ISTANZA DI AMMISSIONE A GARA PER PROCEDURA APERTA
Completamento degli interventi di adeguamento e messa a norma antincendio degli Stabilimenti Ospedalieri e di residenzialità della ASL 3 “Genovese”: P.O. Gallino di Genova Pontedecimo, Ex P.O. Celesia di Genova Rivarolo, P.O. Antero Micone di Genova Sestri Ponente.
Importo complessivo dell’appalto (compresi oneri per la sicurezza): € 1.391.501,66
Avvertenze:
1. Si ricorda che, nel caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, verranno applicate,
ai sensi dell’art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici.
2. Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 si forniscono le informazioni di seguito indicate.
a. I dati richiesti sono raccolti per le finalità inerenti alla procedura, disciplinata dalla legge, per l’affidamento di appalti di lavori pubblici.
b. Il conferimento dei dati richiesti ha natura obbligatoria. A tale riguardo, si precisa
che:
- per i documenti e le dichiarazioni da presentare ai fini dell’ammissione alla gara, la Ditta concorrente è tenuta a rendere i dati e la documentazione richiesta,
a pena di esclusione dalla gara medesima;
- per i documenti da presentare ai fini dell’eventuale aggiudicazione e conclusione del contratto, la Ditta che non presenterà i documenti o non fornirà i dati
richiesti, sarà sanzionata con la decadenza dall’aggiudicazione e con
l’incameramento della garanzia di cui all’art. 75 del D.Lgs. n. 163/2006;
c. I dati raccolti potranno essere oggetto di comunicazione:
- al personale dipendente dell’Amministrazione, responsabile del procedimento
o, comunque, in esso coinvolto per ragioni di servizio;
- a tutti i soggetti aventi titolo, ai sensi della legge 7 agosto 1990, n. 241, e s.m.i.
e del D.Lgs. 18 agosto 2000, n. 267, e s.m.i.;
- ai soggetti destinatari delle comunicazioni e della pubblicità previste dalla legge in materia di lavori pubblici.
d. Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti, anche informatici, idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza.
e. I dati ed i documenti saranno rilasciati agli organi dell’autorità giudiziaria che ne
facciano richiesta nell’ambito di procedimenti a carico delle ditte concorrenti.
f. I diritti spettanti all’interessato sono quelli contenuti nel D.Lgs. 196/2003.
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Avvertenze
• Apporre sulla presente istanza una marca da bollo da € 14,62
• Nel caso di concorrente costituito da associazione temporanea o consorzio non ancora
costituito, la domanda deve essere presentata e sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno la predetta associazione o consorzio.
Spett.le
Azienda Sanitaria Locale
n. 3 “Genovese”
Via Bertani 4
16125 GENOVA
Completamento degli interventi di adeguamento e messa a norma antincendio degli Stabilimenti Ospedalieri e di residenzialità della ASL 3 “Genovese”: P.O. Gallino di Genova Pontedecimo, Ex P.O. Celesia di Genova Rivarolo, P.O. Antero Micone di Genova Sestri Ponente.
Importo complessivo dell’appalto (compresi oneri per la sicurezza): € 1.391.501,66;
Il sottoscritto ___________________________________________________________
nato il ________________ a _______________________________________________
in qualità di ____________________________________________________________
dell’impresa ____________________________________________________________
con sede in _____________________________________________________________
con codice fiscale n. ______________________________________________________
con partita IVA n. _______________________________________________________
CHIEDE
di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come:
‰
‰
‰
impresa singola
capogruppo di un’associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un
GEIE
mandante di un’associazione temporanea di imprese o di un consorzio o di un GEIE
Allega alla presente istanza la dichiarazione attestante il possesso dei requisiti per la
partecipazione alla gara in oggetto.
Firma leggibile _________________________________
Data ___________________
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Avvertenze:
• Dovrà essere presentata una dichiarazione conforme alla presente, per ciascuna impresa associata o consorziata.
• Compilare la dichiarazione in ogni sua parte e barrare le dichiarazioni che non
interessano.
DICHIARAZIONE UNICA ALLEGATA
ALL’ISTANZA DI AMMISSIONE
ALLA PROCEDURA APERTA
Completamento degli interventi di adeguamento e messa a norma antincendio degli Stabilimenti Ospedalieri e di residenzialità della ASL 3 “Genovese”: P.O. Gallino di Genova Pontedecimo, Ex P.O. Celesia di Genova Rivarolo, P.O. Antero Micone di Genova Sestri Ponente.
