Rivista Ufficiale
S.I.C.D.
Società Italiana
dei Clinici del Dolore
Consiglio Direttivo SICD
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Sergio Mameli
Incoming President
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Past President
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Presidente onorario
Emilio Sternieri
Tesoriere
Claudio Lo Presti
Segretario
Giovanni Maria Pisanu
Vice Presidente area Nord
Marco La Grua
Vice Presidente area Centro
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Vice Presidente area Sud
Carmelo Costa
Consiglieri
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Alfonso Papa
Maurizio Pintore
Giovanni Romanotto
Gerardo Serra
Giuseppe Sorrentino
Revisori dei conti
Alessandro Calafiore
Paola Del Chiaro
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Probiviri
Giuseppe Pietroforte
Giuseppe Pulito
Sandro Sensini
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Direzione scientifica
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Dario Cova
Marco Lacerenza
Sergio Mameli
Paolo Marchettini
Elsa Margaria
Guido Orlandini
Maria Luisa Sotgiu
Mario Tiengo
Corrispondenti
Anestesia
F. Bruno (Bari)
S. Codeleoncini (Milano)
A. Marchi (Cagliari)
P. Notaro (Milano)
V.A. Peduto (Perugia)
G. Savoia (Napoli)
Anestesia
ostetrico-ginecologica
B. Pagnoni (Milano)
Anestesie loco-regionali
e blocchi
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G. Ramella (Milano)
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M. Lacerenza (Milano)
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Dolore da cancro
e cure palliative
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Dolore neuropatico
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Fisiatria e Riabilitazione
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Fisiologia
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Fisiologia clinica
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Geriatria
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Ipnositerapia
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Medicina del dolore
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A. Costantini (città)
L. Follini (Parma)
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G. Pari (Rimini)
P. Poli (Pisa)
G. Varrassi (L’Aquila)
Neurochirurgia
I. Dones (Milano)
Neurologia
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F. Nicoletti (Roma)
Ortopedia
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M. Porta (Zingonia)
Pediatria
F. Benini (Padova)
A. Clerico (Roma)
Potenziali evocati
ed elettromiografia
G. Pastorino (Milano)
Reumatologia
M. Broggini (Varese)
Scienze Infermieristiche
D. Manara (Milano)
In copertina:
Claude Monet,
L’Hôtel des Roches Noires,
à Trouville, 1870, particolare
Parigi, Musée d’Orsay
Volume 17 PATHOS Nro 4, 2010
3
Rivista di Algologia
Clinica e Sperimentale
Volume 17, numero 4
Dicembre 2010
Presidente fondatore
Mario Tiengo
Sommario
Editoriale
Rassegna clinica
Direttore editoriale
Maria Luisa Sotgiu
Direttore responsabile
Mara Sala
Segreteria di redazione
Martina Serra
Impaginazione
Roberto Colombo
Stampa
Agf, Milano
Review
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Direzione, Redazione
e Pubblicità
Publiediting
Via degli Orombelli 7a
20131 Milano
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tel 02 93887520
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PATHOS
è una rivista edita
da Publiediting
Registrata al Tribunale di Milano
al numero 666 - 210905
Iscrizione R.O.C. n. 15108
ISSN 1593-2354
Ricordi
Report
congressuali
Dolor et functio laesa:
un congresso interdisciplinare
S. Mameli, G.M. Pisanu
7
Associazione tra pregabalin
e palmitoiletanolamide (PEA)
per il trattamento del dolore
P. Desio
9
Chirurgia ortopedica
in regime di day-surgery
Valutazione del dolore post-operatorio
con buprenorfina, ossicodone e idromorfone
E. Ercolani, V. Vitale, N. Monachese,
D. Battelli, P. Arcangeli
15
La gestione del dolore
cronico reumatologico
P. De Negri, T. Tirri,
P. Modano, R. Amodio
21
Mario Tiengo: un giovane, antico amico
R. Coluccia
27
Il dolore nella donna
A cura della Redazione
29
Il dolore nelle malattie osteoarticolari
A cura della Redazione
31
Volume 17 PATHOS Nro 4, 2010
5
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Publiediting - Redazione Pathos,
via degli Orombelli 7a, 20131 Milano,
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8) eventuali illustrazioni complete di
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6
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state citate (e quindi non in ordine alfabetico), come esemplificato di seguito:
Riviste: Rossi M et al. Titolo del lavoro.
Rivista 1998; (5): 444-888.
Volumi: Rossi M et al. Titolo del lavoro. In: Titolo del libro, seconda edizione. Bianchi e Viola (eds), Casa Editrice,
Milano 1995: pp. 200-400.
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dell’autore, il numero dell’illustrazione e il
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Editoriale
DOLOR ET FUNCTIO LAESA
UN CONGRESSO INTERDISCIPLINARE
DOLOR ET FUNCTIO LAESA
AN INTERDISCIPLINARY CONGRESS
Sergio Mameli
Presidente Nazionale
Società Italiana dei Clinici del Dolore
Giovanni M. Pisanu
Segretario Nazionale
Società Italiana dei Clinici del Dolore
Alla vigilia del primo congresso
interdisciplinare tra fisiatri e algologi
(Rome,Rehabilitation 2010-XIX
Congresso Nazionale SICD, Società
Italiana dei Clinici del Dolore) la
preoccupazione è piuttosto forte:
l’aspetto innovativo che caratterizza
un congresso congiunto è, infatti, un
elemento non sempre gradito agli iscritti
di una società di alta specializzazione
e, comunque, costituisce motivo di
perplessità.
A dire il vero, era così forte la volontà
di esplorare nuove strade e di uscire
dalla ristretta nicchia di esperti di
algologia, che abbiamo abbracciato con
decisione la nuova esperienza.
L’idea è nata dalla certezza che nella
gestione del malato affetto da dolore
cronico ogni figura professionale
può esprimere al meglio le proprie
competenze, cosicché, la collaborazione
tra tutti i professionisti coinvolti,
non possa far altro che migliorare
la qualità di vita del paziente.
Sulla centralità del ruolo del malato
va giocata la partita per la sua salute:
si cercherà di muovere le pedine in
gioco fino a mettere in scacco matto la
malattia. Il dolore che diventa malattia
rappresenta un avversario molto
agguerrito da sconfiggere e complessa
è la strategia da adottare: riteniamo
pertanto che sia opportuno far ricorso
a una task force di validi professionisti
i quali, dotandosi di armi diverse ma
convergenti sullo stesso obiettivo, possa
far raggiungere al paziente il giusto
e agognato sollievo.
L’elemento conoscitivo e innovativo
del congresso è facilmente identificabile
nel titolo: Dolor et Functio Laesa.
Algologi e fisiatri, insieme a numerosi
ospiti, specialisti e operatori delle altre
branche sanitarie, affronteranno le
problematiche di alcune delle patologie
più comuni che affliggono i pazienti
del mondo occidentale: il mal di
schiena e la spalla dolorosa, le patologie
muscolari e scheletriche, il dolore
neuropatico, le cefalee croniche e le
nevralgie facciali, i traumi del lavoro,
della strada e dello sport, il dolore
nel paziente oncologico e nel paziente
spastico.
In tutte queste gravi e complesse
patologie si cercherà di individuare
quali soluzioni siano più opportune
e innovative per risolvere i due elementi
che le accomunano: ovvero il dolore,
sia acuto che cronico, e la limitazione
funzionale.
Si cercherà, in particolare,
di dimostrare come queste due
componenti possano essere affrontate
e risolte solo grazie a una fattiva
Volume 17 PATHOS Nro 4, 2010
7
collaborazione e integrazione, diretta
non a evidenziare le capacità dei
singoli specialisti, ma i vantaggi del
lavoro sinergico; solo la cooperazione
propositiva e mirata alla risoluzione dei
problemi può, infatti, evolvere
in un reale beneficio per il paziente
con dolore.
L’approfondimento diagnostico
ottenuto con il confronto dei punti
di vista diversi che scaturiscono dalla
peculiare formazione dei gruppi
specialistici implicati, costituirà la
base propositiva per trovare adeguate
soluzioni attraverso l’adozione di
terapie farmacologiche, presidi fisici
e chirurgici (neuromodulazione
farmacologica ed elettrica, trattamenti
neurolesivi), terapie innovative e
avanzate (ecoguidate, laserterapie,
elettromagnetiche, eccetera), supporti
psicologici e soprattutto riabilitativi,
sostenute da opportune scelte di
comunicazione con il paziente, che
saranno sviluppate nelle tre giornate
congressuali ricche e intense.
In margine a tali iniziative, si cercherà
di promuovere le innovazioni e
le proposte che si spera verranno
da giovani medici, infermieri e tecnici,
che potranno avanzare le loro idee
8
più fresche in una sessione poster
dedicata alle esperienze cliniche
provenienti dai principali centri
nazionali.
Tutto ciò in ottemperanza e sotto l’egida
della nuova Legge sulla Terapia del
Dolore e Cure Palliative, n° 38 del 15
Marzo 2010, che sarà discussa insieme
ai principali promotori della stessa.
Nella presentazione della brochure
congressuale si rimarca che la finalità
è proprio quella di mettere in relazione
le due componenti fondamentali
della maggior parte delle patologie
dei pazienti che giungono a noi:
il dolore e la funzione alterata.
Il nostro impegno organizzativo è
stato grande e gli obiettivi sono stati
perseguiti con convinzione.
Ci auguriamo davvero che tale sforzo
sia ripagato dal valore scientifico
delle proposte dei relatori e che
le nostre iniziali preoccupazioni
siano fugate dalla forte adesione e
dall’apprezzamento dei partecipanti.
Non ultima, è concreta la speranza che,
dopo questa prima iniziativa, anche
altre figure professionali impegnate in
questa dura battaglia possano unirsi
a noi nella convinzione che uniti si
diventa decisamente più forti.
Volume 17 PATHOS Nro 4, 2010
Rassegna clinica
ASSOCIAZIONE TRA PREGABALIN
E PALMITOILETANOLAMIDE (PEA)
PER IL TRATTAMENTO
DEL DOLORE NEUROPATICO
COMBINATION OF PREGABALIN
AND PALMITOYLETHANOLAMIDE (PEA)
FOR NEUROPATHIC PAIN TREATMENT
Paolo Desio
Ambulatorio di Terapia del Dolore
Azienda Ospedaliera di Busto Arsizio - Presidio Ospedaliero di Saronno
RIASSUNTO
30 pazienti con età compresa tra i 32
e 78 anni, affetti da dolore neuropatico,
sono stati sottoposti a una terapia
medica con pregabalin associato a
palmitoiletanolamide per un periodo
di 45 giorni. Tutti i pazienti hanno
terminato lo studio senza riportare
effetti collaterali; in tutti i pazienti
è stata osservata una significativa
riduzione dell’intensità del dolore
e un miglioramento dell’impotenza
funzionale. Il miglioramento della
sintomatologia clinica era associato
a un recupero della qualità del sonno
e a una buona valutazione soggettiva
dell’efficacia della terapia.
