L’approccio clinico
in cardiologia:
l’esempio del dolore toracico
Giuseppe Biondi Zoccai
Struttura Complessa Universitaria di Cardiologia 1
Ospedale San Giovanni Battista-Molinette
[email protected]
Attività Didattica Integrativa – Marzo 2007
Importanza di un approccio
sistematico
Prioritizzare e pensare prima alle patologie
più frequenti e più pericolose
Quali sono le conseguenze di un
errore nel processo diagnostico
Quali sono le conseguenze di un
errore nel processo diagnostico
Dall’approccio non-invasivo a quello invasivo
Dall’approccio più economico a quello più costoso
Dall’approccio non-invasivo a quello invasivo
Dall’approccio più economico a quello più costoso
Dall’approccio non-invasivo a quello invasivo
Dall’approccio più economico a quello più costoso
Il dolore toracico:
dimesione del problema
Rischio di
dissezione
Limitazione
funzionale
Soddisfazione paziente
Sopravvivenza
Qualità della vita
Contenimento costi
Il dolore toracico: esempio didattico
Il dolore toracico: esempio didattico
•
Un uomo di 57 anni si presenta al Pronto Soccorso per peso retrosternale
irradiato al braccio sinistro, insorto da circa 2 ore, associato a dispnea
Il dolore toracico: esempio didattico
•
Un uomo di 57 anni si presenta al Pronto Soccorso per peso retrosternale
irradiato al braccio sinistro, insorto da circa 2 ore, associato a dispnea
Quale
approccio?
Il dolore toracico: esempio didattico
•
Un uomo di 57 anni si presenta al Pronto Soccorso per peso retrosternale
irradiato al braccio sinistro, insorto da circa 2 ore, associato a dispnea
•
Triage iniziale: condizioni cliniche generali buone, cosciente, tuttavia dispnoico, polso valido
•
Anamnesi: storia clinica (forte fumatore, dislipidemico, con intolleranza glucidica; 1 fratello
morto dopo intervento di bypass coronarico; non precedenti cardiovascolari di rilievo; pregressa
appendicectomia); caratteristiche dolore (gravativo, costante, non modificato da respiro o
digitopressione; lieve nausea e dispnea associate),
•
Esame obiettivo: PA 130/80 mm Hg (senza differenze tra braccio destro e sinistro), FC 74 bpm;
toni cardiaci ritmici e validi, pause libere; non ronchi né rantoli ai campi polmonari; non edemi
declivi; modesto turgore giugulare; addome trattabile, non dolente né dolorabile, peristalsi valida
•
ECG: ritmo sinusale a 81 bpm, sopraslivellamento di 2 mm del tratto ST in I, aVL, V5 e V6, con
modeste alterazioni delle onde T, rare extrasistoli ventricolari isolate
•
Esami di laboratorio: -> non necessari al momento
•
Test di imaging non invasivi: -> non necessari al momento
•
Esami diagnostici invasivi: -> vedasi trattamento non-farmacologico
•
Trattamento farmacologico: trombolisi se non controindicazioni (oppure vedasi sotto)
•
Trattamento non-farmacologico: coronarografia d’emergenza ed eventuale angioplastica
coronarica primaria
Il dolore toracico: esempio didattico
•
Un uomo di 57 anni si presenta al Pronto Soccorso per peso retrosternale
irradiato al braccio sinistro, insorto da circa 2 ore, associato a dispnea
•
Triage iniziale: condizioni cliniche generali buone, cosciente, tuttavia dispnoico, polso valido
•
Anamnesi: storia clinica (forte fumatore, dislipidemico, con intolleranza glucidica; 1 fratello
morto dopo intervento di bypass coronarico; non precedenti cardiovascolari di rilievo; pregressa
appendicectomia); caratteristiche dolore (gravativo, costante, non modificato da respiro o
digitopressione; lieve nausea e dispnea associate),
•
Esame obiettivo: PA 130/80 mm Hg (senza differenze tra braccio destro e sinistro), FC 74 bpm;
toni cardiaci ritmici e validi, pause libere; non ronchi né rantoli ai campi polmonari; non edemi
