MINISTERO DELLA PUBBLICA ISTRUZIONE
Ufficio Scolastico Regionale per il Lazio
DIREZIONE DIDATTICA STATALE 275° Circolo
C.M. RMEE275005 - C.F. 85003830586
Distretto 36 - 00039 ZAGAROLO (RM) C.so Garibaldi s.n.c. tel 06/95308094 - fax 06/9575499
e-mail [email protected]
www.275circolodidatticodizagarolo.it
Comunicazioni Scuola-Famiglia
POLACCO
SAMOZAŚWIADCZENIE
AUTOCERTIFICAZIONE
Ja podpisany: świadomy/a odpowiedzialności mojej niezgodnej z prawdą deklaracji, deklaruje Ŝe,:
Il sottoscritto: consapevole della responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente
al vero dichiara che
Uczeń________________________________________________________________________
L’alunno/a
Urodzony w_________________ data ___/____/_______
è nato/a a il
-obywatel włoski
è cittadino/a italiano/a
- obywatel obcego kraju (jakiego)_______________________________
altra cittadinanza (indica quale)
zamieszkany w __________________________ulica___________________________________
è residente a
via/piazza
Kod fiskalny (codicefiscale)__________________________________________________________
Telefon lub inny adres (tel. o altro recapito)_________________________________________________
Pochodzący ze szkoly (Proviene dalla scuola)_________________________________________________
Szczepienia obowiązkowe /È stato sottoposto/a alla vaccinazioni obbligatorie
TAK (SI)
NIE (NO)
(jeśli tak, dołączyć ksiąŜeczke szczepień) /(se si, allegare il libretto di vaccinazione)
do najbliŜszej rodziny wspόłŜyjącej naleŜą:/(che la propria famiglia convivente è composta da:
imię i nazwisko
(cognome e nome)
Miejsce i data urodzenia
(Luogo e data di nascita)
pokrewieństwo
(Legami di parentela)
Data_________________
Podpis _______________________________________
Podpis deklaracji w momencie prezentacji zaswiadczenia
N.B.(Firma di autocertificazione da sottoscrivere al momento della presenza della domanda)
Ja podpisany upowaŜniam do przetwaŜania moich danych osobowych według art 196/2003
Il sottoscritto autorizza l’utilizzo dei dati anagrafici secondo quanto previsto dalla legge 196/2003
Data___________________________ Podpis__________________________