In conclusione, è stata verificata
l’efficacia di un nuovo approccio
multiterapeutico per il controllo
del dolore cronico basato sull’uso di
pregabalin + palmitoiletanolamide;
la terapia è stata ben tollerata e ha
permesso ai pazienti una migliore
qualità della vita.
Parole chiave
Palmitoiletanolamide (PEA),
pregabalin, nevralgia post-herpetica,
neuropatia diabetica periferica, dolore
neuropatico
SUMMARY
30 patients ranging between 32 to
78 years, suffering from neuropathic
pain, were treated with pregabalin
and palmitoylethanolamide for 45
days. All patients have completed the
study and no side effect was reported;
in all patients it has been observed a
significant reduction of pain intensity
that was associated to a better quality
of the sleep. The improvement of the
clinical symptomatology was associated
to a recovery of quality of sleep and
to a good subjective evaluation of the
effectiveness of the therapy.
In conclusion, the efficacy of a new
multitherapeutic approach for
neuropathic pain, based on pregabalin
+ palmitoylethanolamide has been
proved; the therapy showed to be safe
and allows patients to have a better
quality of life.
Key words
Palmitoylethanolamide (PEA),
pregabalin, post-herpetic neuralgia,
diabetic peripheral neuropathy,
neuropathic pain
Volume 17 PATHOS Nro 4, 2010
9
INTRODUZIONE
Il dolore cronico può essere conseguenza di una lesione, infiammazione o infezione di nervi periferici.
Questo tipo di dolore viene definito
neuropatico ed è stato ampiamente osservato che la modulazione dei
processi sensoriali nelle regioni che
sono affette dalla patologia viene alterata. Malgrado decenni di ricerche
rivolte a risolvere il problema del dolore neuropatico, le terapie farmacologiche disponibili non sono ancora
soddisfacenti.1 La ragione di questo
insuccesso potrebbe in parte risiedere nel fatto che i farmaci sviluppati
agiscono prevalentemente su cellule
neuronali e non su cellule immunitarie e/o gliali, cellule che rappresentano una componente inscindibile dei
nervi periferici, dei gangli delle radici
dorsali e del midollo spinale.
Ormai é ampiamente dimostrato che
l’attivazione di cellule periferiche del
sistema immunitario come i mastociti2,3 e di cellule immunocompetenti centrali come la glia, microglia
e astroglia4,5 rappresenti un fattore
critico nell’iniziare e mantenere il
dolore patologico. Coerentemente
ai suggerimenti dell’European Federation of IASP Chapters (EFIC),
secondo cui l’esito delle terapie per
il dolore neuropatico può emergere
dalla comprensione dei meccanismi
patogenetici,6 l’evidenza della inscindibilità tra le attività dei neuroni somatosensoriali e le cellule immunitarie nella genesi e nel mantenimento
del dolore neuropatico incoraggia lo
sviluppo di approcci terapeutici che
abbiano come target anche cellule
immunitarie.
10
Approcci terapeutici innovativi dovrebbero, inoltre, mirare a ottenere
un giusto bilancio tra una adeguata
remissione del dolore e una buona
tollerabilità, per evitare che l’instaurarsi di un circolo vizioso che alterni
la mancanza di efficacia a effetti indesiderati intolleranti induca una mancata compliance del paziente.
Tra le molecole emergenti in grado
di modulare l’attività di cellule immunitarie nelle condizioni associate a
dolore neuropatico desta grande interesse la palmitoiletanolamide (PEA).
La PEA, molecola lipidica endogena
strutturalmente simile all’endocannabinoide anandamide ma che, a differenza di quest’ultima, non ha effetti
psicotropi, è una N-acetiletilammide
che esplica la sua attività analgesi-
Tabella 1
Elementi della Valutazione Geriatrica Multidimensionale
DPN
PHN
Totale
Maschio
4
12
16
Femmina
7
7
14
Sesso
Tipo di dolore
Fibromuscolare
1
1
Osteoarticolare
5
5
Diffuso (comorbilità fibromialgia)
2
2
Muscolotensivo
3
3
Lancinante
4
4
Urente
9
9
Penetrante
3
3
Trafittivo
3
3
Terapia in atto/pregressa
FANS
1
1
Anticonvulsivanti
3
3
Anticonvulsivanti + anti depressivi triciclici
3
3
Anticonvulsivanti + FANS
5
5
Anticonvulsivanti + FANS + anti depressivi triciclici
1
1
FANS + Miorilassanti
1
1
FANS + TENS
3
3
TENS + anticonvulsivanti
12
12
TENS + anticonvulsivanti + anti depressivi triciclici
1
1
Volume 17 PATHOS Nro 4, 2010
ca mediante la down regulation delle cellule mastocitarie e l’inibizione
dell’attivazione microgliale.7-11 Recentemente è stato osservato che la
PEA somministrata in combinazione
con l’ossicodone a bassa titolazione
induce una riduzione significativa
dell’intensità del dolore nei pazienti
con low back pain e che la terapia non
causa effetti indesiderati.12 I risultati di questo lavoro suggeriscono che
terapie che utilizzino più agenti terapeutici attivi sia su cellule neuronali
che non neuronali possono contrastare il dolore neuropatico ed essere
ben tollerate dall’organismo. Incoraggiati da questi risultati, lo scopo
del presente studio è stato quello di
verificare gli effetti della terapia con
bassi dosaggi di un farmaco analgesico appartenente alla famiglia degli
anticonvulsivanti, il pregabalin,13,14
somministrato in associazione con la
PEA, in pazienti con dolore cronico
conseguente a neuropatia diabetica
periferica (DPN) o a nevralgia post
herpetica (PHN). I risultati ottenuti
dimostrano che questa associazione
induce un ottimo controllo del dolore ed è ben tollerata dai pazienti.
po 0) i pazienti erano in trattamento antalgico con differenti terapie
(FANS, miorilassanti, anticonvulsivanti, antidepressivi triciclici, TENS
e iontoforesi) con risultati non soddisfacenti.
Al basale (tempo 0) sono state valutate l’intensità del dolore e l’impotenza
funzionale. L’intensità del dolore è
stata determinata mediante la Scala Analogica Visiva (VAS); la scala è
rappresentata da una linea lunga 10
cm in cui un’estremità indica l’assenza del dolore e l’altra il peggiore
dolore immaginabile. Al paziente veniva richiesto di tracciare un segno in
corrispondenza del livello di dolore
provato. La distanza, misurata in millimetri, partendo dall’estremità che
indica l’assenza di dolore, rappresenta
la misura dell’intensità del dolore.
L’impotenza funzionale è stata deter-
minata mediante una scala semantica
a 5 livelli: assente (A), quasi assente
(QA), lieve (L), notevole (N), totale
(T).
Solo i pazienti con dolore cronico
(dolore presente da almeno 6 mesi)
con uno score della VAS >60 mm
sono stati inseriti nello studio (Figura
2). Non sono stati ammessi allo studio i pazienti con età inferiore a 18
anni e con compromissione renale.
Lo studio ha valutato l’efficacia della
terapia con dosaggi crescenti di pregabalin associati a un dosaggio fisso
di PEA. La durata della terapia è stata
di 45 giorni; il dosaggio del pregabalin è stato: 2 cps da 75mg/die per i
primi 10 (1 cps assunta la mattina,
1 cps una alla sera), 1 cps da 75 mg
la mattina e 1 cps da 150 mg la sera
dall’11° al 20° giorno; 2 cps da 150
mg/die dal 21° al 30° giorno; 2 cps
Figura 1
Diminuzione dell’intensità del dolore a diversi tempi dal trattamento
con pregabalin + palmitoiletanolamide in pazienti con dolore cronico
80
70
60
MATERIALI E METODI
Lo studio è stato condotto tra marzo
e agosto 2009. Sono stati arruolati 30
pazienti, 17 maschi e 13 femmine, di
età compresa tra 32 e 78 anni. Il dolore cronico era dovuto a neuropatia
diabetica periferica o a nevralgia post
herpetica. La tipologia di dolore che i
pazienti manifestavano e le terapie farmacologiche in atto o pregresse sono
riportate nella Tabella 1.
Al momento dell’arruolamento (tem-
Score VAS (mm)
50
40
30
20
10
0
0
10
20
30
45
Tempo (giorni)
I valori rappresentano le medie ± ES. n=30 la riduzione della VAS risulta significativa nei tempi con il modello ANOVA
a misure ripetute senza ipotesi sulla varianza (p<0,0340); l’effetto è significativo con p<0,0001
Volume 17 PATHOS Nro 4, 2010
11
da 200 mg/die dal 31° giorno al 45. Il
dosaggio della PEA è stato di 2 cps da
600mg/die (una cps la mattina, una
cps alla sera) dal primo al quarantacinquesimo giorno.
Durante il periodo di studio, la VAS
e l’impotenza funzionale sono state
determinate ai tempi 10, 20, 30 e 45
giorni dall’inizio della terapia. Al termine dello studio, l’interferenza del
dolore sulla qualità del sonno è stata
valutata mediante una scala arbitraria a tre punti che definiva la qualità del sonno “migliorata, inalterata o
peggiorata”. Inoltre, è stato chiesto al
paziente di dare un giudizio globale
sulla terapia assunta scegliendo tra le
voci: non efficace, lievemente efficace, efficace, molto efficace.
Tutte le rilevazioni sono state effettuate sempre dallo stesso sperimentatore.
L’analisi statistica dei risultati dell’intensità del dolore è stata effettuata
mediante il test di ANOVA a misure
ripetute mentre per l’impotenza funzionale è stata effettuata un’analisi dei
ranghi utilizzando il test di KruskalWallis. I pazienti coinvolti hanno
accettato di partecipare allo studio
fornendo il loro consenso informato.
RISULTATI
Tutti i pazienti arruolati hanno terminato lo studio senza manifestane
effetti collaterali.