Importo complessivo dell’appalto (compresi oneri per la sicurezza): € 1.391.501,66;
Il sottoscritto ___________________________________________________________
nato il ____________ a ___________________________________________________
in qualità di ____________________________________________________________
dell’impresa ____________________________________________________________
con sede in _____________________________________________________________
con codice fiscale n. ______________________________________________________
con partita IVA n. _______________________________________________________
con espresso riferimento alla Ditta che rappresenta e a corredo dell’istanza per la
partecipazione all’appalto in oggetto, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445,
consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi
riguardi, ai sensi dell’art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, e s.m.i., le sanzioni
previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle
conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici,
DICHIARA
1. che non sussiste alcuna delle cause di esclusione dalle gare d’appalto per
l’esecuzione di lavori pubblici, di cui all’art. 38, lettere a), b) c) d), e), f), g) h), i), l)
e m), m-bis), m-ter) ed m-quater) del D.Lgs. n. 163/2006;
2. che i seguenti soggetti, di cui fornisce le esatte generalità sono cessati dalla carica
nel triennio precedente la data di pubblicazione del bando:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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ρ che nessun soggetto (titolari, soci, direttori tecnici, amministratori e soci accomandatari) è cessato dalla carica nel triennio precedente la data di pubblicazione
del bando;
3. che per i soggetti di cui al precedente punto 2), non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato oppure di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sull’affidabilità morale e professionale ovvero sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione
ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli
atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, Direttiva Ce 2004/18;
oppure, in caso di sentenze a carico dei soggetti di cui al precedente punto 3)
indica gli atti o le misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, adottate dalla Ditta e ne fornisce dimostrazione con i seguenti documenti
allegati:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4. che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di
_________________________________________________ per la seguente attività
___________________________________________________________________
attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di
iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
a. numero di iscrizione _________________________________________
b. data di iscrizione ____________________________________________
c. durata della ditta/data termine __________________________________
d. forma
giuridica
______________________________________________
e. titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza,
soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
5. di essere in possesso dell'attestazione di qualificazione prevista dall'art. 40 del
D.Lgs. 163/2006, che allega in originale o copia autenticata e di cui fornisce, di seguito, i seguenti dati identificativi:
• identità della SOA (Società Organismo di Attestazione) che ha rilasciato l'attestazione di qualificazione __________________________________________
• data di rilascio dell'attestazione di qualificazione ________________________
• categorie di qualificazione e relative classifiche d’importo:
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________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
•
6.
direttore/i tecnico/i (indicare nominativo, luogo e data di nascita, nonché
residenza di tutti i direttori tecnici):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
ρ di non essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del cod. civ. con
nessun partecipante alla medesima procedura
ovvero
ρ di essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del cod. civ. con le seguenti
Imprese
partecipanti
alla
medesima
procedura
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________,
e di aver formulato autonomamente l’offerta. (la presente dichiarazione deve essere corredata dai documenti, inseriti in separata busta chiusa utili, a dimostrare
che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta);
7. di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;
8. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel piano di sicurezza e di coordinamento, nel capitolato speciale di appalto, nello schema di contratto, nell’elenco
prezzi, nel cronoprogramma dei lavori e negli e negli ulteriori documenti di gara
contenuti nel CD dell’appalto;
9. di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori;
10. di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle
condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta,
trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e
degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere
eseguiti i lavori;
11. di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari
e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia
sull’esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata fatta salva l’applicazione
delle disposizioni dell’art. 133 del D.Lgs. 163/2006;
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12. attesta di aver effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato
e realizzabile per il prezzo corrispondente all’offerta presentata;
13. dichiara di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
14. di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano
d’opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli
stessi;
15. per imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti che
non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000
ρ
di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla
legge 68/99;
per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il
18 gennaio 2000
ρ
di aver ottemperato agli adempimenti previsti dalla legge 68/99 sulle
assunzioni obbligatorie;
15. che in ottemperanza alle disposizioni contenute nella L. n. 266 del 22/11/2002,
l’Impresa non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla L. 383/01
ovvero di essersi avvalsa dei suddetti piani ma che il periodo di emersione si è concluso;
16. che il numero di fax e l’indirizzo e-mail ai quali vanno inviate eventuali richieste
provenienti dalla stazione appaltante sono i seguenti:
________________________________________________________________;
17. (nel caso di consorzi di cui all’art. 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs.
