia
psicoanalitica?

<<…quanto più onesti siamo con noi stessi, maggiori
saranno le probabilità di vivere una vita proficua e
soddisfacente>>
Nancy McWilliams

Promuovere sempre più la capacità di riconoscere
ciò che non è conscio, ossia difficile e doloroso
59
Che cosa definisce una terapia
psicoanalitica?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Focus sugli affetti e sull’espressione delle emozioni
Esplorazione della tendenza dei pazienti a evitare certi
argomenti o a ostacolare il progresso terapeutico
(elaborazione delle resistenze)
Identificazione di schemi ripetitivi in azioni, pensieri,
sentimenti, esperienze e relazioni (relazioni oggettuali)
Enfasi sulle esperienze del passato
Focus sulle esperienze interpersonali
Attenzione alla relazione terapeutica (transfert e alleanza di
lavoro)
Esplorazione di desideri, sogni e fantasie (dinamiche
intrapsichiche)
Blagys e Hilsenroth (2000)
60
Sommario
Definizione
 Setting
 Concetti chiave
 Evoluzione di alcuni concetti nel tempo
 Indicazioni terapeutiche
 Diagnosi psicodinamica

61
SETTING
Il pz è sdraiato su un lettino o
divano, l’analista siede dietro di lui
fuori dal suo campo visivo.
Al pz viene chiesto di dire tutto ciò che gli viene in mente
senza alcun tipo di censura.
L’analista interpreta le associazioni del pz
62
SETTING
 Le
sedute durano tipicamente 45-50 minuti,
con una frequenza di 3-5 sedute alla
settimana
 Il
trattamento è lungo, varia dai 3-6 anni ma
può durare anche oltre (anche 10 anni)
63
Setting



Elemento tecnico e strategico che consente lo svolgimento
del processo psicoanalitico → consente lo sviluppo del
transfert e la sua interpretazione
Elemento che influenza il processo e importante fattore
terapeutico → può indurre la regressione o mobilitare
angosce di separazione
Effetto benefico su pazienti che non sono capaci di stabilità
nelle relazioni, che soffrono di carenze affettive, che sono
insicuri rispetto alla propria identità e che tendono alla
dispersione dei contenuti mentali
64
Sommario
Definizione
 Setting
 Concetti chiave
 Evoluzione di alcuni concetti nel tempo
 Indicazioni terapeutiche
 Diagnosi psicodinamica

65
Concetti chiave









Inconscio
Determinismo causale
Conflitto
Ruolo rilevante alle prime esperienze
Sviluppo psico-sessuale
Complesso di Edipo
Transfert/controtransfert
Libere associazioni
Interpretazione
66
Sommario
Definizione
 Setting
 Concetti chiave
 Evoluzione di alcuni concetti nel tempo
 Indicazioni terapeutiche
 Diagnosi psicodinamica

67
Tre miti
La psicoanalisi è in larga misura l’opera di un solo
uomo
 La psicoanalisi contemporanea, sia nella teoria che
nella pratica clinica, è praticamente identica a
com’era all’epoca di Freud
 La psicoanalisi è passata di moda

68
Inconscio


Prospettiva realista → insieme di contenuti e meccanismi che
stanno lì in attesa di venire portati alla luce con
l’interpretazione
Processualità inconoscibile → luogo metaforico di inferenze e
costruzioni che danno vita al dialogo analitico e non hanno la
qualità di VERITA’ svelata
69
Conflitto
Conflitto → tra scarica pulsionale e difese, tra
istanze, tra mondo interno e realtà
 Dal conflitto al deficit → le funzioni mentali non
consentono
un’elaborazione
adeguata
delle
emozioni né sul piano cognitivo né sul piano
simbolico (carente strutturazione del sé, non
raggiunta costanza d’oggetto, diffusione del sè)
 Il modello del deficit dà risalto alle relazioni
oggettuali