declivi; modesto turgore giugulare; addome trattabile, non dolente né dolorabile, peristalsi valida
•
ECG: ritmo sinusale a 81 bpm, sopraslivellamento di 2 mm del tratto ST in I, aVL, V5 e V6, con
modeste alterazioni delle onde T, rare extrasistoli ventricolari isolate
•
Esami di laboratorio: -> non necessari al momento
•
Test di imaging non invasivi: -> non necessari al momento
•
Esami diagnostici invasivi: -> vedasi trattamento non-farmacologico
•
Trattamento farmacologico: trombolisi se non controindicazioni (oppure vedasi sotto)
•
Trattamento non-farmacologico: coronarografia d’emergenza ed eventuale angioplastica
coronarica primaria
Il dolore toracico: esempio didattico
•
Un uomo di 57 anni si presenta al Pronto Soccorso per peso retrosternale
irradiato al braccio sinistro, insorto da circa 2 ore, associato a dispnea
•
Triage iniziale: condizioni cliniche generali buone, cosciente, tuttavia dispnoico, polso valido
•
Anamnesi: storia clinica (forte fumatore, dislipidemico, con intolleranza glucidica; 1 fratello
morto dopo intervento di bypass coronarico; non precedenti cardiovascolari di rilievo; pregressa
appendicectomia); caratteristiche dolore (gravativo, costante, non modificato da respiro o
digitopressione; lieve nausea e dispnea associate),
•
Esame obiettivo: PA 130/80 mm Hg (senza differenze tra braccio destro e sinistro), FC 74 bpm;
toni cardiaci ritmici e validi, pause libere; non ronchi né rantoli ai campi polmonari; non edemi
declivi; modesto turgore giugulare; addome trattabile, non dolente né dolorabile, peristalsi valida
•
ECG: ritmo sinusale a 81 bpm, sopraslivellamento di 2 mm del tratto ST in I, aVL, V5 e V6, con
modeste alterazioni delle onde T, rare extrasistoli ventricolari isolate
•
Esami di laboratorio: -> non necessari al momento
•
Test di imaging non invasivi: -> non necessari al momento
•
Esami diagnostici invasivi: -> vedasi trattamento non-farmacologico
•
Trattamento farmacologico: trombolisi se non controindicazioni (oppure vedasi sotto)
•
Trattamento non-farmacologico: coronarografia d’emergenza ed eventuale angioplastica
coronarica primaria
Il dolore toracico: esempio didattico
•
Un uomo di 57 anni si presenta al Pronto Soccorso per peso retrosternale
irradiato al braccio sinistro, insorto da circa 2 ore, associato a dispnea
•
Triage iniziale: condizioni cliniche generali buone, cosciente, tuttavia dispnoico, polso valido
•
Anamnesi: storia clinica (forte fumatore, dislipidemico, con intolleranza glucidica; 1 fratello
morto dopo intervento di bypass coronarico; non precedenti cardiovascolari di rilievo; pregressa
appendicectomia); caratteristiche dolore (gravativo, costante, non modificato da respiro o
digitopressione; lieve nausea e dispnea associate),
•
Esame obiettivo: PA 130/80 mm Hg (senza differenze tra braccio destro e sinistro), FC 74 bpm;
toni cardiaci ritmici e validi, pause libere; non ronchi né rantoli ai campi polmonari; non edemi
declivi; modesto turgore giugulare; addome trattabile, non dolente né dolorabile, peristalsi valida
•
ECG: ritmo sinusale a 81 bpm, sopraslivellamento di 2 mm del tratto ST in I, aVL, V5 e V6, con
modeste alterazioni delle onde T, rare extrasistoli ventricolari isolate
•
Esami di laboratorio: -> non necessari al momento
•
Test di imaging non invasivi: -> non necessari al momento
•
Esami diagnostici invasivi: -> vedasi trattamento non-farmacologico
•
Trattamento farmacologico: trombolisi se non controindicazioni (oppure vedasi sotto)
•
Trattamento non-farmacologico: coronarografia d’emergenza ed eventuale angioplastica
coronarica primaria
Il dolore toracico: esempio didattico
•
Un uomo di 57 anni si presenta al Pronto Soccorso per peso retrosternale
irradiato al braccio sinistro, insorto da circa 2 ore, associato a dispnea
