Servizio Verifiche impianti Termici
PROVINCIA DI SALERNO
Settore Ambiente
Provincia di Salerno
Settore Ambiente
Presso Arechi Multiservice SpA
Servizio Verifiche Impianti Termici
V.le A. De Luca, 22/i
84131 Salerno
IMPIANTO TERMICO: DICHIARAZIONE DEL RESPONSABILE
Codice Impianto _______________________
Dichiarazione prodotta:
presso la Società
in sede di verifica
a mezzo fax (089.30.31.15)
a mezzo mail [email protected]
a mezzo raccomandata A/R
Dichiarazioni ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000. il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 chiunque
rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in
materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono.
Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) ________________________________________________________________
Nato a _______________________________________________________________ il _____/_____/_________
residente a ____________________________ via ________________________________ n°____ CAP _______
tel. abitaz. _________________ cell. ______________________e-mail __________________________________
C.F.
P.I.
in qualità di RESPONSABILE (quale
Proprietario;
Occupante;
amministratore;
Terzo Responsabile;
Altro ________________________________________________________)
DELL’IMMOBILE - comprese le relative pertinenze tecnologiche (impianti, ecc.) - ubicato in:
via ___________________________________________________________ n°_____, piano _______, int. _____
CAP __________ comune ___________________________________ frazione __________________________
DICHIARA
che l’impianto/i installato/i presso l’immobile di cui sopra (contrassegnare i punti per i quali si produce
dichiarazione):
è stato dismesso dal giorno ____ /____ /_______ e a tal fine allega documento del tecnico che ha effettuato
l’intervento (in caso di futura installazione di impianto il responsabile si impegna sin da ora a darne immediata
comunicazione come da normativa vigente);
ARECHI MULTISERVICE S.p.A.
Servizio Verifiche Impianti Termici - via A. De Luca 22/I 84131 – Tel. 089/3061132 – 089/3061039
www.arechimultiservice.it
e-mail [email protected]
è stato installato il giorno ____ /____ /_______ e che, precedentemente, nessun impianto termico era installato
presso l’immobile in oggetto;
è destinato alla sola produzione di acqua calda sanitaria (ACS) individuale (cioè per una singola utenza) e,
pertanto, non soggetto ai Vs. controlli;
è divenuto responsabile dell’impianto il giorno ____ /____ /_______
con la sottoscrizione del contratto di
acquisto/locazione dell’immobile in oggetto (cancellare la voce che non interessa);
è destinato a ciclo produttivo per almeno il 51% della potenza termica nominale;
non rientra nella tipologia di impianto soggetto ai Vs. controlli; nell’immobile è installata la seguente tipologia di
impianto:
caminetto,
radiatori individuali,
termocamino,
altro (specificare) _____________________________________________________________________________;
è stato sottoposto a verifica con esito negativo in data
____ /____ /_______
, e, pertanto, si è provveduto alla
rimozione delle anomalie _______________________ riscontrate; a tal fine si allega la seguente documentazione:
rapporto di controllo;
dichiarazione di conformità ex DM 37/2008 e s.m.i.;
scheda identificativa del libretto di impianto/libretto di centrale (cancellare la voce che non interessa);
copia Certificato Prevenzione Incendi;
altro: _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
altro ______________________________________________________________________________________
Alla presente, contestualmente, si allega:
attestazione pagamento della tariffa di verifica di € _______,___ effettuato in data ____ /____ /_______;
copia documento di identità (nel caso la dichiarazione venga prodotta alla presenza di personale addetto alla ricezione dell’atto,
sarà cura di quest’ultimo riportare gli estremi del documento; pertanto, non sarà necessario allegarne copia)
tipo doc.
Pat.;
CI;
___________ n°________________, data rilascio ____/____/______, rilasciato da __________________;
attestazione pagamento della tariffa di €
______,___
effettuato in data
____ /____ /_______
per autodichiarazione
impianto termico valevole per il biennio _______/_______;
Altro:______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(luogo e data) _____________, lì ____ /____ /_______
Il/La DICHIARANTE 1 - 2
-----------------------------------------------(firma per esteso e leggibile)
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ARTICOLO 13 DEL Decreto Legislativo 196/2003
1 Informativa ex Dlgs n. 196/2003. I dati personali da Lei conferiti saranno trattati, anche attraverso strumenti elettronici, dalla Arechi Multiservice SpA titolare del trattamento,
per adempiere al servizio di verifica degli impianti termici previsto dalla legge. Gli stessi dati potranno essere comunicati a società od enti esterni per gli stessi fini della
raccolta. La Società potrà esercitare i diritti previsti dall’articolo 7 del Dlgs n.196/2003. La firma viene apposta anche ad autorizzazione del trattamento dei dati personali.
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dall’interessato in presenza del personale addetto alla ricezione dell’atto previa esibizione di un documento di identità valida ovvero, sottoscritta e presentata
unitamente a copia fotostatica non autenticata del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.