70
Conflitto



Lo scopo non è più superare il conflitto ma accrescere
l’organizzazione della mente
Prima si smuoveva o si voleva far entrare qualcosa nella
coscienza
Oggi si lavora contro l’entropia, si va contro la
frammentazione e verso l’organizzazione (Bromberg) 
compito dell’analisi: aiutare il paziente a vivere e a collegare i
suoi stati del Sé, così da restituirgli la sensazione di “chi egli
sia”
71
Il semi-cerchio della salute mentale
Ulisse versus Edipo
 <<…l’uomo sano vive, e con la gioia più profonda, la
generazione successiva come un’estensione di se
stesso. Quindi, normale e umano è il sostegno alla
generazione successiva, e non il conflitto
intergenerazionale e i desideri reciproci di uccidere e
distruggere>>
 E’ in risposta a un Sé patologico del genitore che
compare il complesso di Edipo

72
Interpretazione


E’ lo strumento che porta alla luce qualcosa di già dato che
attende di venire scoperto (metafora archeologica)
E’ una costruzione narrativa che innesca costruzioni di
significati nuovi o che favorisce l’esplicitazione di significati
latenti
73
Neutralità
Astinenza
 Non intrusività
 Incontro tra due soggettività che si accordano per
esplorare l’esperienza soggettiva del paziente ma in
cui l’esperienza soggettiva del terapeuta non è
accessoria

74
Teoria psicoanalitica
Si basa sul singolo caso
 Comprensione interpersonale
 Non-oggettività come strumento di conoscenza
 Più che di teoria (ha a che fare con la verità) si
dovrebbe parlare di trama concettuale di riferimento
(ha a che fare con i significati che si producono nel
dialogo) (Sandler e Joffe, 1969)

75
Sommario
Definizione
 Setting
 Concetti chiave
 Evoluzione di alcuni concetti nel tempo
 Indicazioni terapeutiche
 Diagnosi psicodinamica

76
PSICOANALISI

Indicazioni:


Giovane età (dopo i 40-45 anni scarse possibiltà di modifiche
importanti delle personalità)
Intelligenza, capacità di introspezione e relazionali




Disturbi d’ansia, fobie, disturbo ossessivo-compulsivo,
Depressione lieve,
Alcuni disturbi di personalità, di controllo degli impulsi e sessuali
Controindicazioni:


Disturbi psicotici, Dipendenza da sostanze, Disturbo antisociale
di Personalità
Incapacità relazionali
77
Analizzabilità





Inadatti alla psicoanalisi:
“…quei malati che non possiedono un certo grado d’istruzione
e un carattere che dia sufficiente affidamento”
“…persone che non si sentano spinte alla terapia dalle loro
sofferenze ma vi si sottopongano solo per ordine superiore
dei loro congiunti”
“…persone vicine o al di là dei cinquant’anni”
Pazienti affetti da degenerazione neuropatica, psicosi, stati
confusionali e depressione profonda, e pazienti in cui sia
necessario eliminare rapidamente fenomeni pericolosi
(anoressia isterica)
Freud, “Psicoterapia” (1904)
78
Indicazioni alla psicoanalisi

“…è adatta a quei pazienti che stanno abbastanza
male per averne bisogno e abbastanza bene per
tollerarla”
Wallerstein (1969)
79
Sommario
Definizione
 Setting
 Concetti chiave
 Evoluzione di alcuni concetti nel tempo
 Indicazioni terapeutiche
 Diagnosi psicodinamica

80
La diagnosi

Forza dell’Io:


Storia lavorativa e relazionale
Esame di realtà



Controllo degli impulsi



E’ in grado di differire la scarica degli impulsi?
Capacità di giudizio


E’ capace di distinguere quanto è interno da ciò che è esterno?
L’esame di realtà è integro in situazioni strutturate ma difettoso in
situazioni non strutturate?
E’ in grado di prevedere le conseguenze delle proprie azioni?
Capacità di mentalizzazione
Meccanismi di difesa
81
Meccanismi di difesa




Repressione
Altruismo
Sublimazione
Umorismo



MATURI
Rimozione
Formazione reattiva
Isolamento dell’affetto
NEVROTICI
 Scissione
IMMATURI
 Proiezione
 Identificazione
proiettiva
82
La diagnosi

Relazioni oggettuali:




Dell’infanzia
Attuali
Con il terapeuta (transfert/controtransfert)
Le relazioni influenzano il quadro clinico?
Inferenze sulle relazioni oggettuali interne
 Maturità delle relazioni oggettuali


E’ in grado di tollerare la lontananza dalle figure
significative?
83
La diagnosi

Il Sè:

Stima e coesione del Sé



Continuità del Sé


C’è una diffusione d’identità?
Confini del Sé


E’ incline alla frammentazione?
Ha sempre bisogno di conferme?
E’ in grado di differenziare i propri contenuti mentali da quelli
altrui?
Rapporto mente/corpo

Mente e corpo sono considerati connessi?
84
85
Main results

Depression is associated with lower scores in Mature
defence style and higher scores in Immature and
Neurotic defence styles

Panic Disorder patients showed significantly higher
Neurotic and Immature scores in comparison with
controls
86
Discussion

The results of the present meta-analysis evidenced
the maintenance of a high Mature defence style in
PD patients in comparison with MDD patients

Different strategies could be hypothesized in clinical
and psychotherapeutic management across different
diagnoses, such as higher expressive and
interpretative interventions for PD patients and
more supportive ones for MDD patients
87
PSICOTERAPIE
Psicoanalisi – psicoterapie psicoanalitiche
 Psicoterapie brevi (es., Intervento sulla crisi, IPT)
 Terapia di gruppo
 Terapia familiare e di coppia

88
PSICOTERAPIA BREVE

Terapia di breve durata basata su concetti
psicoanalitici

Molte forme diverse, ciascuna con criteri specifici di
selezione dei pz e tecniche di trattamento strutturate
su problemi specifici

Durata variabile, da 5 a un massimo di 40 settimane
89
INTERVENTO SULLA CRISI
 Terapia limitata alla
crisi legata al
manifestarsi dei sintomi
 Presupposto:
eventi avversi determinano
una risposta dolorosa (crisi), alterando
l’equilibrio psichico dell’individuo
 Scopo:
favorire reazioni adattive e
recuperare uno stato mentale equilibrato
90
INTERVENTO SULLA CRISI
Riesaminare i passi che hanno condotto alla crisi
 Esaminare le reazioni disadattive
 Imparare modalità adattive
 Imparare ad evitare situazioni pericolose che possono
condurre a nuove crisi in futuro

 Durata variabile da
poche sedute a diversi
incontri nel corso di uno-due mesi
91
PSICOTERAPIA INTERPERSONALE (IPT)
DELLA DEPRESSIONE
Anni 1930-40, Washington-Baltimora
 Harry Stack Sullivan





Frieda Fromm-Reichmann
Erich Fromm
Karen Horney
Psicopatologia → relazioni interpersonali
92
Indicazioni alla farmacoterapia
Scarsa capacità di insight
 Indisponibilità del paziente ad attribuire importanza
alle relazioni interpersonali come possibile fattore
associato alla psicopatologia
 Disturbo grave di personalità
 Severità sintomatologica
 Rischio suicidario
 Pazienti con episodi depressivi ricorrenti


Trattamento combinato
93
Principali caratteristiche
Gli obiettivi primari sono il miglioramento a livello
sintomatologico e a livello delle relazioni
interpersonali
 Il focus sono i conflitti e la scarsa soddisfazione nel
contesto interpersonale che impattano sull’umore e
l’autostima

94
Struttura della IPT

Fasi (8-16 sessioni):



Sedute iniziali (2-4)
Sedute intermedie (4-8)
Conclusione del trattamento (2-4)
Tecniche specifiche
 Ruolo del terapeuta

95
Sedute iniziali
Affrontare la depressione
 Inserirla nel contesto interpersonale
 Identificare le principali aree problematiche
 Spiegare i principi e il contratto della IPT

96
Sedute iniziali
Affrontare la depressione
 Inserirla nel contesto interpersonale
• Passare in rassegna i sintomi depressivi
 •Identificare
lealla
principali
aree problematiche
Dare un nome
sindrome
Spiegare al
paziente elaildepressione
il trattamento
 •Spiegare
i principi
contratto edella
IPT

• Attribuire al paziente il “ruolo di malato”
• Valutare il bisogno di farmaci
97
Sedute iniziali
Affrontare la depressione
 Inserirla nel contesto interpersonale
Riconsiderare lei principali
rapporti interpersonali
passati e attuali in
• Identificare
aree problematiche
relazione ai sintomi
 Spiegare i principi e il contratto della IPT