•
Triage iniziale: condizioni cliniche generali buone, cosciente, tuttavia dispnoico, polso valido
•
Anamnesi: storia clinica (forte fumatore, dislipidemico, con intolleranza glucidica; 1 fratello
morto dopo intervento di bypass coronarico; non precedenti cardiovascolari di rilievo; pregressa
appendicectomia); caratteristiche dolore (gravativo, costante, non modificato da respiro o
digitopressione; lieve nausea e dispnea associate),
•
Esame obiettivo: PA 130/80 mm Hg (senza differenze tra braccio destro e sinistro), FC 74 bpm;
toni cardiaci ritmici e validi, pause libere; non ronchi né rantoli ai campi polmonari; non edemi
declivi; modesto turgore giugulare; addome trattabile, non dolente né dolorabile, peristalsi valida
•
ECG: ritmo sinusale a 81 bpm, sopraslivellamento di 2 mm del tratto ST in I, aVL, V5 e V6, con
modeste alterazioni delle onde T, rare extrasistoli ventricolari isolate
•
Esami di laboratorio: -> non indispensabili al momento
•
Test di imaging non invasivi: -> non necessari al momento
•
Esami diagnostici invasivi: -> vedasi trattamento non-farmacologico
•
Trattamento farmacologico: trombolisi se non controindicazioni (oppure vedasi sotto)
•
Trattamento non-farmacologico: coronarografia d’emergenza ed eventuale angioplastica
coronarica primaria
Il dolore toracico: esempio didattico
•
Un uomo di 57 anni si presenta al Pronto Soccorso per peso retrosternale
irradiato al braccio sinistro, insorto da circa 2 ore, associato a dispnea
•
Triage iniziale: condizioni cliniche generali buone, cosciente, tuttavia dispnoico, polso valido
•
Anamnesi: storia clinica (forte fumatore, dislipidemico, con intolleranza glucidica; 1 fratello
morto dopo intervento di bypass coronarico; non precedenti cardiovascolari di rilievo; pregressa
appendicectomia); caratteristiche dolore (gravativo, costante, non modificato da respiro o
digitopressione; lieve nausea e dispnea associate),
•
Esame obiettivo: PA 130/80 mm Hg (senza differenze tra braccio destro e sinistro), FC 74 bpm;
toni cardiaci ritmici e validi, pause libere; non ronchi né rantoli ai campi polmonari; non edemi
declivi; modesto turgore giugulare; addome trattabile, non dolente né dolorabile, peristalsi valida
•
ECG: ritmo sinusale a 81 bpm, sopraslivellamento di 2 mm del tratto ST in I, aVL, V5 e V6, con
modeste alterazioni delle onde T, rare extrasistoli ventricolari isolate
•
Esami di laboratorio: -> non indispensabili al momento
•
Test di imaging non invasivi: -> non indispensabili al momento
•
Esami diagnostici invasivi: -> vedasi trattamento non-farmacologico
•
Trattamento farmacologico: trombolisi se non controindicazioni (oppure vedasi sotto)
•
Trattamento non-farmacologico: coronarografia d’emergenza ed eventuale angioplastica
coronarica primaria
Il dolore toracico: esempio didattico
•
Un uomo di 57 anni si presenta al Pronto Soccorso per peso retrosternale
irradiato al braccio sinistro, insorto da circa 2 ore, associato a dispnea
•
Triage iniziale: condizioni cliniche generali buone, cosciente, tuttavia dispnoico, polso valido
•
Anamnesi: storia clinica (forte fumatore, dislipidemico, con intolleranza glucidica; 1 fratello
morto dopo intervento di bypass coronarico; non precedenti cardiovascolari di rilievo; pregressa
appendicectomia); caratteristiche dolore (gravativo, costante, non modificato da respiro o
digitopressione; lieve nausea e dispnea associate),
•
Esame obiettivo: PA 130/80 mm Hg (senza differenze tra braccio destro e sinistro), FC 74 bpm;
toni cardiaci ritmici e validi, pause libere; non ronchi né rantoli ai campi polmonari; non edemi
declivi; modesto turgore giugulare; addome trattabile, non dolente né dolorabile, peristalsi valida