163/2006)
di concorrere per i seguenti consorziati (indicare denominazione e sede legale di
ciascun consorziato):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
18. nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti
che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza
o
funzioni
di
capogruppo
a
_______________________________________________ nonché si uniformerà alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni
temporanee o consorzi o GEIE;
19. che, in caso di aggiudicazione, intende subappaltare o concedere in cottimo i seguenti lavori o parti di opere, nei modi e termini previsti dall’art. 18 della legge 19
marzo 1990, n. 55 e s.m.i.:
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___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
20. di avere correttamente adempiuto, all’interno della propria azienda, agli obblighi di
sicurezza previsti dalla normativa vigente.
Appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili derivanti da dichiarazioni false e incomplete.
Avvertenza:
Ai sensi del combinato disposto di cui agli articoli 21 e 38, comma 3, del DPR 28 dicembre 2000, numero 445, alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata del documento di identità di tutti i soggetti dichiaranti (carta di
identità, patente di guida, passaporto, patente nautica, libretto di pensione, patentino di
abilitazione alla conduzione di impianti termici, porto d’armi, tessere di riconoscimento,
purché munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da
un’amministrazione dello Stato).
Data
_______________________
IL DICHIARANTE
Sig. ________________________________
in qualità di _____________________________
FIRMA
_____________________
17
Avvertenza:
La successiva dichiarazione deve essere resa da tutti i seguenti soggetti:
1. direttore/i tecnico/i;
2. tutti gli amministratori con poteri di rappresentanza se trattasi di società di capitali,
cooperative e loro consorzi, consorzi tra imprese artigiane e consorzi stabili; tutti i
soci se trattasi di società in nome collettivo; soci accomandatari se trattasi di società
in accomandita semplice; coloro che rappresentano stabilmente la Ditta nel territorio
dello Stato se trattasi di società di cui all’art. 2506 del codice civile.
I sottoscritti:
1) ___________________________________________________________________
nato a _______________________________________ il ____________________
residente nel Comune di ___________________________ Provincia ___________
Stato ______________________________________________________________
Via/Piazza __________________________________________________________
nella sua qualità di ___________________________________________________
2) ___________________________________________________________________
nato a ________________________________________ il ___________________
residente nel Comune di ___________________________ Provincia ___________
Stato ______________________________________________________________
Via/Piazza __________________________________________________________
nella sua qualità di ___________________________________________________
3) ___________________________________________________________________
nato a ________________________________________ il ___________________
residente nel Comune di ___________________________ Provincia ___________
Stato ______________________________________________________________
Via/Piazza __________________________________________________________
nella sua qualità di ___________________________________________________
4) ___________________________________________________________________
nato a ________________________________________ il ___________________
residente nel Comune di ___________________________ Provincia ___________
Stato ______________________________________________________________
Via/Piazza __________________________________________________________
nella sua qualità di ___________________________________________________
5) ___________________________________________________________________
nato a ________________________________________ il ___________________
residente nel Comune di ___________________________ Provincia ___________
Stato ______________________________________________________________
Via/Piazza __________________________________________________________
nella sua qualità di ___________________________________________________
consapevoli del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei
loro riguardi, ai sensi dell’art. 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, le sanzioni
previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre
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alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di
lavori pubblici,
dichiarano
ai sensi del DPR 28 dicembre 2000, n. 445,
che non sussiste alcuna delle seguenti cause di esclusione dalle gare d’appalto per
l’esecuzione di lavori pubblici, di cui all’art. 38 lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006:
⇒ pendenza di procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di
cui all'art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della Legge 31/05/1965 n. 575;
⇒ pronuncia di sentenza di condanna passata in giudicato oppure di applicazione della
pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale, per reati che
incidono sull’affidabilità morale e professionale.
Appongono la sottoscrizione, consapevoli delle responsabilità penali, amministrative e
civili verso dichiarazioni false e incomplete.
Avvertenza:
Ai sensi del combinato disposto di cui agli articoli 21 e 38, comma 3, del DPR 28 dicembre 2000, numero 445, alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica non autenticata del documento di identità di tutti i soggetti dichiaranti (carta di
identità, patente di guida, passaporto, patente nautica, libretto di pensione, patentino di
abilitazione alla conduzione di impianti termici, porto d’armi, tessere di riconoscimento,
purché munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da
un’amministrazione dello Stato).
DICHIARANTI
FIRME
Sig. ____________________________
in qualità di _________________________
_____________________________
Sig. ____________________________
in qualità di _________________________
_____________________________
Sig. ____________________________
in qualità di _________________________
_____________________________
Sig. ____________________________
in qualità di _________________________
_____________________________
Sig. ____________________________
in qualità di _________________________
_____________________________
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