In tutti i pazienti trattati con pregabalin + PEA si è osservata una remissione del dolore; l’effetto era indipendente dalla condizione patologica
cui il dolore cronico era associato e
dipendente dal tempo di trattamento
(Tabella 1); infatti, la riduzione del
dolore era presente sia nei pazienti
con DPN che in quelli con PHN.
Una lieve riduzione dell’intensità del
dolore (sebbene non significativa) era
già presente al primo controllo effettuato 10 giorni dopo l’inizio della
terapia; nei controlli successivi (20
e 30 giorni) la riduzione dello score
medio della VAS è incrementata con
l’aumentare del tempo e a fine trattamento il dolore era clinicamente
non rilevante, infatti lo score medio
della VAS che al basale era 70±20.4
e 80±17.2 era diventato 20±4.6 e
20±3.7 rispettivamente nei pazienti
con DPN e PHN (Tabella 2).
L’analisi statistica, effettuata con il
test ANOVA a misure ripetute senza
ipotesi sulla varianza, dimostra che la
riduzione della VAS in funzione del
tempo è statisticamente significativa
(p<0,0001; Figura 1).
Alla riduzione del dolore indotta dal
trattamento con pregabalin + PEA si
associa un miglioramento dell’impotenza funzionale (Figura 2); infatti, al
T0 l’impotenza era totale nel 23.3%
dei pazienti (7), notevole nel 40%
(12) e lieve nel 36,7 % (11), mentre a
fine trattamento nessun paziente presentava impotenza totale o notevole,
il 3,3% dei pazienti aveva un’impotenza lieve (1), il 26.7% quasi assente
(8) e il 70% assente (21).
L’analisi dei ranghi conferma che
la composizione delle risposte varia significativamente nel tempo
(p<0,0001, test di Kruskal-Wallis;
Figura 2).
La qualità del sonno nei pazienti trattati con pregabalin + PEA era migliorata in 26 pazienti (87%) e rimasta
invariata in 4 pazienti (13%). Il 30 %
(9) dei pazienti sottoposti alla terapia
ha ritenuto la terapia molto efficace,
il 70% (21) efficace.
Nessun paziente ha ritenuto la terapia lievemente efficace o non efficace.
Tabella 2
Diminuzione dell’intensità del dolore a diversi tempi dal trattamento con pregabalin + palmitoiletanolamide in pazienti
con dolore cronico associato a neuropatia diabetica periferica (DPN) o nevralgia post-herpetica (PHN)
Tempo (giorni)
Patologia
12
0
10
20
30
45
DPN
70±21.4
60±17.0
40±12.9
30±8.2
20±4.6
PHN
80±17.2
60±14.0
50±10.2
30±6.7
20±3.7
Volume 17 PATHOS Nro 4, 2010
I risultati ottenuti indicano che la terapia con bassi dosaggi di pregabalin
associato alla PEA per un periodo di
45 giorni ha indotto una riduzione
significativa dell’intensità del dolore
neuropatico sia dovuto a DPN che
a PHN. La riduzione del dolore ha
permesso un miglioramento dell’impotenza funzionale e della qualità del
sonno. Nessun effetto indesiderato è
stato riportato dai pazienti.
Il pregabalin è il primo farmaco approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) per il trattamento
delle polineuropatie diabetiche e nevralgie post herpetiche. Gli studi clinici che hanno confermato l’efficacia
del farmaco hanno anche riportato
che i più comuni effetti collaterali
della terapia sono le vertigini e la sonnolenza.15
Il pregabalin è considerato avere un
basso potenziale d’abuso e, se usato
non correttamente, una limitata possibilità di sviluppare dipendenza. Per
questo la DEA (Drug Enforcement
Administration americana) ha classificato il farmaco pregabalin come
sostanza in Tabella V del Controlled Substances Act degli Stati Uniti
(Schedule V). L’efficacia di pregabalin è stata valutata rispetto a placebo
in pazienti affetti da neuropatia diabetica o nevralgia post erpetica. Gli
studi pubblicati hanno dimostrato
che 300 mg/die di pregabalin riduce
il punteggio del dolore rispetto al placebo da - 0,18 a 1,57 punti (basandosi su una scala di 10 punti) e 600 mg
da -0,64 a -1,79.16-18
Nel presente studio il pregabalin è
stato usato a un dosaggio non tera-
dell’impotenza funzionale e un miglioramento della qualità del sonno,
condizione che consente ai pazienti
di avere un self-care più rapido, e un
recupero e un reinserimento alla vita
di tutti i giorni più veloce ed efficace.
Non meno importante è il risultato
relativo all’assenza di effetti indesiderati associati alla terapia. Infatti, il
successo delle terapie farmacologiche
è spesso influenzato dalla poca tollerabilità dei farmaci alle dosi terapeutiche e spesso non c’è compliance da
parte del paziente.
I risultati ottenuti non chiariscono
se l’azione delle due molecole che
agiscono su target differenti, neuroni per il pregabalin e mastociti/microglia per la PEA, sia sinergico che
additivo. La possibilità che l’effetto
sia esplicato solo dalla PEA non può
essere esclusa. La PEA è stata, infatti,
peutico, ciò nonostante l’associazione con la PEA ha permesso di evidenziare una lieve remissione della sintomatologia già 10 giorni dopo l’inizio
del trattamento e una consistente
riduzione dell’intensità del dolore e
degli altri parametri valutati decisamente superiore a quello riportato in
precedenza.16-18
L’uso di una combinazione di più
analgesici al fine di ottenere un rapporto ottimale tra l’effetto terapeutico
e gli effetti indesiderati è uno dei suggerimenti che emerge dalle linee guida europee per il trattamento farmacologico del dolore neuropatico;19,20 i
risultati ottenuti nel presente lavoro
sono una conferma dell’efficacia di
questo approccio multiterapeutico.
Infatti, con la terapia utilizzata è stato
possibile avere un miglior controllo
del dolore associato a una riduzione
Figura 2
Miglioramento dell’impotenza funzionale a diversi tempi dal trattamento
con pregabalin + palmitoiletanolamide in pazienti con dolore cronico
100
T
N
L
QA
A
90
80
70
Score VAS (mm)
CONCLUSIONI
60
50
40
30
20
10
0
0
10
20
30
45
Tempo (giorni)
I valori sono espressi in % dei pazienti totali. n= 30; la modifica della distribuzione è statisticamente significativa,
Test di Kruskal-Wallis p<0,0001; Grado di impotenza: T= totale; N= notevole; L=lieve; QA=quasi assente; A= assente.
Volume 17 PATHOS Nro 4, 2010
13
usata a un dosaggio risultato efficace
in condizioni di dolore neuropatico a
diversa eziogenesi quali le neuropatie
periferiche di origine compressiva, la
nevragia del pudendo, le polineuropatie dolorose di varia origine.7,8,10,11
Ulteriori approfondimenti sono necessari per capire come interagiscono
le due molecole per indurre gli effetti terapeutici osservati, in particolare
utilizzando un disegno di studio che
preveda sia una numerosità campionaria maggiore per le varie condizioni
patologiche considerate sia un confronto con un gruppo che riceva solo
PEA. La PEA è una molecola endogena al nostro organismo, gli studi clinici che hanno caratterizzato gli effetti
della molecola hanno coinvolto un
numero elevato di soggetti, e ne hanno evidenziarono l’ottima tollerabilità
sia negli adulti che nei bambini.21-25
Questa caratteristica rende la PEA
una molecola d’elezione per terapie
croniche e/o destinate a popolazioni
geriatriche. E’ noto, infatti che la prevalenza del dolore aumenti con l’età,
in relazione a processi degenerativi
muscolo-scheletrici, fratture ossee,
patologie del sistema cardiovascolare,
eccetera
In conclusione, in questo studio è
stata verificata l’efficacia di un nuovo approccio multiterapeutico per il
controllo del dolore cronico che consente ai pazienti di avere una qualità
della vita dignitosa e al contempo di
ridurre i pesanti carichi economici,
dai costi del servizio sanitario ai costi
per l’assenza dal lavoro, con conseguenti mancati introiti per il singolo
e per l’economia globale.
14
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Rassegna clinica
CHIRURGIA ORTOPEDICA
IN REGIME DI DAY-SURGERY
VALUTAZIONE DEL DOLORE POST-OPERATORIO
CON BUPRENORFINA, OSSICODONE E IDROMORFONE
ORTHOPAEDIC SURGERY IN A DAY-SURGERY SETTING.
COMPARING POSTOPERATIVE PAIN RELIEF OBTAINED
WITH BUPRENORPHINE, OXYCODONE AND HYDROMORPHONE
Elisabetta Ercolani
Day-Surgery Multidisciplinare, Ospedale di Stato della Repubblica di San Marino
Vitalba Vitale
U.O. Medicina del dolore, Ospedale di Stato della Repubblica di San Marino
Nicolino Monachese
U.O.C. Anestesia e Terapia Intensiva, Ospedale di Stato della Repubblica di San Marino
Daniele Battelli
Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva,
Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Pierluigi Arcangeli
U.O.C. Ortopedia, Ospedale di Stato della Repubblica di San Marino
RIASSUNTO
Nella chirurgia in regime di daysurgery i protocolli per la valutazione
e la terapia del dolore post-operatorio
rivestono una particolare importanza
poiché l’assistenza ospedaliera termina
precocemente, quando i problemi
relativi al dolore chirurgico sono ancora
in fase evolutiva. E’ molto importante
far giungere in sala operatoria un
paziente consapevole delle procedure
alle quali sarà sottoposto e delle
problematiche che potrà incontrare.
Determinante è l’appropriatezza della
terapia antalgica post-operatoria, che
deve consistere in una terapia per os o
transdermica; ma un ruolo importante
lo riveste il care infermieristico,
che accompagna il paziente dalla
preparazione all’intervento sino ai
primi giorni successivi la sua dimissione.
In questo studio sono stati comparati tre
protocolli di analgesia post-operatoria,
confrontando efficacia ed effetti
collaterali di idromorfone, buprenorfina
e ossicodone, associati a una strategia di
counselling del paziente operando.
SUMMARY
In a day-surgery setting, the use of
protocols for post-operative analgesia
is strongly reccomended, such as the
patient caring done by nurses: this is
because the patient leaves the hospital
during the development of the postoperative problems that should be
treated even when he’s came back home.
Doing this, an important step is to
take into the operating theatre a welleducated patient, about the surgical
event, its complications and its risks.
