Palazzo Lombardia, Milano,
6-7 marzo 2014
LA CURA DELL’ICTUS ACUTO:
MODELLI ORGANIZZATIVI A CONFRONTO
IL PERCORSO ICTUS IN LOMBARDIA:
DALLA PROGRAMMAZIONE ALLA REALTA’ TERRITORIALE
PREENTAZIONE DEI VOLUMI DEI PROGETTI REGIONALI
REGIONE LOMBARDIA
Elio Agostoni
Responsabile Scientifico Progetto Regionale
Struttura Complessa Neurologia e Stroke Unit
Dipartimento di Neuroscienze
Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca’ Granda Milano
Università degli Studi Milano-Bicocca
OBIETTIVO DEL PROGETTO
Il progetto si propone di sperimentare un modello di organizzazione a rete dell’assistenza a pazienti
affetti da ictus cerebrale, valutando l’efficienza del PERCORSO ICTUS nelle sue diverse fasi:
• soccorso sanitario territoriale pre-ospedaliero (118)
• ricovero in SU
• sistema della riabilitazione nelle sue diverse articolazioni (regime di ricovero specialistico e generale
geriatrico, DH, ambulatoriale e setting riabilitativo domiciliare).
1. Promuovere, monitorare e valutare il percorso diagnostico terapeutico riabilitativo integrato per i
pazienti affetti da ictus cerebrale residenti nell’ASL di Lecco
2. Realizzare un confronto relativo alle caratteristiche del percorso del paziente nelle due realtà
territoriali dell’ASL di Lecco e dell’ASL di Pavia
LA POPOLAZIONE:
1.
ASL di Lecco: tutti i pazienti con diagnosi di ictus cerebrale (ischemico o emorragico) ricoverati
presso la SC Neurologia-Stroke Unit dell’AO della Provincia di Lecco, seguiti in tutto il percorso
riabilitativo e assistenziale nelle sue diverse articolazioni;
2.
ASL di Pavia: tutti i pazienti con diagnosi di ictus cerebrale (ischemico o emorragico) provenienti
dalle strutture di ricovero per acuti che insistono sul territorio e ricoverati in degenza riabilitativa
specialistica presso la Fondazione Maugeri;
3.
Per ogni paziente è stato individuato il principale caregiver, ovvero il familiare di riferimento che
fornisce al paziente un’assistenza informale continuativa.
Assessment clinico longitudinale (T0, T1, T2 e T3) dei pazienti, mirato a verificare l’efficacia del
Progetto Riabilitativo Individuale.
La valutazione comprende un assessment neurologico e fisiatrico nei diversi tempi:
- T0: fase acuta (Neurologia-SU)
- T1: inizio del percorso riabilitativo
- T2: termine del percorso riabilitativo
- T3: follow-up a un anno dall’evento ictus
DESCRIZIONE DELLA POPOLAZIONE
ASL Lecco
Nel periodo settembre 2010 - agosto 2011 sono stati ricoverati 513 pazienti con diagnosi di ictus
cerebrale (ischemico o emorragico) presso la Neurologia-SU.
TIPO DI ICTUS
La distribuzione dei sottotipi di stroke è la seguente:
GENERE E FASCE DI ETÀ
Il rischio di stroke è più elevato nei maschi fino agli 80 anni; dopo gli 80 anni è più elevato nel genere
femminile.
L’età media dei maschi è significativamente inferiore rispetto a quella delle femmine (71.89±12.22
maschi e 76.79±11.19 femmine; p<0.01).
TIPO DI ICTUS E FASCE DI ETÀ
Nella nostra casistica non si riscontrano differenze statisticamente significative nella distribuzione di forme
ischemiche ed emorragiche nelle diverse fasce di età
INDICAZIONE ALLA RIABILITAZIONE
Nella nostra casistica (N=513), lo specialista Fisiatra pone l’indicazione alla riabilitazione motoria in 170 casi
(33%).
PAZIENTI NON RIABILITATI
7%
4%
9%
Non indicazione
Gravità clinica
Decesso
12%
Trasferimento
68%
Non noto
CARATTERISTICHE PAZIENTI CON INDICAZIONE ALLA RIABILITAZIONE
CLASSIFICAZIONE OCSP
Considerando la classificazione OCSP, i casi di ictus cerebrale ischemico sono così classificati:
STABILITÀ CLINICA E TIPO DI ICTUS
I Pazienti con ictus ischemico tendono a raggiungere la stabilità clinica in minor tempo rispetto a quelli con
ictus emorragico (p<0.05)
5%
Tempi raggiungimento stabilità clinica
28%
< 10 gg
10-20 gg
> 20 gg
67%
6%
4%
posto letto
scelta
paziente/caregiver
20%
L’indisponibilità del posto letto
costituisce la causa principale di
ritardo nell’invio alla riabilitazione per i
pazienti già clinicamente stabili.
condizioni cliniche
70%
esami
TIMING VALUTAZIONE FISIATRA/FKT
Timing valutazione medico fisiatra:
37% entro 48h
Timing presa in carico del fisioterapista:
16% entro 48 h
SETTING RIABILITATIVI
La maggioranza dei Pazienti viene trattata in regime
di degenza, una quota inferiore in regime domiciliare,
mentre solo per una minima parte di Pazienti viene
avviato un percorso riabilitativo in regime
ambulatoriale o di DH.