• Determinare col paziente:
• La natura dell’interazione con le persone significative
• Le aspettative reciproche del paziente e delle persone
significative
e la loro realizzazione o mancata
realizzazione
• Gli aspetti soddisfacenti e quelli insoddisfacenti delle
relazioni
• I cambiamenti che il paziente desidera nelle relazioni
98
Sedute iniziali
Affrontare la depressione
 Inserirla nel contesto interpersonale
 Identificare le principali aree problematiche
 •Spiegare
i principi
e il contrattoconnessa
della IPT
Determinare
l’area problematica
alla depressione

attuale e stabilire gli obiettivi del trattamento
• Determinare quale relazione o quale aspetto di essa è
collegato alla depressione e come può essere modificato
99
Sedute iniziali
Affrontare la depressione
 Inserirla nel contesto interpersonale
 Identificare le principali aree problematiche
 Spiegare i principi e il contratto della IPT

• Descrivere la comprensione del problema
• Accordarsi sugli obiettivi del trattamento o sull’area
problematica principale
• Descrivere le procedure:
• Attenzione sul “qui ed ora”
• La riconsiderazione delle relazioni interpersonali attuali
• Bisogno del paziente di discutere problemi importanti
• Gli aspetti pratici del trattamento
• Durata breve
100
Sedute intermedie

Aree problematiche:




Il dolore del lutto
I contrasti interpersonali
Le transizioni di ruolo
I deficit interpersonali
101
Il dolore del lutto

Obiettivi:



Agevolare il processo del lutto
Aiutare il paziente a ristabilire interessi e rapporti per sostituire ciò che
ha perso
Strategie:






Passare in rassegna i sintomi depressivi
Mettere in relazione l’insorgenza del sintomo con la morte di una
persona significativa
Ricostruire il rapporto del paziente con il defunto
Descrivere la sequenza e le conseguenze degli eventi antecedenti,
contemporanei e successivi alla morte
Esplorare le sensazioni associate (negative e positive)
Considerare i modi possibili di stringere rapporti con gli altri
102
I contrasti interpersonali

Obiettivi:




Identificare il contrasto
Approntare un piano d’azione
Modificare le aspettative o la comunicazione difettosa per
determinare una risoluzione soddisfacente
Strategie:





Passare in rassegna i sintomi depressivi
Riferire l’insorgenza dei sintomi al contrasto aperto o latente con
una persona significativa
Determinare la fase del contrasto
Comprendere in che modo il contrasto si riferisce ad aspettative
di ruolo non reciproche
Ci sono situazioni simili in altri rapporti?
103
Le transizioni di ruolo

Obiettivi:




Il processo del lutto e l’accettazione della perdita del vecchio ruolo
Aiutare il paziente a considerare come più positivo il nuovo ruolo
Ripristinare l’autostima sviluppando un senso di padronanza rispetto
alle richieste dei nuovi ruoli
Strategie:









Passare in rassegna i sintomi depressivi
Riferire i sintomi alla difficoltà di far fronte ad alcuni recenti
cambiamenti
Riconsiderare gli aspetti positivi e negativi dei ruoli vecchi e nuovi
Esaminare i sentimenti riguardo a ciò che si è perso
Esaminare i sentimenti riguardo al cambiamento in quanto tale
Esaminare le opportunità offerte dal nuovo ruolo
Valutare realisticamente ciò che si è perso
Incoraggiare un’appropriata espressione degli affetti
Incoraggiare lo sviluppo di un sistema di supporto sociale e delle
104
competenze richieste dal nuovo ruolo
I deficit interpersonali

Obiettivi:



Ridurre l’isolamento del paziente
Incoraggiare nuove relazioni
Strategie:





Passare in rassegna i sintomi depressivi
Riferire i sintomi a problemi di isolamento e di non realizzazione
sociale
Riconsiderare i rapporti significativi del passato nei loro aspetti
positivi e negativi
Esplorare i modelli ripetitivi di relazione
Discutere i sentimenti positivi e negativi del paziente nei
confronti del terapeuta e cercare paralleli in altre relazioni
105
Conclusione del trattamento
Esplicitare la discussione sulla conclusione
 Riconoscere che la conclusione è un momento
doloroso
 Orientare il paziente a riconoscere la sua autonomia

106
Tecniche specifiche
Esplorazione
 Incoraggiamento dell’espressione degli affetti
 Chiarificazione
 Analisi della comunicazione
 Uso della relazione terapeutica
 Tecniche di modificazione del comportamento
 Tecniche aggiuntive