The administration route of the
analgesic drugs must be oral or
transcutaneous. It’s truly important, for
us, to have well studied protocols, but
a truly important role is played by the
nurse caring, that should embrace the
patient from the surgical preparation
to the first days immediately after
discharge. This study compares
efficacy and adverse effects of three
post-operative analgesia protocols,
using hydromorphone, oxycodone and
buprenorphine, associated with a
patient counselling done by nurses.
Parole chiave
Day surgery, idromorfone, ossicodone,
buprenorfina
Key words
Day surgery, hydromorphone,
oxycodone, buprenorphine
Volume 17 PATHOS Nro 4, 2010
15
INTRODUZIONE
Uno degli obiettivi a cui deve mirare
un servizio di day-surgery è controllare efficacemente il dolore post-operatorio, proprio perché non vi è permanenza notturna all’interno della
struttura ospedaliera, la quale sarebbe
sicura fonte di minor preoccupazione
per il paziente e per gli operatori.
Dal gennaio 2008, nell’unità di Day
Surgery Multidisciplinare dell’Ospedale di Stato della Repubblica di San
Marino, si sono utilizzati tre diversi
protocolli analgesici, validati dalla
Commissione Ospedale Senza Dolore, che hanno permesso di dimettere
entro le ore 20.00 i pazienti operati
con tecniche di osteotomia combinata al piede e alla trapezio metacarpica
mantenendo standards assistenziali
qualitativi elevati.
Sfogliando la letteratura disponibile,
vi è carenza di studi scientifici che
validino l’utilizzo di protocolli di
analgesia orale in day surgery, per cui
il nostro lavoro è partito dalla ricerca della molecola disponibile per os
o per via transcutanea che ci fornisse
le migliori garanzie di un buon controllo del dolore, possibilmente con
pochi effetti collaterali.1-6
3 - Individuare il protocollo migliore
in rapporto a efficacia, effetti collaterali e soddisfazione del paziente.
MATERIALI E METODI
Una settimana prima dell’intervento
si è proceduto a mettere in atto un
counselling pre-operatorio tramite un
colloquio con il paziente, informan-
dolo su come si sarebbe svolto l’intervento, quale anestesia sarebbe stata
praticata e quale sarebbe stato lo schema terapeutico. Si è informato poi il
paziente su quali sarebbero stati i possibili effetti collaterali e come contenerli, oltre alla condotta che avrebbe
dovuto adottare al domicilio. Inoltre,
ogni paziente è stato educato su come
rilevare il proprio dolore (NRS). Si è
lasciato il paziente libero di esprimere
Tabella 1
Protocolli di analgesia post-operatoria utilizzati
Protocollo
Giorno intervento
Giorni 1-4
Buprenorfina
7.00: buprenorfina TTS
Al bisogno ketoprofene
35 mcg/h per 4 gg
100 mg per os sino
In S.O. dose starter buprenorfina 150 mg a un massimo di 200 mg/die
Al bisogno ketoprofene 100 mg i.v.
Ossicodone
7.00: ossicodone 10 mg per os
7.00: ossicodone 10 mg per os
15.00: ossicodone 10 mg per os
13.00: ketoprofene 100 mg per os
ketoprofene 100 mg i.v.
19.00: ossicodone 10 mg per os
23.00: ossicodone 10 mg
ketoprofene 100 mg per os
Al bisogno paracetamolo 1g per os
7.00: idromorfone 12 mg per os
7.00: idromorfone 12 mg per os
15.00: ketoprofene 100 mg i.v.
il giorno 1, poi a scalare
22.00: ketoprofene 100 mg per os
(8 mg i giorni 2 e 3,
OBIETTIVI
Idromorfone
1 - Controllare in modo adeguato il
dolore post-operatorio in interventi
molto dolorosi come alluce valgo e
rizoartrosi, che prevedono un’osteotomia o l’asportazione di un osso.
2 - Offrire come via di somministrazione del farmaco la via orale o quella
transcutanea.
16
4 mg il giorno 4)
13.00: ketoprofene 100 mg per os
Al bisogno paracetamolo 1 gr. per os
Volume 17 PATHOS Nro 4, 2010
le proprie paure e perplessità adottando tecniche di ascolto attivo.
Gli interventi sono stati eseguiti in
anestesia loco-regionale (blocco di
plesso brachiale, blocco popliteo o
blocco sciatico-femorale).
Il dolore è stato rilevato utilizzando la
scala NRS ai seguenti tempi:
- all’ingresso in reparto
- al rientro dalla sala operatoria
- alla prima chiamata per dolore
- due ore dopo la prima chiamata
- alla seconda chiamata per dolore
- dopo due ore dalla seconda chiamata
- alla dimissione
- dalla prima alla quarta giornata
post-operatoria.
Allo stesso tempo sono stati registrati gli effetti collaterali manifestati dai
pazienti, registrando i tre principali
eventi avversi correlati alla terapia con
oppiacei sistemici: nausea, vomito e
stipsi.
In quarta giornata è stata rilevata la
soddisfazione del paziente, chiedendo
di esprimere una valutazione, su scala
da 1 a 10, circa la gestione del dolore
post operatorio.
Dopo l’intervento, per 4 giorni consecutivi, il paziente è stato contattato
telefonicamente per fornire supporto emotivo e per valutare il decorso
post-operatorio.
La parte relazionale e di raccolta dati
è stata gestita da un’unica persona
esperta in relazione d’aiuto (gestalt
counsellor).
Ogni paziente è stato dimesso con un
prospetto terapeutico e le dosi farmacologiche necessarie al trattamento
del dolore per i 4 giorni successivi
all’intervento.
I dati relativi a ogni paziente sono
stati registrati su scheda elettronica
informatizzata.
RISULTATI
Il protocollo 3 risulta essere il più efficace dal punto di vista del controllo
del dolore. I punteggi NRS medi in
questo protocollo si mantengono sta-
bilmente sotto la media degli altri due
utilizzati.
Sebbene, come si può evincere dalla
distribuzione degli interventi per protocollo, l’idromorfone sia stato utilizzato maggiormente con la tecnica D
(PDO - meno dolorosa rispetto alle
Tabella 2
Suddivisione degli interventi per protocollo terapeutico e tecnica chirurgica
Tecnica/Protocollo
A
B
C
D
Totali
Buprenorfina
7
15
2
0
24
Ossicodone
7
43
1
1
52
Idromorfone
7
3
5
9
24
Totali
21
61
8
10
100
Legenda: A: Osteotomia alluce + osteotomia di più di un metatarso + mezzo di sintesi. B: Osteotomia + mezzo di sintesi
C: Trapeziectomia e plastica in sospensione secondo Welby modiÀcata. D: PDO (Percutaneus Distal Osteotomy)
Figura 1
Dati demografici della popolazione (totale 100)
70
68
Maschi
Femmine
35
23
6
3
0
<=50 anni
Volume 17 PATHOS Nro 4, 2010
>=51 anni
17
altre tre), le tecniche A e C accontano per il 50 per cento degli interventi
svolti con questo protocollo. Tali tecniche sono molto dolorose, ma anche
in esse si conferma l’efficacia del protocollo.
L’incidenza dei tre principali effetti
collaterali è sostanzialmente minore
con l’utilizzo di idromorfone e questo
porta ad una maggiore soddisfazione
del paziente circa la gestione del dolore post-operatorio che, unitamente
all’ottima efficacia sul dolore, ci porta
ad affermare che questo sia il protocollo maggiormente affidabile.
Figura 2
Media del punteggio NRS suddiviso per protocollo dei vari giorni
Protocollo 1
Protocollo 2
Protocollo 3
3,0
2,66
2,5
2,66
2,23
2,0
1,72
1,65
1,5
1,41
1,35
1,42
0,92
1,0
1,10
1,23
0,75
0,83
CONCLUSIONI
I valori di NRS e il grado di soddisfazione dei pazienti riguardo alla gestione del dolore ci permettono di affermare che, utilizzando questi farmaci,
è possibile controllare in modo adeguato il dolore post-operatorio nelle
osteotomie dell’avampiede e negli
interventi complessi del polso, interventi notoriamente molto dolorosi.
Alla luce dei risultati ottenuti possiamo sostenere che il protocollo migliore in rapporto a efficacia, effetti collaterali e soddisfazione del paziente
possa essere il protocollo 3 (idromorfone). La minore incidenza di effetti
collaterali di questo principio attivo
gioca un ruolo fondamentale.
In un contesto di day-surgery, dimettendo il paziente già in prima giornata, è auspicabile che questi, ritornato
al domicilio, possa affrontare serenamente il post-operatorio, senza il
sopraggiungere di effetti avversi che
possono richiedere, nella peggiore
delle ipotesi, una riospedalizzazione
per essere trattati. La soddisfazione
18
0,63
0,5
0,25
dimissione
1° gg
2° gg
3°gg
4° gg
Figura 3
Effetti collaterali suddivisi per protocollo
75%
63%
62%
54%
38%
37%
29% 33%
17%
nausea
vomito
Volume 17 PATHOS Nro 4, 2010
stipsi
Protocollo 1
Protocollo 2
Protocollo 3
Figura 4
Soddisfazione del paziente (su scala da 1 a 10)
per la qualità dell’analgesia post-operatoria
10
9,7
9,5
9,0
8,5
8,5
protocollo 1
protocollo 2
8,5
8,0
7,5
del paziente per la terapia antalgica
ricevuta e per il comfort dovuto alla ridotta ospedalizzazione costituisce un
indubbio vantaggio anche in termini
di pain relief.
Crediamo che studi come questo,
poco presenti in letteratura, effettuati
su numeri consistenti di pazienti, siano di notevole importanza nel mondo della medicina che sta evolvendo
sempre più verso un trattamento in
day-service, decentrato e soprattutto a
ridotta ospedalizzazione.
Negli ultimi anni si sono affacciate
sul mercato numerose preparazioni
orali di oppioidi forti, che trovano
largo campo di applicazione in questo tipo di chirurgia, offrendo al paziente una via di somministrazione
molto comoda e l’efficacia analgesica
dell’oppioide.
Sono necessari studi su vasta scala che
protocollo 3
validino definitivamente questa classe
di farmaci e che rispondano a domande che, a nostro parere, riscuotono
forte interesse: quali possano essere i
campi di applicazione, i dosaggi ottimali, gli schemi terapeutici sicuri per
l’autosomministrazione al proprio
domicilio in seguito a un intervento
chirurgico.
Dal feed-back continuo con i pazienti, emerge anche un altro dato molto
significativo: la relazione personale
tra professionista dell’assistenza e paziente.
Dal momento del primo colloquio
fino al quarto giorno dopo l’intervento, avere lo stesso professionista come
punto di riferimento tranquillizza in
maniera determinante i pazienti.