L’attribuzione del Paziente al regime riabilitativo è
correlata alla gravità clinica (p<0.05). Il regime di
ricovero è principalmente dedicato ai Pazienti con
gravità medio-alta; la riabilitazione domiciliare
rappresenta la scelta principale per i Pazienti lievi.
Non vi è differenza tra lo stroke ischemico ed
emorragico.
ESITO DEL PERCORSO RIABILITATIVO
Al termine dell’intero percorso riabilitativo, i pazienti hanno ottenuto un buon miglioramento funzionale: il 28%
raggiunge l’indipendenza funzionale (T2) (mRS≤2), rispetto al 5% all’inizio della riabilitazione (T1).
ESITO DEL PERCORSO RIABILITATIVO
L’unico fattore che si dimostra predittivo dell’esito è l’età: pazienti di età <81 anni presentano maggiori probabilità
(77% vs 36%) di ottenere un miglioramento funzionale.
DESCRIZIONE POPOLAZIONE ASL PAVIA
La popolazione in esame è costituita da Pazienti (N=56) ricoverati in riabilitazione specialistica presso la
Fondazione S. Maugeri a Pavia. Questi pazienti, rispetto al campione di ASL Lecco, sono più giovani e
maggiormente compromessi dal punto di vista clinico.
DESCRIZIONE POPOLAZIONE ASL PAVIA - 2
ESITO
Non emergono fattori predittivi dell’outcome. Se si considera l’intera popolazione di pazienti in
riabilitazione specialistica (ASL Lecco e Pavia), si conferma l’importanza della variabile età nel
condizionare l’esito, con pazienti >83 anni che beneficiano in misura minore delle cure riabilitative.
ASL LECCO E PAVIA
CARATTERISTICHE DEI CAREGIVER
• Donne (77%), con età media 57 anni
• Grado di parentela: figlie femmine (38%) o mogli (26%)
• Occupazione: lavoratori (44%), pensionati, non occupati o casalinghe (56%)
• Il 13% dei caregiver ha dovuto interrompere/ridimensionare la propria attività lavorativa nel periodo
immediatamente successivo all’ictus; tale quota, dopo un anno dall’evento, si attesta all’ 11%
PROBLEMATICHE PSICO-SOCIALI NEI CAREGIVER
• Durante tutto il percorso riabilitativo i livelli di ansia, depressione e burden emotivo sono rimasti
costanti, rispettivamente nel 37%, 13% e 32% dei casi
• I bisogni di conoscenza nel caregiver sono maggiori all’inizio della riabilitazione (T1) dei pazienti
riabilitati in regime di ricovero rispetto a pazienti gestiti al domicilio
• I bisogni di conoscenza della malattia del familiare, sebbene diminuiscano in seguito alla riabilitazione, si
mantengono più alti nei caregiver di sesso maschile e in coloro che presentano problemi economici
• Il setting riabilitativo del paziente (domicilio, ambulatorio/DH o ricovero) non correla con altre
problematiche psico-sociali
• L’impossibilità di fare turni nell’assistenza è correlata anche ai problemi di coinvolgimento sociale e a
una peggiore qualità delle relazioni familiari
PROBLEMATICHE PSICO-SOCIALI NEI CAREGIVER
• Un minor grado di autonomia del paziente nello svolgimento delle attività quotidiane correla con
problemi di coinvolgimento sociale nel caregiver e alla maggior presenza di pensieri di morte
• Sui livelli di depressione influisce la possibilità del caregiver di avere un aiuto da parte di altre persone
nell’assistenza al familiare ammalato, mentre il burden emotivo risulta associato all’autonomia
funzionale del paziente nelle attività della vita quotidiana
PROBLEMATICHE PSICO-SOCIALI NEI CAREGIVER
Il bisogno di conoscenza dei caregiver al T1 potrebbe dipendere da un difetto di comunicazione nella fase
finale della degenza per acuti, nella degenza riabilitativa o in entrambi i casi; inoltre, in questa fase il caregiver
del paziente gestito in regime di ricovero non è ancora stato coinvolto in prima persona nell’assistenza
quotidiana del familiare.
L’età del caregiver, la possibilità di avere altre persone con cui alternarsi nell’assistenza al familiare ammalato,
l’autonomia funzionale del paziente e la presenza di difficoltà economiche causate dalla malattia, sono fattori
da valutare ai fini dell’individuazione dei caregiver più fragili a livello psicosociale.
Il riscontro di una maggior presenza di depressione, ansia o burden emotivo potrebbe indicare la possibilità
per questi caregiver di beneficiare di supporto psicologico.
GRAZIE
PER L’ATTENZIONE