CONSORZIO INTERCOMUNALE
DEI SERVIZI ALLA PERSONA
Comuni di Collegno e Grugliasco
C.I.S.A.P.
RICHIESTA ASSEGNO PER IL NUCLEO FAMILIARE
(Art.65 comma 4 legge 448/98 e s.m.i)
Il/La sottoscritta ____________________________________________________________________
nato/a ____________________________________________Il______________________________
CODICE FISCALE
residente a _________________________in Via ____________________________________N_____
tel. _____________________________________________ cell______________________________
quale genitore di N° _______figli minori di anni 18 (si ricorda che è necessaria la presenza di almeno
tre figli minori).
In qualità di :
madre
altro (specificare: adottante, tuto
re, affidatario preadottivo, etc)
_________________________________
padre
CHIEDE
che le/gli sia erogato l’assegno per il nucleo familiare previsto dall’art. 65 della Legge n. 448/98
e s.m.i per l'anno _________;
♦ che l’assegno le/gli sia accreditato dall’INPS su :
conto corrente postale o bancario
libretto postale
intestato alla/al sottoscritta/a il cui codice IBAN è il seguente:
♦
PAESE
CIN EUR
CIN
ABI
CAB
CONTO CORRENTE
DICHIARA
di essere cittadino/a italiano;
di essere cittadino/a dell’Unione europea;
d essere cittadino di un paese terzo, soggiornante di lungo periodo;
di essere familiare (di cittadino italiano o dell’Unione Europea), non avente la cittadinanza di
uno stato membro, titolare del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente ;
Via Leonardo da Vinci, 135 - 10095 GRUGLIASCO (TO) http: www.cisap.to.it
E-mail: [email protected] PEC [email protected]
011 / 403 71 21 fax 011 / 411 02 96
di essere cittadino extracomunitario titolare dello status di rifugiato politico;
che per l'anno di cui sopra non è stata presentata dall'altro genitore dei bambini la
domanda per l'assegno previsto all'art.65 della Legge 448/98.
che nessuno dei tre figli minori risulta in affidamento presso terzi ai sensi dellart.2 della
Legge n.184 del 1983;
di non essere stato escluso/a dall'esercizio della potestà genitoriale su nessuno dei tre
figli minori e che nei propri confronti non sono stati adottati i provvedimenti di cui
all'art. 333 del codice civile;
che il nucleo familiare (come risultante dall’ISEE allegata, comprensiva dei tre figli)
risulta modificato in data _____________________________ a seguito
del seguente
evento:_________________________________________________________________________;
che il requisito della composizione del nucleo familiare, previsto dalla legge, sussiste dalla
data del _______________ (data nascita del terzo figlio minore) fino al_________________________
(eventuale data di compimento della maggiore età da parte di uno dei tre figli o data
evento che interrompa il diritto al contributo);
Il/La richiedente si impegna altresì a comunicare ogni evento che determini la variazione del nucleo
familiare al competente Ufficio C.I.S.A.P., entro 30 giorni dal verificarsi dall’evento.
Allega alla presente domanda la dichiarazione sostitutiva
nucleo familiare (I.S.E.) relativa ai redditi dell’ anno _________________.
delle condizioni economiche del
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate
dall'art. 76 D.P.R. 445 del 28.12.2000.
Ai sensi del D. Lgs 196/2003 la sottoscritta autorizza la raccolta e il trattamento dei presenti dati per le
finalità riportate nell’informativa privacy ricevuta.
Data___________________
Firma** ___________________________
** In caso di inoltro per posta o via fax allegare alla domanda già firmata la fotocopia di un documento di identità
in corso di validità di chi sottoscrive la domanda.
SPAZIO RISERVATO ALL'UFFICIO
Requisito valido per N°____________MESI.