Poter esprimere il dolore e soprattutto
sapere che a quel dolore il professio-
Volume 17 PATHOS Nro 4, 2010
nista crede, contribuisce a instaurare
un rapporto di fiducia estremamente
importante.
Voltaire dice “si usano farmaci che si
conoscono poco in corpi che si conoscono
ancora meno”. Crediamo che la prima
parte di questa affermazione continuerà a essere vera, essendo questo il
motore della ricerca scientifica, mentre per quanto riguarda la seconda
parte, pensiamo che il personale sanitario possa fare tanto per renderla
meno attuale. L’infermiere può rappresentare la sintesi perfetta di questa
esperienza integrata essendo colui che
si attiva non solo per il “cure”, ma soprattutto per il “care”.
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Review
LA GESTIONE
DEL DOLORE CRONICO
REUMATOLOGICO
THE MANAGEMENT OF CHRONIC PAIN
IN RHEUMATIC DISEASES
Pasquale De Negri, Tiziana Tirri,
Pasqualina Modano, Riccardo Amodio
U.O. Anestesia, Rianimazione e Terapia del Dolore
IRCCS Centro di Riferimento Oncologico della Basilicata
Rionero in Vulture (PZ)
RIASSUNTO
Le malattie reumatiche sono un insieme
di patologie che interessano in genere
le articolazioni o le strutture
anatomiche adiacenti o con esse
funzionalmente correlate quali ossa,
muscoli, tendini, borse, fasce, legamenti
e il cui sintomo principale
è rappresentato dal dolore.
Un controllo del dolore ottimale
rappresenta un prerequisito per il
successo terapeutico di numerose
malattie reumatologiche. Molti pazienti
possono presentare numerose difficoltà
in termini di trattamento
del dolore e di conseguenza devono
essere indirizzati presso un adeguato
centro di trattamento del dolore.
SUMMARY
Rheumatic diseases are a group
of pathologies that usually affect
the joints or adjacent anatomical
structures or functionally related such
as bones, muscles, tendons, bursa,
fascia, ligaments, and whose main
symptom is the pain.
Optimal pain control is a prerequisite
for successful therapy of many rheumatic
diseases. Many patients may present
many difficulties in terms of pain relief
and therefore must be addressed at an
appropriate pain treatment center.
Key words
Rheumatic diseases, pain, drugs,
NSAIDs, opioids, adjuvants
Parole chiave
Malattie reumatiche, dolore, farmaci,
FANS, oppioidi, adiuvanti
Volume 17 PATHOS Nro 4, 2010
21
INTRODUZIONE
Le malattie reumatiche, al primo
posto in Italia tra quelle cronico-degenerative, sono state oggetto di un
sondaggio presentato recentemente a
Milano. Scopo dell’indagine, condotta su un campione di 800 donne tra
i 45 e i 65 anni, è stato quello di evidenziare l’impatto delle malattie reumatiche sulla qualità di vita e la gestione del dolore.1 Le caratteristiche
del dolore nei diversi tipi di malattie
reumatiche cambiano in rapporto
con la natura della malattia e del suo
meccanismo patogenetico.
Oggi si sa che assumere un farmaco
antidolorifico “al bisogno” senza una
precisa raccomandazione medica sul
dosaggio massimo da non superare,
può esporre al rischio di danni cardiovascolari da abuso di antinfiammatori. Per contro resistere al dolore e non
assumere farmaci espone al rischio di
far diventare cronico un episodio doloroso acuto.2
FISIOPATOLOGIA
Dal punto di vista fisiopatologico si
riconoscono cinque categorie di sindromi dolorose reumatiche:
- Sindromi dolorose infiammatorie
- Sindromi dolorose meccaniche
- Sindromi dolorose da compressione
nervosa
- Sindromi dolorose complesse regionali
- Sindromi fibromialgiche
Nelle sindromi dolorose infiammatorie il dolore si presenta nel contesto
di un processo infiammatorio acuto o
cronico e si associa di solito ad altri
22
segni classici dell’infiammazione (calor, tumor, rubor, functio laesa). Il
meccanismo alla base di questo tipo
di dolore è un meccanismo chimico
e un ruolo importante è svolto dalle
prostaglandine e dalla prostaciclina.
Rientrano in questa classe di sindromi dolorose le artriti settiche, le artriti
da microcristalli e quelle che riconoscono un meccanismo immunitario
quali l’artrite reumatoide.
Nelle sindromi dolorose meccaniche
il dolore, che si presenta di solito correlato a particolari attività o posture
e scompare a riposo o in seguito allo
scarico dell’arto interessato, è legato
ad alterazioni dell’architettura dell’articolazione che possono essere secondarie a malattie reumatiche di natura
infiammatoria o derivare da processi
degenerativi.
In un’alta percentuale di casi il dolore
lamentato dal paziente rientra nella
categoria delle sindromi dolorose da
compressione nervosa che può interessare le radici nervose come avviene
ad esempio nelle cervicobrachialgie o
lombosciatalgie da processi osteofitosici o da erniazioni discali o i nervi
periferici come si osserva nelle neuropatie da intrappolamento. Il dolore
da compressione radicolare si irradia
al dermatomero innervato dalla radice, è accentuato dai movimenti che
provocano trazione della radice o
che aumentano la pressione intrarachidea. In rapporto alla gravità della
lesione nervosa possono associarsi deficit sensitivi e/o motori e alterazione
dei riflessi osteo-tendinei. Il sintomo
tipico delle sindromi canalicolari è
rappresentato dalle parestesie e anche
in questo caso il paziente può lamentare alterazioni sensitivo-motorie in
corrispondenza di aree limitate in-
Volume 17 PATHOS Nro 4, 2010
nervate dalle fibre nervose interessate.
Quando la lesione nervosa è molto
grave sia che si tratti di una lesione di
una radice che di un nervo periferico,
il dolore può assumere il carattere di
un dolore da deafferentazione.
Le sindromi dolorose complesse regionali sono caratterizzate da manifestazioni dolorose intense a carattere
in genere urente associate a disturbi
trofici delle aree interessate (interessamento osseo e di tutti i piani tissutali a esso vicini). Se ne riconoscono
forme primitive e forme secondarie a
traumi, malattie neurologiche e circolatorie. Alla base del meccanismo
patogenetico vi è un’azione irritativa
sui nocicettori vasali con conseguente
iperattività simpatica con successiva
vasocostrizione arteriolare e dilatazione venulare e stasi capillare con edema locale.
Le sindromi fibromialgiche sono sindromi croniche muscolo-scheletriche
caratterizzate da dolore diffuso in assenza di sinovite o miosite. Caratteristica è la dolorabilità alla digito-pressione in corrispondenza dei tenderpoints, punti dolenti caratteristici che
non provocano mai dolore riferito e
irradiato ma rimangono dolenti nella sede di stimolazione. Al dolore si
associano astenia, disturbi del sonno,
parestesie, deficit cognitivi, depressione e ansietà. Per porre diagnosi di
fibromialgia almeno 11 dei 18 tender
points esaminati devono risultare dolenti alla digitopressione e inoltre il
paziente deve riferire dolore diffuso
da almeno tre mesi.
Le sindromi fibromialgiche sono determinate da alterazioni quantitative
e qualitative del sonno che risulta
poco ristoratore, da alterazioni del sistema di modulazione del dolore con
riduzione della soglia, stato psicologico del paziente, attività fisica, stress
psicofisici.
In un ipotetico trattamento step-up
del dolore muscoloscheletrico le linee
guida OMS prevedono un trattamento iniziale di tipo non farmacologico, seguito da paracetamolo fino
a 4 g/die;3 il paracetamolo permane
un farmaco di prima linea per il basso costo e i suoi benefici profili di
sicurezza ed efficacia. Poi, qualora si
abbia un peggioramento del dolore,
vengono somministrati FANS a bassi
dosaggi o a dosi piene, oppioidi deboli o forti e adiuvanti. Come adiuvanti intendiamo farmaci che possono
aiutare nel controllo del dolore senza
tuttavia intervenire direttamente nei
meccanismi di analgesia. Tra questi
includiamo antidepressivi, benzodiazepine, neurolettici, miorilassanti,
anticonvulsivanti, anestetici.
TRATTAMENTI
FARMACOLOGICI
I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) rappresentano una delle
classi più usate di farmaci che agiscono inibendo le cicloossigenasi (Cox 1
e 2): la Cox 1 media la produzione di
trombossano A2 nelle piastrine, determinando l’aggregazione piastrinica
e la vasocostrizione, mentre la Cox 2,
un enzima inducibile presente nelle
zone sede di infiammazione, catalizza
la sintesi di prostaciclina endoteliale,
che contrasta efficacemente il tromobossano A2, determinando vasodilatazione e inibizione piastrinica. Tutti i
FANS hanno proprietà antinfiammatorie e rappresentano spesso, a dosaggi sostanzialmente più bassi di quelli
richiesti per sopprimere l’infiammazione, il primo trattamento offerto ai
pazienti con malattia reumatologica,
con lo scopo di ridurre il dolore. Il rischio di tossicità con i comuni FANS
può essere ridotto somministrando la
minore dose compatibile con il sollievo della sintomatologia algica e riducendo o sospendendo il trattamento
una volta che i pazienti hanno ottenuto una buona risposta farmacologica.4,5
Un quesito che viene spesso posto è
se i FANS presentino un’azione superiore ad analgesici semplici quali
il paracetamolo: numerosi studi fanno propendere per una maggiore efficacia dei FANS soprattutto perchè
in grado di alleviare il dolore sia a
riposo che al movimento e sono particolarmente utili quando il dolore è
associato all’infiammazione. I FANS
presentano effetti collaterali, la cui
frequenza aumenta con l’età. La tossicità gastrointestinale, dalla semplice dispepsia sino al sanguinamento
da erosione o alla perforazione, rappresenta un grande problema. Molti
pazienti che non hanno manifestato
alcun problema, possono manifestare
all’improvviso serie complicanze gastrointestinali e non vi è alcun modo
per capire se un paziente sia sul punto
di sviluppare problemi seri. L’approccio più ragionevole sembra essere rappresentato dall’associazione di paracetamolo da solo o insieme ai FANS,
con l’accortezza di non prolungare il
trattamento per lungo tempo e di fare
sì che l’anziano o il paziente in non
buone condizioni generali evitino
l’uso di questa classe di farmaci.