•
ECG: ritmo sinusale a 81 bpm, sopraslivellamento di 2 mm del tratto ST in I, aVL, V5 e V6, con
modeste alterazioni delle onde T, rare extrasistoli ventricolari isolate
•
Esami di laboratorio: -> non indispensabili al momento
•
Test di imaging non invasivi: -> non indispensabili al momento
•
Esami diagnostici invasivi: -> vedasi trattamento non-farmacologico
•
Trattamento farmacologico: trombolisi se non controindicazioni (oppure vedasi sotto)
•
Trattamento non-farmacologico: coronarografia d’emergenza ed eventuale angioplastica
coronarica primaria
Il dolore toracico: esempio didattico
•
Un uomo di 57 anni si presenta al Pronto Soccorso per peso retrosternale
irradiato al braccio sinistro, insorto da circa 2 ore, associato a dispnea
•
Triage iniziale: condizioni cliniche generali buone, cosciente, tuttavia dispnoico, polso valido
•
Anamnesi: storia clinica (forte fumatore, dislipidemico, con intolleranza glucidica; 1 fratello
morto dopo intervento di bypass coronarico; non precedenti cardiovascolari di rilievo; pregressa
appendicectomia); caratteristiche dolore (gravativo, costante, non modificato da respiro o
digitopressione; lieve nausea e dispnea associate),
•
Esame obiettivo: PA 130/80 mm Hg (senza differenze tra braccio destro e sinistro), FC 74 bpm;
toni cardiaci ritmici e validi, pause libere; non ronchi né rantoli ai campi polmonari; non edemi
declivi; modesto turgore giugulare; addome trattabile, non dolente né dolorabile, peristalsi valida
•
ECG: ritmo sinusale a 81 bpm, sopraslivellamento di 2 mm del tratto ST in I, aVL, V5 e V6, con
modeste alterazioni delle onde T, rare extrasistoli ventricolari isolate
•
Esami di laboratorio: -> non indispensabili al momento
•
Test di imaging non invasivi: -> non indispensabili al momento
•
Esami diagnostici invasivi: -> vedasi trattamento non-farmacologico
•
Trattamento farmacologico: trombolisi se non controindicazioni (oppure vedasi sotto)
•
Trattamento non-farmacologico: coronarografia d’emergenza ed eventuale angioplastica
coronarica primaria
Il dolore toracico: esempio didattico
•
Un uomo di 57 anni si presenta al Pronto Soccorso per peso retrosternale
irradiato al braccio sinistro, insorto da circa 2 ore, associato a dispnea
•
Triage iniziale: condizioni cliniche generali buone, cosciente, tuttavia dispnoico, polso valido
•
Anamnesi: storia clinica (forte fumatore, dislipidemico, con intolleranza glucidica; 1 fratello
morto dopo intervento di bypass coronarico; non precedenti cardiovascolari di rilievo; pregressa
appendicectomia); caratteristiche dolore (gravativo, costante, non modificato da respiro o
digitopressione; lieve nausea e dispnea associate),
•
Esame obiettivo: PA 130/80 mm Hg (senza differenze tra braccio destro e sinistro), FC 74 bpm;
toni cardiaci ritmici e validi, pause libere; non ronchi né rantoli ai campi polmonari; non edemi
declivi; modesto turgore giugulare; addome trattabile, non dolente né dolorabile, peristalsi valida
•
ECG: ritmo sinusale a 81 bpm, sopraslivellamento di 2 mm del tratto ST in I, aVL, V5 e V6, con
modeste alterazioni delle onde T, rare extrasistoli ventricolari isolate
•
Esami di laboratorio: -> non indispensabili al momento
•
Test di imaging non invasivi: -> non indispensabili al momento
•
Esami diagnostici invasivi: -> vedasi trattamento non-farmacologico
•
Trattamento farmacologico: trombolisi se non controindicazioni (oppure vedasi sotto)
•
Trattamento non-farmacologico: coronarografia d’emergenza ed eventuale angioplastica
coronarica primaria
Il dolore toracico
1.
Motivo del ricovero (o della visita)
2.
Triage iniziale
3.
Anamnesi
4.
Esame obiettivo
5.
ECG
6.
Esami di laboratorio
7.
Esami non invasivi
8.
Esami invasivi
9.