107
Il ruolo del terapeuta
Non neutrale ma dalla parte del paziente
 Attivo, non passivo
 La relazione terapeutica non è una relazione di
transfert

108
Efficacia IPT
Distimia (Weissman, 2000)
 Depressione in adolescenza (Muffson et al., 1999)
 Depressione postpartum (O’Hara et al., 2000)
 Depressione nell’anziano (Miller et al., 2001)

Fobia sociale (Lipsitz et al., 1999)
 Bulimia (Wilson et al., 2002)

109
Efficacia IPT
Evid Based Med. 2009 Aug;14(4):116
Evans C.
110
PSICOTERAPIE
Psicoanalisi – psicoterapie psicoanalitiche
 Psicoterapie brevi (es., Intervento sulla crisi, IPT)
 Terapia di gruppo
 Terapia familiare e di coppia

111
Psicot. DI GRUPPO
 Diverse
persone con problematiche simili o diverse
si riuniscono in un gruppo guidato da un terapeuta
(meglio se di media eterogeneità)
 Di
solito 1 seduta settimanale della durata di un’ora
e mezza
 Da
8 a 10 persone
 Approccio
combinato
centrato sul gruppo, sull’individuo,
112
Psicot. DI GRUPPO
 Punti di
forza del gruppo:
 Permette
ai pz un feedback immediato da
parte dei pari
 Permette sia al pz che al terapeuta di
osservare le risposte del pz a una serie di
persone diverse
 Disturbi di personalità di alto livello
(istrionico,
oss.-comp.,
narcisistico,
dipendente)  modelli di comportamento
da egosintonici a egodistonici
113
Psicot. DI GRUPPO

Vi sono numerose forme diverse di terapie di gruppo
che utilizzano tecniche differenti

Criteri di inclusione dei pz:



Capacità di seguire i compiti del gruppo
Aree problematiche compatibili con gli scopi del gruppo
Criteri di Esclusione dei pz:


Incapacità ad assumere comportamenti accettabili di gruppo
(antisociali, maniacali, deliranti, scarso controllo
dell’impulsività)
Incapacità a sostenere l’ambientazione di gruppo
114
GRUPPI DI AUTO-AIUTO

Formati da persone che hanno bisogno di affrontare un
specifico problema o crisi

I membri condividono le esperienze, si confrontano, si
educano e aiutano l’un l’altro e alleviano il senso di
alienazione



Alcolisti Anonimi (AA)
Giocatori Anonimi (AG, anonymous gamblers)
Bulimici Anonimi (AO, anonymous overeaters)
115
PSICOTERAPIE
Psicoanalisi – psicoterapie psicoanalitiche
 Psicoterapie brevi (es., Intervento sulla crisi, IPT)
 Terapia di gruppo
 Terapia familiare e di coppia

116
Psicot. FAMILIARE
 Utilizzata per svariati casi
 elevata conflittualità
familiare
 il disturbo di un individuo impatta
sull’equilibrio familiare
 il disturbo dell’individuo è causato o
aggravato da dinamiche familiari
 per aiutare i familiari a fornire un sostegno
efficace all’individuo in difficoltà
117
Psicot. FAMILIARE

Sono numerose le tecniche sviluppate, con
riferimento a diversi approcci psicoterapeutici

Le sedute sono solitamente di durata maggiore (2
ore)

La durata del trattamento varia a seconda della
natura del problema e del modello di terapia
118
Psicot. DI COPPIA

Forma di terapia ideata per modificare
psicologicamente l’interazione di due persone in
conflitto tra loro



su un parametro (emozionale, sessuale, sociale,
economico)
o su un insieme di questi
Scopi: alleviare lo stress, cambiare modalità di
interazione disadattive, favorire lo sviluppo della
personalità
119
Psicot. DI COPPIA

Vi sono forme diverse:

INDIVIDUALE: i due partner sono visti da terapeuti diversi
in modo autonomo

CONGIUNTA: i due partner sono visti sempre in coppia da
uno stesso terapeuta

DI GRUPPO: la coppia si incontra con altre coppie che
hanno lo stesso problema
120
Riassumendo…
Psicoanalisi – psicoterapie psicoanalitiche
 Psicoterapie brevi (es., Intervento sulla crisi, IPT)
 Terapia di gruppo
 Terapia familiare e di coppia

121