L’uso degli inibitori della Cox 2 è stato limitato al trattamento dei sintomi
algici e infiammatori in pazienti affet-
Volume 17 PATHOS Nro 4, 2010
ti da osteoartrosi o artrite reumatoide
ad alto rischio di gravi complicanze
del tratto gastrointestinale superiore
quali emorragia o perforazioni. I dati
sinora disponibili non hanno mostrato un beneficio gastrointestinale
significativo e consistente degli inibitori Cox 2 rispetto ai FANS; inoltre
viene raccomandata una particolare
attenzione nell’uso degli inibitori Cox
2 in pazienti con fattori di rischio
cardiovascolare (ipertensione, ipercolesterolemia, diabete, abitudine al
fumo) e in pazienti con vasculopatia
periferica in quanto determinano una
riduzione della produzione di prostaciclina e comportano una potenziale
alterazione dell’omeostasi coagulativa
creando uno stato pro trombotico.6
L’uso di analgesici narcotici7-10 può
trovare impiego anche in reumatologia, tenendo ben presenti alcune
limitazioni: infatti il trattamento
con oppioide, comportando un adeguato controllo della sintomatologia
dolorosa, soprattutto nelle patologie
degenerative, potrebbe portare alla
perdita “dell’effetto protettivo” del
dolore caricando in maniera eccessiva
l’articolazione.
Gli oppioidi forti sono stati utilizzati con successo in vari tipi di dolore
cronico non oncologico ma sono stati
raramente utilizzati in studi controllati. L’uso del fentanyl transdermico
è stato provato in pazienti con dolore osteoarticolare di entità mediasevera e che richiedevano interventi
di protesizzazione di anca o ginocchio . Il fentanyl transdermico11 ha
determinato una riduzione del valore
della scala VAS e un miglioramento
della Western Ontario and Mc Master Universities Osteoarthritis Index
(WOMAC) anche se il trattamento è
23
stato accompagnato da nausea, vomito e sonnolenza). Una recente survey
della Children’s Arthritis and Rheumatology Research Alliance ha evidenziato come circa il 60 per cento
dei medici intervistati fosse contrario
all’uso degli oppioidi per il trattamento di pazienti con artrite idiopatica giovanile e con persistenza della
sintomatologia dolorosa, nonostante
un diverso trattamento farmacologico. Il timore maggiore riguardava
l’incidenza di effetti collaterali o la
possibile insorgenza di una sindrome
da dipendenza.12
La somministrazione di oppioidi
(quali ossicodone, propossifene, tramadolo, morfina, meperidina, fentanyl, o idrossicodone) per il trattamento di dolore a carico della colonna vertebrale è stato studiato su 230
pazienti per circa 3 anni; gli oppioidi
hanno ridotto significativamente l’intensità del dolore , senza che si verificasse una dose escalation e quindi
senza sviluppo di tolleranza. L’incidenza di effetti collaterali (costipazione e sedazione) è stata lieve e non
ha richiesto la sospensione del trattamento terapeutico. Non si è inoltre osservata una tendenza all’abuso.
L’uso di morfina solfato a rilascio controllato ha comportato la comparsa di
effetti collaterali di minore entità nel
73 per cento di pazienti con dolore
di tipo muscolo-scheletrico che non
hanno richiesto la sospensione del
trattamento, assicurando d’altra parte
un’adeguata risoluzione della sintomatologia dolorosa. Molto spesso la
rotazione degli oppioidi nei pazienti
con dolore reumatologico è da sola in
grado di evitare gli effetti collaterali ed
evitare la sospensione del trattamento
con conseguente peggioramento della
24
sintomatologia dolorosa.
Una recente valutazione Cochrane
ha evidenziato come molti pazienti
sottoposti a trattamento con oppioidi
long-term vadano incontro a effetti
collaterali o a un insufficiente sollievo
del dolore. Una debole evidenza mette in luce che i pazienti in grado di
proseguire il trattamento con oppioidi presentano un migliore sollievo del
dolore. Non vi sono tuttavia evidenze
relative a una migliore qualità di vita;
si è comunque osservata un’elevata
frequenza di effetti avversi minori
(nausea e cefalea), mentre non sono
stati riportati eventi avversi seri quale
la comparsa di dipendenza farmacologica.13
Un oppioide atipico come il tramadolo14 somministrato da solo o in
associazione con il paracetamolo può
essere preferibile nei pazienti anziani a causa dell’aumentata incidenza
di sonnolenza e costipazione che si
verifica con gli oppioidi. Il tramadolo rappresenta un’opzione per quei
pazienti che sono a rischio di effetti
collaterali correlati alla somministrazione di FANS, ma sono riluttanti
ad assumere oppioidi forti. Il meccanismo d’azione combina l’attività
oppioide centrale sui recettori μ con
un meccanismo secondario spinale
di inibizione della ricaptazione delle monoamine. L’efficacia analgesica
del tramadolo è simile a quelli degli
oppioidi leggeri come la codeina e il
d-propossifene. E’ difficilmente responsabile di tachifilassi ed è utilizzato per il trattamento a medio-lungo
termine di dolore moderato-severo.
L’uso del tramadolo cloridrato in
pazienti con malattia osteoarticolare
del ginocchio, confermata dai criteri
diagnostici dell’ American College of
Volume 17 PATHOS Nro 4, 2010
Rheumatology, ha determinato un
miglioramento significativo e clinicamente importante del dolore, della
funzione fisica e delle condizioni generali. Di recente il trattamento con
tapentadolo si è dimostrato efficace
nel trattamento del dolore moderatosevero da artrosi del ginocchio.15
La combinazione di farmaci analgesici riveste numerosi benefici, tenendo
conto delle molteplici vie coinvolte;
infatti l’associazione di agenti con
differenti meccanismi di azione e con
azione centrale e periferica consente
di ottenere un più ampio spettro di
sollievo del dolore per l’effetto additivo o sinergistico dei diversi farmaci.16,17
Numerosi studi hanno dedotto che la
comune combinazione del paracetamolo con la codeina od il tramadolo
ha permesso di ottenere un maggiore sollievo del dolore se paragonato
all’azione dei singoli farmaci. In particolare l’uso dell’associazione tramadolo-paracetamolo si è mostrato
superiore all’associazione codeina-paracetamolo in pazienti con low back
pain o con dolore di tipo osteoartritico con minori effetti collaterali.17,18
La stessa combinazione è risultata efficace nel trattamento della fibromialgia, dell’osteoartrite o nel trattamento
del dolore da altre cause reumatiche
non risolto dai FANS
I trattamenti topici rappresentano
una opzione addizionale per quei
pazienti che non possono tollerare la
terapia sistemica; sia i FANS che la
capsaicina che i patch alla lidocaina
gel 5% sono efficaci. Vari studi hanno
dimostrato che il trattamento per via
topica è superiore rispetto al trattamento con placebo; inoltre il trattamento topico raramente causa effetti
collaterali sistemici ed è sicuro in pazienti con problemi gastrointestinali
preesistenti. Analoghi studi sull’uso
della capsaicina topica hanno dimostrato la sua efficacia e la sua buona
tollerabilità con notevoli effetti analgesici.19
Il trattamento intraarticolare come la
somministrazione di ialuronato sodico rappresenta un trattamento relativamente nuovo nell’ambito dell’osteoartrite del ginocchio, efficace almeno
quanto l’uso di FANS orali. La durata
dell’effetto analgesico va dagli 8 ai 16
mesi e può essere risomministrato.20
L’uso di farmaci adiuvanti comporta
la somministrazione di antidepressivi come l’amitriptilina, antipsicotici
come la carbamazepina, anticonvulsivanti come la gabapentina o di cortisonici.
Dati derivanti da 41 studi depongono
per l’efficacia dell’effetto analgesico
degli antidepressivi triciclici. L’effetto
analgesico compare alle dosi più basse
di quelle comunemente usate per la
depressione e con un onset più rapido (una settimana) rispetto al tempo
richiesto per l’effetto antidepressivo.
Nullo sembra essere l’effetto analgesico correlato alla somministrazione degli inibitori della serotonina
(SSRIs). E’ stato invece osservata
un’azione analgesica della venlafaxina, un inibitore della ricaptazione
della serotonina-noradrenalina.
L’esperienza con la gabapentina e attualmente con il pregabalin è ampia e
favorevole, così come positivo è risultato l’uso della carbamazepina, della
lamotrigina e del topiramato.2
L’infusione di analgesici per via intratecale mediante una pompa totalmente impiantabile rappresenta un
trattamento terapeutico sofisticato
per quei pazienti che soffrono di dolore cronico severo non responsivo
alla terapia medica tradizionale.14
TRATTAMENTI
NON FARMACOLOGICI
Nonostante l’efficacia del trattamento
farmacologico del dolore, persistono
disabilità, distress psicologico, fatica e
scarsa qualità della vita. Per questa ragione l’uso di trattamenti di tipo non
farmacologico rappresenta una componente chiave della maggior parte
dei programmi di trattamento del dolore. Nella maggior parte dei pazienti
con alterazioni muscolo-scheletriche
programmi di attività fisica quali attività aerobica, flessibilità e rinforzo
muscolare giocano un ruolo fondamentale.
Approcci psicologici di rilassamento,
biofeedback e cognitivo-comportamentali sono spesso utilizzati nell’ambito di altri trattamenti farmacologici
e riabilitativi del dolore cronico reumatologico.
L’agopuntura si è dimostrata efficace
nella forma severa osteoartritica del
ginocchio. Un recente studio ha dimostrato l’efficacia del trattamento
con agopuntura con miglioramento
del dolore e maggiore capacità di deambulazione.
CONCLUSIONI
Il sollievo del dolore può non essere
sempre correlato strettamente al miglioramento della malattia. L’effetto
del trattamento del dolore va ben oltre il miglioramento momentaneo del
disturbo poiché promuove importanti
Volume 17 PATHOS Nro 4, 2010
outcomes sia di salute generale che di
funzionalità. Il dolore dovrebbe essere
sempre valutato in maniera routinaria
e, se presente, trattato in maniera tale
da promuovere un miglioramento sul
piano psicologico, fisico e di qualità
della vita.
BIBLIOGRAFIA
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45 e 65 sostenuta da Movimento Italiano Casalinghe e Merck Sharp & Dome, 2010.
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19) Haroutiunian S, Drennan DA, Lipman AG.
Pain Med 2010; 11: 535-549.
20) Hepper CT, Halvorson JJ, Duncan ST et
al. J Am Acad Orthop Surg 2009; 17: 638-646.