Trattamento farmacologico
10. Trattamento non-farmacologico
Motivo del ricovero
Spiegare sinteticamente il motivo del
ricovero o della visita, senza pregiudizi,
quasi nelle parole del paziente (a meno che
non sia stata già definita una diagnosi)
Triage iniziale
Anamnesi
•
•
•
•
•
Storia familiare
Anamnesi fisiologica
Storia clinica (inclusi fattori di rischio)
Caratteristiche del dolore
(localizzazione, irradiazione qualità,
andamento temporale, fattori
scatenanti, fattori attenuanti)
Sintomi associati
Esame obiettivo
•
•
•
•
•
•
Parametri vitali (peso, altezza, pressione
arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza
respiratoria, temperatura corporea)
Esame obiettivo generale
Esame obiettivo cardiaco (itto, toni, soffi e
rumori patologici)
Esame obiettivo toracico (espansione,
simmetria, murmure, ronchi, rantoli, zone di
ipofonesi)
Esame obiettivo addominale
Ulteriori parametri obiettivi (giugulari, zona
sacrale, zona malleolare, polsi periferici,
circolazione venosa, cicatrici)
ECG
•
•
•
•
•
•
•
Frequenza
Ritmicità
Larghezza del QRS
Origine del ritmo cardiaco
Caratteristiche della conduzione cardiaca
Segni di ischemia miocardica
Segni di altri condizioni patologiche
Esami di laboratorio
•
•
•
•
•
•
Funzione renale
Markers miocardici
Esame emocromocitometrico
Funzione coagulativa
Funzione epatica
Altri esami: elettroliti, ormoni (BNP),
markers infiammatori (CRP)
Esami non invasivi
•
•
•
•
•
•
•
Radiografia standard
Ecocardiogramma (transtoracico,
transesofageo, da stress farmacologico)
ECG da sforzo
ECG dinamico secondo Holter (24 h)
Scintigrafia miocardica (a riposo, da
sforzo, da stress farmacologico)
Angio TC
Risonanza magnetica
Esami invasivi
•
•
•
•
•
Cateterismo cardiaco
Coronarografia
Ecografia intravascolare
Angiografie
Studio elettrofisiologico intracavitario
Trattamento farmacologico
•
•
•
•
•
•
Farmaci anti-aggreganti
Farmaci anti-coagulanti
Farmaci anti-ischemici
Farmaci anti-aritmici
Farmaci anti-ipertensivi
Farmaci ipolipemizzanti
Trattamento non-farmacologico
•
•
•
•
•
Trattamenti riabilitativi
Angioplastica percutanea transluminale
Ablazione endocavitaria
Device impiantabili
Chirurgia
Il dolore toracico: esempio #1
Una donna di 73 anni si presenta in Pronto
Soccorso per dolore retrosternale
oppressivo, irradiato alla mandibola e alla
spalla sinistra, discontinuo, a riposo e per
sforzi lievi, insorto da circa 3 giorni
Chi dovremmo inviare a procedure
diagnostiche o terapeutiche invasive?
L’approccio clinico al dolore toracico
1.
Motivo del ricovero (o della visita)
2.
Triage iniziale
3.
Anamnesi
4.
Esame obiettivo
5.
ECG
6.
Esami di laboratorio
7.
Test di imaging non invasivi
8.
Esami diagnostici invasivi
9.
Trattamento farmacologico
10. Trattamento non-farmacologico
Epicrisi
Sindrome coronarica acuta senza
sopraslivellamento del tratto ST
Teaching points
chi dovremmo inviare ad un approccio
invasivo più precoce?
Il dolore toracico: esempio #2
Una uomo di 64 anni, noto per pregresso
intervento di bypass aorto-coronarico, si
presenta in ambulatorio per dolore toracico
oppressivo quando fa 1 rampa e 1/2 di scale
L’approccio clinico al dolore toracico
1.
Motivo del ricovero (o della visita)
2.
Triage iniziale
3.
Anamnesi
4.
Esame obiettivo
5.
ECG
6.
Esami di laboratorio
7.
Test di imaging non invasivi
8.
Esami diagnostici invasivi
9.
Trattamento farmacologico
10. Trattamento non-farmacologico
Epicrisi
Angina cronica stabile
Teaching points
•
•
•
differenza tra interventi diretti a migliorare sopravvivenza vs
qualità della vita;
distinzione tra diagnosi e stratificazione del rischio;
importanza di individualizzare il trattamento indirizzando a esami
o trattamenti solo i pazienti che ne possano beneficiare
Il dolore toracico: esempio #3
Una donna di 56 anni, in fase precoce postmenopausale, si presenta in ambulatorio per
dolore toracico gravativo da circa 6 mesi,
che peggiora con la respirazione e compare
per sforzi minimi e talvolta a riposo, e che
migliora dopo assunzione di FANS
L’approccio clinico al dolore toracico
1.
