Dipartimento federale dell’interno DFI
Ufficio federale delle assicurazioni sociali UFAS
Affari internazionali
Allegato per i familiari che accompagnano il lavoratore distaccato
In virtù dell’articolo 28 LPGA, gli assicurati e i datori di lavoro sono tenuti a fornire tutte le informazioni
necessarie all’applicazione delle varie leggi d’assicurazione sociale.
Il modulo dev’essere compilato in stampatello e firmato dal datore di lavoro e dal salariato o dal lavoratore
indipendente nell’apposito campo. Le richieste incomplete non verranno esaminate.
Allegare una copia del libretto di famiglia
1 Familiare che accompagna l’interessato all’estero
1.1
1.2
Sì; precisare in quale Stato:
1.1.2
No
1.2.1
il coniuge
1.2.2
il partner registrato
1.2.3
il figlio/la figlia
Il familiare è
1.3
Numero di sicurezza sociale svizzero (n. AVS):
1.4
Cognome(i):
1.5
Cognome(i) alla nascita:
1.6
Nome(i) registrato(i) allo stato civile:
1.7
Sesso:
1.8
Data di nascita (gg.mm.aaaa):
1.9
1.1.1
Il familiare esercita un’attività lucrativa
1.7.1
maschile
1.7.2
femminile
1.9.1
Assicuratore malattie svizzero attuale (LAMal):
1.9.2
Il familiare è esonerato dall’obbligo di assicurarsi in Svizzera. Allegare
l’attestazione dell’autorità cantonale competente.
Assicurazione malattie
2 Familiare che accompagna l’interessato all’estero
2.1
2.2
2.1.1
Sì; precisare in quale Stato:
2.1.2
No
2.2.1
il coniuge
2.2.2
il partner registrato
2.2.3
il figlio/la figlia
Il familiare esercita un’attività lucrativa
Il familiare è
2.3
Numero di sicurezza sociale svizzero (n. AVS):
2.4
Cognome(i):
2.5
Cognome(i) alla nascita:
2.6
Nome(i) registrato(i) allo stato civile:
2.7
Sesso:
2.7.1
maschile
2.7.2
femminile
2.8
2.9
Data di nascita (gg.mm.aaaa):
2.9.1
Assicuratore malattie svizzero attuale (LAMal):
2.9.2
Il familiare è esonerato dall’obbligo di assicurarsi in Svizzera. Allegare
l’attestazione dell’autorità cantonale competente.
Assicurazione malattie
3 Familiare che accompagna l’interessato all’estero
3.1
3.2
Sì; precisare in quale Stato:
3.1.2
No
3.2.1
il coniuge
3.2.2
il partner registrato
3.2.3
il figlio/la figlia
Il familiare è
3.3
Numero di sicurezza sociale svizzero (n. AVS):
3.4
Cognome(i):
3.5
Cognome(i) alla nascita:
3.6
Nome(i) registrato(i) allo stato civile:
3.7
Sesso:
3.8
Data di nascita (gg.mm.aaaa):
3.9
3.1.1
Il familiare esercita un’attività lucrativa
3.7.1
maschile
3.7.2
femminile
3.9.1
Assicuratore malattie svizzero attuale (LAMal)
3.9.2
Il familiare è esonerato dall’obbligo di assicurarsi in Svizzera. Allegare
l’attestazione dell’autorità cantonale competente.
Assicurazione malattie
4 Familiare che accompagna l’interessato all’estero
4.1
4.2
4.1.1
Sì; precisare in quale Stato:
4.1.2
No
4.2.1
il coniuge
4.2.2
il partner registrato
4.2.3
il figlio/la figlia
Il familiare esercita un’attività lucrativa
Il familiare è
4.3
Numero di sicurezza sociale svizzero (n. AVS):
4.4
Cognome(i):
4.5
Cognome(i) alla nascita:
4.6
Nome(i) registrato(i) allo stato civile:
4.7
Sesso:
4.8
Data di nascita (gg.mm.aaaa):
4.7.1
maschile
4.7.2
femminile
2/4
4.9
4.9.1
Assicuratore malattie svizzero attuale (LAMal):
4.9.2
Il familiare è esonerato dall’obbligo di assicurarsi in Svizzera. Allegare
l’attestazione dell’autorità cantonale competente.
Assicurazione malattie
5 Familiare che accompagna l’interessato all’estero
5.1
5.2
Sì; precisare in quale Stato:
5.1.2
No
5.2.1
il coniuge
5.2.2
il partner registrato
5.2.3
il figlio/la figlia
Il familiare è
5.3
Numero di sicurezza sociale svizzero (n. AVS):
5.4
Cognome(i):
5.5
Cognome(i) alla nascita:
5.6
Nome(i) registrato(i) allo stato civile:
5.7
Sesso:
5.8
Data di nascita (gg.mm.aaaa):
5.9
5.1.1
Il familiare esercita un’attività lucrativa
5.7.1
maschile
5.7.2
femminile
5.9.1
Assicuratore malattie svizzero attuale (LAMal):
5.9.2
Il familiare è esonerato dall’obbligo di assicurarsi in Svizzera. Allegare
l’attestazione dell’autorità cantonale competente.
Assicurazione malattie
6 Familiare che accompagna l’interessato all’estero
6.1
6.2
6.1.1
Sì; precisare in quale Stato:
6.1.2
No
6.2.1
il coniuge
6.2.2
il partner registrato
6.2.3
il figlio/la figlia
Il familiare esercita un’attività lucrativa
Il familiare è
6.3
Numero di sicurezza sociale svizzero (n. AVS):
6.4
Cognome(i):
6.5
Cognome(i) alla nascita:
6.6
Nome(i) registrato(i) allo stato civile:
6.7
Sesso:
6.8
Data di nascita (gg.mm.aaaa):
6.9
Assicurazione malattie
6.7.1
6.9.1
maschile
6.7.2
femminile
Assicuratore malattie svizzero attuale (LAMal):
3/4
6.9.2
Il familiare è esonerato dall’obbligo di assicurarsi in Svizzera. Allegare
l’attestazione dell’autorità cantonale competente.
7 Osservazioni
I sottoscritti dichiarano che tutte le informazioni sono conformi al vero. Prendono atto che gli organi competenti possono
effettuare controlli; se le informazioni fornite dovessero rivelarsi false, il mantenimento dell’assoggettamento in Svizzera
potrebbe essere revocato.
I sottoscritti s’impegnano a comunicare immediatamente alla cassa di compensazione qualsiasi cambiamento
concernente le informazioni fornite nel presente modulo.
Il lavoratore distaccato / indipendente
Il coniuge / partner registrato
Data: .........................................................................
Data: ........................................................................
.................................................................. ................
Firma
..................................................................................
Firma
Informazione sulla protezione dei dati
Le informazioni fornite nel presente modulo sono utilizzate dalla cassa di compensazione e dall’Ufficio federale delle
assicurazioni sociali per eseguire il loro mandato legale. Esse sono rilevate e salvate elettronicamente e utilizzate nel
rispetto delle disposizioni in materia di protezione dei dati. I cofirmatari acconsentono a che i dati siano messi a
disposizione di un organo di un’altra assicurazione sociale svizzera o di qualsiasi altra istituzione legittimata per legge,
affinché le disposizioni legali possano essere applicate correttamente.
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