25
Ricordi
MARIO TIENGO
UN GIOVANE, ANTICO AMICO
MARIO TIENGO
A YOUNG AND OLD FRIEND
Renato Coluccia
Presidente AILAD
Direttore scientifico Clinica al Parco, Lugano
La notizia della scomparsa di Mario
mi è giunta in un pomeriggio
di fine estate, il 3 settembre,
mentre tornavo a Milano
dalle mie vacanze.
Star, la sua amatissima
e affezionatissima moglie, mi
annunciava il triste evento,
prevedibile purtroppo da
parecchi mesi.
mezzi di comunicazione.
Questo è stato possibile, ma anche facile,
perché Mario era un laico,
nel significato più veritiero del termine,
possedendo vasta ed eclettica cultura
generale e scientifica (negli ultimi
anni si definiva soltanto neurobiologo),
con atteggiamenti di pensiero e pratici
scevri da pregiudizi o vincoli ideologici,
di scienza e non.
Non voglio raccontarne la biografia,
che tratterò prossimamente in
altra sede. Mi pare quasi riduttivo
ricordare che Mario è stato un grande
dell’anestesiologia italiana, padre
fondatore dell’algologia.
Ha ricoperto infatti la prima Cattedra
mondiale di Fisiopatologia e Terapia del
Dolore, istituita dall’Università Statale
di Milano nel 1982, trasferendo il ruolo
di professore ordinario dalla Cattedra
di Anestesia e mantenendo anche la
direzione (in alternanza con
Rinaldo Trazzi) della Scuola di
Perfezionamento in Anestesiologia
e Terapia del Dolore, anch’essa da lui
istituita qualche anno prima.
Tali doti gli hanno consentito
la realizzazione di importanti
ricerche scientifiche, la pubblicazione
di numerosi scritti (sui quali tutti
abbiamo studiato), la partecipazione a
conferenze, dibattiti e riunioni culturali
varie e vaste per i temi in discussione.
A molte di esse ho avuto la fortuna
e il privilegio di partecipare
attivamente, alcune volte anche
organizzando o proponendo argomenti.
Proprio nel 2002 avevamo festeggiato
insieme ad altri amici il ventennale
della “sua Cattedra del dolore”, in
maniera solenne come l’evento storico
meritava, nell’Aula di Rappresentanza
dell’Università di Milano. Ciò è
avvenuto con la partecipazione
di numerose personalità del mondo
sanitario, accademico e non,
e ha trovato ampio spazio sui
Fra le infinite attività che si possono
elencare, ma il ricordarle tutte
richiederebbe una monografia (chissà se
un giorno ciò sarà realizzabile), desidero
rammentare per i più giovani che Mario
Tiengo è stato membro onorario IASP
(International Association for the Study
of Pain), socio fondatore dell’AISD
(Associazione Italiana per lo Studio
del Dolore),
di riviste di algologia come Algos
e Pathos e ideatore, socio fondatore,
insieme a un gruppo di amici,
dell’AILAD (Associazione Italiana
Lotta Al Dolore), alla cui direzione
gli sono succeduto da circa un anno.
Volume 17 PATHOS Nro 4, 2010
27
Desidero terminare questa
testimonianza ricordando i tratti
di Mario Tiengo, quale scienziato
ma anche umanista, uomo di grande
cultura a tutto campo, medico, nonché
abile divulgatore delle sue conoscenze
a qualunque tipo di pubblico.
mia idea, di cui spesso si era parlato,
di portare a Milano presso il nostro
circolo, la Società del Giardino, di cui
è stato presidente e che considerava
la sua “seconda casa”, una sorta
di rappresentanza della fiorentina
Accademia della Crusca.
Ho definito Mario Tiengo un
giovane, antico amico: perché?
Antico perché rappresentava
la memoria storica di tanti fatti,
scientifici e non, di cui abbiamo
discusso spessissimo insieme.
Ci consultavamo per scambiarci idee
e opinioni, incontrandoci molto di
frequente negli orari più disparati;
a volte anche bisticciando come
compagni di scuola, per rivederci dopo
qualche ora senza alcuna acrimonia.
Mario Tiengo è stato, oltre a un grande
scienziato, anche quello che io ho
cercato di raccontare, ma lo è ancora,
perché i suoi pensieri e soprattutto
i suoi numerosi scritti rimangono
a disposizione di tutti.
Amico giovane, perché la sua mente
era sempre impegnata in programmi e
progetti per un futuro infinito.
Nel luglio della scorsa estate infatti,
pur completamente consapevole della
sua precaria salute, si interessava ai
programmi dell’AILAD, così come
alla possibilità di concretizzare una
NWAC
WORLD ANESTHESIA
CONGRESS
Rome
April 11-15, 2011
Marriott Park Hotel
Congress Organizer
Fedra Congressi
Viale dei SS. Pietro e Paolo 23,
Rome 00144, Italy
Tel +39-06-52247328
[email protected]
28
Voglio ricordare, fra i tanti
libri, Guarire dal dolore, 1995;
Fisiopatologia e terapia del dolore,
1996; La percezione del dolore: ruolo
della corteccia frontale, 2001;
Il dolore. Una prospettiva
antropologica, 2004;
La storia del dolore, 2005.
La sua giovinezza mentale, che
ci manca molto, continua a ispirarci
nel dolore di non poterlo più rivedere
per parlare e discutere assieme
nei luoghi per noi abituali.
PAIN IN EUROPE VII
21-24 September, 2011
7th Congress of the European
Federation of IASP® Chapters
(EFIC®)
HAMBURG, Germany
Information: EFIC Office
Medialaan, 24 -B-1800 Vilvoorde
Belgium
efi[email protected]
Volume 17 PATHOS Nro 4, 2010
56mo CONGRESSO
NAZIONALE SIAARTI
Torino
5-8 ottobre 2011
Centro Congressi Lingotto
Segreteria scientifica:
segreteria scientifi[email protected]
Tel + 39 0116706561
Segreteria organizzativa:
[email protected]
Tel +39 011.2446911
Report congressuali
IL DOLORE
NELLA DONNA
VULVODINIA, DOLORE PELVICO CRONICO
E DOLORE DA PARTO
A cura della Redazione
Dal 14 al 17 novembre si è svolto a Milano
il Congresso Nazionale della Società Italiana
di Ginecologia e Ostetricia e l’Associazione dei
Ginecologi Ospedalieri (SIGO-AOGOI), in cui
si è affrontato come priorità, per la prima volta,
il tema del dolore nella donna.
Si è discusso, in sessioni e corsi intracongressuali,
oltre al dolore del parto, il tema del dolore pelvico
cronico e la vulvodinia, allo scopo di migliorare
la capacità diagnostica e terapeutica dei ginecologi
su un fronte ancora troppo trascurato.
Su questi argomenti è particolarmente impegnata
la Fondazione Graziottin
(www.fondazionegraziottin.it), affiliata a SIGO,
che riunisce alcuni dei più autorevoli esperti
italiani, con spirito multisciplinare e forte
attenzione alla sensibilizzazione degli operatori
e delle pazienti.
La vulvodinia
II termine vulvodinia indica il dolore costante
o intermittente, riferito alla regione vulvare,
di durata superiore ai tre o ai sei mesi, a seconda
delle definizioni. II termine include condizioni
molto diverse. Interessa il 10-15 per cento delle
donne ed è quindi estremamente rilevante per
la salute la sua conoscenza nella pratica clinica
ginecologica.
Può essere spontanea, oppure provocata/
peggiorata, dal rapporto sessuale, dalla
visitaginecologica
ma anche da alcuni tipi di abbigliamento
o di igiene intima.
Può essere localizzata al vestibolo vaginale:
infatti, la causa più frequente è una condizione
infiammatoria del vestibolo vaginale, nota come
“vestibolite vulvare”; al clitoride, e in questo caso
si parla di clitoralgia; a zone più limitate
e asimmetriche delle grandi e piccole labbra,
specie se il dolore vulvare è acquisito e secondario
a episiotomia o altri interventi (es. laser vulvare);
la vulvodinia può avere allora una componente
infiammatoria e neurogena monolaterale.
Si riconoscono fattori predisponenti, fattori
precipitanti e fattori di mantenimento.
I primi includono le infezioni vaginali recidivanti
da candida nonché tutte le altre condizioni
infiammatorie (infettive e non) del vestibolo
vulvare; l’ipertono del muscolo elevatore, che può
essere “miogeno”, ossia espressione di un alterato
tono di base congenito o acquisito in risposta
a infiammazione vestibolare cronica e/o a dolore,
oppure associato a fobia del coito (in tal caso
tipico della condizione nota come vaginismo):
tutti questi fattori predispongono anzitutto
alla vestibolite vulvare. Tra i fattori predisponenti
vi possono essere condizioni di patologia cutanea
vulvare quali il Lichen sclerosus.
Tra i fattori precipitanti, il più frequente
e rilevante è il rapporto sessuale: quando causa
dolore, si parla di dispareunia.
Sono inoltre rilevanti i fattori iatrogeni, tra
cui l’episiotomia/rafia, il laser vulvare, alcuni
trattamenti farmacologici, la radioterapia genitale,
vescicale o anale.
Tra i fattori di mantenimento, il più frequente
è purtroppo l’omissione diagnostica, cui seguono
l’inadeguatezza delle misure terapeutiche, quando
non siano etiologicamente mirate,
e la non compliance e non aderenza al
trattamento, farmacologico, riabilitativo e/o
relativo alla modificazione degli stili di vita.
La donna affetta da vulvodinia si trova ad
affrontare lunghi iter prima di poter ricevere
una diagnosi corretta da un medico competente
in materia e sapere cosa fare o non fare per non
aggravare la situazione, oppure come comportarsi
in caso di eventuale gravidanza.
Il dolore pelvico cronico
Il dolore pelvico cronico (CPP) costituisce
un problema grave per la donna, una sfida
diagnostica e terapeutica per il medico, un
problema di notevole rilevanza sociale per i costi,
Volume 17 PATHOS Nro 4, 2010
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quantizzabili e non quantizzabili, che comporta.
E’ caratterizzato dalla persistenza di dolore,
continuo o intermittente, a interessamento
pelvico, di durata superiore ai sei mesi. Interessa
progressivamente organi pelvici diversi.
Indipendentemente dalla prima patologia
di esordio (intestinale, vescicale, ginecologica)
tende a estendersi a organi e apparati vicini,
coinvolgendo quindi molteplici funzioni.