Motivo del ricovero (o della visita)
2.
Triage iniziale
3.
Anamnesi
4.
Esame obiettivo
5.
ECG
6.
Esami di laboratorio
7.
Test di imaging non invasivi
8.
Esami diagnostici invasivi
9.
Trattamento farmacologico
10. Trattamento non-farmacologico
Epicrisi
Precordialgie atipiche in assenza di segni obiettivi
di ischemia miocardica
Teaching points
•
•
importanza della stratificazione prognostica ogni volta
che gli strumenti diagnostici non conducono ad una
diagnosi di certezza;
differenza tra diagnosi di certezza e di esclusione
Il dolore toracico: esempio #4
Un uomo molto magro e alto, di 45 anni, con
ipertensione arteriosa scarsamente controllata,
chiama la guardia medica per comparsa da un’ora
di dolore toracico retrosternale irradiato alla
schiena, trafittivo, associato a ipostenia del
braccio sinistro e affanno
Le apparenze ingannano
L’approccio clinico al dolore toracico
1.
Motivo del ricovero (o della visita)
2.
Triage iniziale
3.
Anamnesi
4.
Esame obiettivo
5.
ECG
6.
Esami di laboratorio
7.
Test di imaging non invasivi
8.
Esami diagnostici invasivi
9.
Trattamento farmacologico
10. Trattamento non-farmacologico
Epicrisi
Dissezione acuta dell’aorta ascendente
Teaching points
•
•
necessità di high index of suspicion;
utilità di gestione multidisciplinare con
cardiologo, radiologo, chirurgo toracovascolare
Il dolore toracico: esempio #5
Un uomo di 68 anni, noto per resezione
parziale del colon per carcinoma 6 mesi fa,
si presenta in ambulatorio per la comparsa
da ieri notte di affanno, debolezza, e dolore
trafittivo all’emitorace di destra; riferisce
inoltre dolore al polpaccio sinistro
L’approccio clinico al dolore toracico
1.
Motivo del ricovero (o della visita)
2.
Triage iniziale
3.
Anamnesi
4.
Esame obiettivo
5.
ECG
6.
Esami di laboratorio
7.
Test di imaging non invasivi
8.
Esami diagnostici invasivi
9.
Trattamento farmacologico
10. Trattamento non-farmacologico
Epicrisi
Embolia polmonare submassiva
Teaching points
•
•
adattamento delle strategie diagnostiche alle risorse
locali disponibili;
problema della comune presenza di comorbidità e
fattori di rischio che comportano aumento probabilità di
trombosi ma anche di sanguinamento iatrogeno
Il dolore toracico: esempio #6
Una donna di 37 anni, si presenta in Pronto
Soccorso per la comparsa da circa 48 ore di
febbre alta, dolore toracico puntorio che si
modifica con la posizione ed il respiro,
affanno e marcata debolezza,
quest’ultimi ingravescenti
L’approccio clinico al dolore toracico
1.
Motivo del ricovero (o della visita)
2.
Triage iniziale
3.
Anamnesi
4.
Esame obiettivo
5.
ECG
6.
Esami di laboratorio
7.
Test di imaging non invasivi
8.
Esami diagnostici invasivi
9.
Trattamento farmacologico
10. Trattamento non-farmacologico
Epicrisi
Pericardite acuta con tamponamento pericardico
Teaching points
•
utilità di integrare esame obiettivo con
diagnostica non-invasiva (radiografia
torace, ecocardiogramma transtoracico)
Il dolore toracico: esempio #7
Un militare di 28 anni, alto e magro, si presenta dal proprio
ufficiale medico per la comparsa, dopo sforzo intenso, di
dolore all’emitorace sinistro e alla spalla sinistra, che non si
modifica con i movimenti della spalla bensì con il respiro.
Durante l’attesa per essere visitato, il militare riferisce via
via affanno ingravescente fino a lamentare lipotimia
L’approccio clinico al dolore toracico
1.