Comprendere le basi fisiopatologiche della
comorbilità e della sua progressione nel CPP
è essenziale per disegnare strategie terapeutiche
etiologicamente e fisiopatologicamente orientate.
L’obiettivo ultimo dei corsi e delle sessioni previste
al Congresso è che il ginecologo eviti diagnosi
superficiali di tipo psicogeno e mostri
nei confronti del dolore un atteggiamento
diagnostico attento e rigoroso, con empatia,
attenzione, disponibilità proattiva alla valutazione
rapida e rigorosa anche delle comorbilità,
essenziale per una terapia multimodale efficace.
In parallelo, l’obiettivo è di aumentare la fiducia
del medico nell’affrontare efficacemente il dolore
della paziente e la sua soddisfazione, nel sentirsi
Figura 1
Sondaggio SIGO 2009
Ritieni che possa esistere un nesso fra lo scarso ricorso
all’epidurale in Italia e l’alto tasso di tagli cesarei?
non hanno risposto
2%
no
45%
si
53%
protagonista di una diagnosi e di una terapia che
possono cambiare decisamente in meglio la vita
della donna.
L’analgesia epidurale
Secondo i più recenti dati,1 solo il 16 per cento
delle strutture ospedaliere pubbliche
e convenzionate offre l’analgesia epidurale alle
partorienti. Eppure, l’apprezzamento della tecnica
da parte delle pazienti non manca: nelle strutture
che offrono questa servizio, in modo gratuito
e continuativo, in media il 90 per cento delle
partorienti ne fa richiesta. In Paesi quali la Gran
Bretagna e la Francia, le tecniche di analgesia
epidurale sono utilizzate dal 70 per cento delle
partorienti, da1 90 per cento negli Stati Uniti
d’America.
La situazione italiana è estremamente varia,
sia per l’ampiezza dell’offerta sia per le diverse
modalità di rimborso.
La Lombardia stanzia 5 milioni di euro all’anno
distribuiti a tutti i punti nascita,
mediante integrazione del DRG del parto
vaginale al fine di promuovere l’analgesia
in travaglio in tutto il territorio.
II Veneto, con un meccanismo distributivo
analogo, solo nello scorso anno ha stanziato
fondi per 1 milione di euro complessivi.
L’Emilia Romagna ha emesso delle linee-guida
per prevedere un punto nascita che offra
l’analgesia epidurale in ogni Provincia.
La Sicilia ha emanato un decreto che, rinegoziando
i DRG, pone al primo posto il rimborso regionale
per il parto spontaneo con analgesia, seguito
dal parto spontaneo e poi dal taglio cesareo,
nel tentativo di ridurre così il numero dei
cesarei, ancora troppo elevato, e di valorizzare
il parto senza dolore.
Secondo il sondaggio sul parto, promosso
dalla SIGO nel 2009, per un ginecologo
su due esiste un legame fra lo scarso ricorso
all’analgesia epidurale e l’alto tasso di cesarei.
1) 65mo Congresso della Società Italiana di Anestesia,
Analgesia, Rianimazione Ter. Intensiva (Siaarti), 2010
Volume 17 PATHOS Nro 4, 2010
Report congressuali
IL DOLORE
NELLE MALATTIE OSTEOARTICOLARI
UNA CAMPAGNA INFORMATIVA ANMAR
DESTINATA AI PAZIENTI
A cura della Redazione
Il 17 novembre è stata presentata a Milano
la campagna “Liberati dal dolore”: un libretto
informativo con suggerimenti utili per i pazienti
che soffrono di dolore articolare e un sito Internet
dedicato ai diversi tipi di dolore e alle patologie
reumatiche più comuni.
Parlare di malattie reumatiche osteoarticolari
significa far riferimento a più di 150
tipologie differenti e a una classe di patologie che
in termini di morbilità si collocano al
secondo posto dopo le malattie cardiorespiratorie.
Le forme più frequenti e conosciute
sono l’artrosi e l’osteoporosi, ma non va
dimenticato l’ampio ed eterogeneo capitolo delle
artriti, tra cui l’artrite reumatoide, l’artrite
psoriasica, la spondilite anchilosante,
le spondiloartriti e la complessa varietà
di connettiviti, malattie più gravi che possono
coinvolgere organi importanti come cuore
e polmoni.
Si tratta di condizioni caratterizzate da notevoli
ripercussioni sul piano non soltanto
assistenziale e sanitario ma anche sociale, dovuto
soprattutto all’impatto che il sintomo
cardine, il dolore, il più delle volte è cronico, come
lo stesso processo patologico che sta
alla base.
Proprio per questa particolare caratterizzazione,
le malattie osteoarticolari, indipendentemente
dalle loro possibili declinazioni, impongono
innanzitutto una diagnosi precoce: un presupposto
irrinunciabile al fine di utilizzare al meglio
le opzioni terapeutiche disponibili nell’intento di
alleviare il decorso e assicurare al paziente
il massimo benessere possibile.
Non solo: il dolore osteoarticolare mina anche
i rapporti di un individuo con la famiglia, la vita
sessuale e le relazioni sociali. Tali implicazioni
sono ulteriormente amplificate nei casi in cui
una patologia, quale l’artrite reumatoide e non
solo, colpisce una persona in giovane età, al
culmine della produttività.
Per queste ragioni, le patologie articolari
dovrebbero essere indagate presto. Un esempio
eloquente è rappresentato dall’artrite reumatoide:
il riconoscimento dei segni e sintomi precoci,
agevolato da percorsi facilati e dall’esecuzione di
semplici e poco costosi esami, consente da un lato
di non perdere tempo prezioso con l’uso di terapie
inefficaci e dall’altro di ricorrere tempestivamente
a farmaci attivi direttamente sulle dinamiche
responsabili della malattia.
Per informare il pubblico (soprattutto gli anziani)
su questi temi, ANMAR (Associazione Nazionale
Malati Reumatici) e UniTre (Università della
Terza Età) hanno attivato questa campagna di
informazione che prevede la distribuzione del
libretto informativo attraverso le 305 sedi di
UniTre e un dialogo aperto a tutti gli interessati
attraverso sondaggi e suggerimenti nel sito
dedicato.
Per informazioni: www.liberatidaldolore.it
L’ANMAR, Associazione Nazionale Malati Reumatici, nasce a Roma il 10 gennaio 1985 da un
gruppo di pazienti e di medici che, di comune accordo, cercano da oltre venti anni di diffondere
e favorire la conoscenza delle “malattie reumatiche” presso la società, le istituzioni sanitarie e
le autorità nazionali. Nata con questa primaria esigenza, l’ANMAR oggi presta particolare
attenzione alla sensibilizzazione dell’opinione pubblica attraverso importanti e fondamentali
campagne informative, rivolte soprattutto alle difficoltà di gestire i diversi problemi collegati
all’insorgenza e all’evoluzione di queste malattie. ANMAR Onlus è composta da 19 associazioni
regionali, ciascuna con sede in ogni singola Regione, ed è pertanto presente e attiva su tutto il
territorio nazionale. Per informazioni: www.anmar-italia.it.
Volume 17 PATHOS Nro 4, 2010
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CORSO AVANZATO
TEORICO-PRATICO
DI FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA
E TERAPIA DEL DOLORE
OSPEDALE SACRO CUORE, NEGRAR (VERONA)
CON IL PATROCINIO DELLA SICD
Sull’esperienza dello “storico” Corso avanzato realizzato da Guido Orlandini, a partire dal
2001, presso l’Ospedale di Tortona (Al), con la collaborazione di Gerardo Serra si propone
ora una riedizione aggiornata presso l’Ospedale Sacro Cuore di Negrar (Verona). Si tratta di un
Corso Teorico-Pratico rivolto agli algologi che desiderano approfondire le proprie conoscenze
in tema di fisiopatologia del dolore e clinica algologica.L’algologia acquisterà la dignità di
una specializzazione medica e s’inserirà nel panorama sanitario soltanto se, culturalmente e
metodologicamente, includerà nel suo bagaglio culturale le fasi della procedura clinica comuni
alle altre discipline: la diagnosi, la decisione terapeutica e l’esecuzione della terapia. Obiettivo
del corso è di diffondere la metodologia clinica per porre la diagnosi in algologia, scegliere
la terapia e attuarla nella convinzione che il compito primario dell’algologo (che non è più
il “terapista del dolore”) non sia soltanto “eseguire la terapia del dolore” ma anche “porre
la diagnosi patogenetica del dolore” e “scegliere la cura”. Il corso è rigorosamente a numero
chiuso, riservato a 6 partecipanti. Si articola in 4 Seminari di 5 giorni intervallati di 3-4 mesi,
comprendenti ciascuno un ciclo di lezioni e di esercitazioni pratiche in ambulatorio e in sala
operatoria.
Guido Orlandini, Gerardo Serra
ELENCO DEI DOCENTI
Bevilacqua M. (Mestre)
Chisari S. (Catania)
Costa C. (Catania)
Della Volta G. (Brescia)
De Negri P. (Caserta)
Follini L. (Parma)
Giacopuzzi L. (Verona)
Gottin L. (Verona)
La Grua Marco (Prato)
Magarotto R. (Verona)
Manganotti (Verona)
Manduca S. (Piacenza)
Mameli S. (Cagliari)
Marchettini P. (Milano)
Micheli F. (Piacenza)
Molina E. (Parma)
Orlandini G. (Tortona)
Papa A. (Napoli)
Pari G. (Rimini)
Pinato G. (Mestre)
Ravaioli L. (Forlì)
Sabato A.F. (Roma)
Serra G. (Verona)
PROGRAMMA
Fisiopatologia del dolore
Da lunedi 20 a venerdì 24 settembre 2010
Semeiotica del dolore
Da lunedì 15 novembre a venerdì 19 novembre 2010
Tecniche antalgiche farmacologiche e neuromodulazione
Da lunedì 24 gennaio a venerdì 28 gennaio 2011
Tecniche antalgiche neurolesive
Da lunedì 7 marzo a venerdì 11 marzo 2011
Informazioni generali
Costo di partecipazione: Euro 3500,00
inclusi la colazione di lavoro, il coffee break,
la cena sociale il giovedì sera di ogni seminario.
Per informazioni generali e per ricevere il
programma dettagliato: [email protected]
Crediti ECM richiesti per le seguenti figure professionali: MEDICI - FISIOTERAPISTI LOGOPEDISTI - TERAPISTI OCCUPAZIONALI - TECNICI ORTOPEDICI – INFERMIERI –
TECNICI RADIOLOGI
Patrocinio: La Sapienza
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