Motivo del ricovero (o della visita)
2.
Triage iniziale
3.
Anamnesi
4.
Esame obiettivo
5.
ECG
6.
Esami di laboratorio
7.
Test di imaging non invasivi
8.
Esami diagnostici invasivi
9.
Trattamento farmacologico
10. Trattamento non-farmacologico
Epicrisi
Pneumotorace iperteso
Teaching points
•
valutazione in tempi successivi del paziente per poter
riconoscere un’evoluzione peggiorativa della
condizione clinica e trattare tempestivamente ciò che
comporta pericolo di vita
Il dolore toracico: esempio #8
Una donna di 82 anni, senza fattori di rischio
cardiovascolari noti, si presenta in ambulatorio per
dolore oppressivo retrosternale da sforzi di media
intensità, comparso circa 6 mesi prima, e
progressivamente peggiorato. Riferisce inoltre
di essere svenuta salendo le scale con le
borse della spesa 3 giorni fa
L’approccio clinico al dolore toracico
1.
Motivo del ricovero (o della visita)
2.
Triage iniziale
3.
Anamnesi
4.
Esame obiettivo
5.
ECG
6.
Esami di laboratorio
7.
Test di imaging non invasivi
8.
Esami diagnostici invasivi
9.
Trattamento farmacologico
10. Trattamento non-farmacologico
Epicrisi
Stenosi aortica severa sintomatica
per angina e sincope
Teaching points
•
•
importanza dell’esame obiettivo e dei fattori di
rischio (età);
importanza degli esami non-invasivi a costo
relativamente limitato (ecocardiografia)
Il dolore toracico: esempio #9
Una donna di 23 anni, si presenta in Pronto
Soccorso per la comparsa da circa 6 giorni di
febbre alta (fino a 40°) associata a dolenzia
nell’emitorace sinistro inizialmente trattata
domiciliarmente, ma complicata nelle ultime
12 da vertigini, affanno a riposo, e
gonfiore alle caviglie
L’approccio clinico al dolore toracico
1.
Motivo del ricovero (o della visita)
2.
Triage iniziale
3.
Anamnesi
4.
Esame obiettivo
5.
ECG
6.
Esami di laboratorio
7.
Test di imaging non invasivi
8.
Esami diagnostici invasivi
9.
Trattamento farmacologico
10. Trattamento non-farmacologico
Epicrisi
Miocardite subacuta
Teaching points
•
•
stratificazione prognostica nel paziente con
insufficienza ventricolare sinistra, anche sulla base del
solo esame clinico (classe NYHA, edemi, turgore
giugulare o epatico, terzo tono);
possibili strategie terapeutiche (es. trapianto)
Il dolore toracico: esempio #10
Un uomo di 29 anni si presenta in Pronto
Soccorso per la comparsa da circa 6 ore di
dolore toracico oppressivo, comparso al
ritorno dalla discoteca, complicato mentre
scendeva dalla macchina da caduta
a terra e trauma cranico
L’approccio clinico al dolore toracico
1.
Motivo del ricovero (o della visita)
2.
Triage iniziale
3.
Anamnesi
4.
Esame obiettivo
5.
ECG
6.
Esami di laboratorio
7.
Test di imaging non invasivi
8.
Esami diagnostici invasivi
9.
Trattamento farmacologico
10. Trattamento non-farmacologico
Epicrisi
Trombosi coronarica e vasospasmo da verosimile abuso di
cocaina, complicata da tachicardia ventricolare
Teaching points
•
•
importanza dei fattori di rischio (età) e di un’anamnesi
attenta e incisiva;
attenzione a possibili controindicazioni dei farmaci
nelle varie sindromi coronariche (ad es. betabloccante
benefico nell’aterosclerotico ma dannoso nel
cocainomane)
Domande?
Take home messages
Take home messages
• L’approccio clinico al paziente segue un
percorso sistematico
• La sistematicità dipende dalle condizioni di
stabilità del paziente
• Nel processo diagnostico e di stratificazione
prognostica, si va dalle diagnosi più probabili a
quelle meno probabili, dalle più gravi alle più
benigne
• L’atteggiamento terapeutico deve contemperare
benefici in termini di qualità della vita,
sopravvivenza, riduzione costi e, non ultimo,
soddisfazione del paziente
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