MODELLO DI AUTODICHIARAZIONE
Alla Provincia di Cosenza
Sett. Attività Econ. e Prod.
(da compilare nel caso in cui non si è titolare di impianto termico)
Serv. Valorizz. Risorse Energetiche
87100 Cosenza
Il sottoscritto: ________________________________________ Nato a:_____________________________________________________ .
Il: _______________________e residente in via:______________________________________________________________________ :
Comune di: _________________________, prov. Di (_____), domiciliato nel Comune di _______________________, prov. Di (_____), alla via ________________________________________; codice fiscale: ____________________________________________________ .
recapito telefonico: ______________________ e‐mail:_____________________________________________ in qualità di:
Coniuge
Proprietario
(1) Affittuario
Erede
Altro (specificare) _________________________________________________________ in riferimento alla comunicazione prot. N° ________ del __________, pervenuta al Sig. ______________________________, ricevuta dalla Provincia di Cosenza, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e s.m.i., le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, DICHIARA
(barrare solo il campo di interesse)
di essere titolare della fornitura di gas, avendo regolare contratto con la ditta e di utilizzare la
suddetta fornitura per il solo uso domestico (Acqua calda sanitaria e/o cucina);
che la fornitura intestata al Sig. non è più attiva in quanto lo stesso è:
deceduto Emigrato/trasferito
Altro (specificare) ___________________________________ .
che il sottoscritto è titolare del contratto di fornitura di gas con la ditta mentre l'impianto termico (2) è
intestato al Sig./Sig.ra , marca , modello ,
caldaia , matr. , in qualità di ;
che il sottoscritto è titolare del contratto di fornitura di gas con la ditta __ ma l'indirizzo riportato sulla
comunicazione è diverso dall'indirizzo che risulta sul libretto di impianto della caldaia di marca ,
modello , matr. ; l'ndirizzo corretto è il seguente:
_________________________________________________________________________________________________________;
la caldaia è dismessa alla data del ; a tal fine allega tutta la documentazione relativa alla dismissione
della caldaia così come previsto dalla vigente normativa;
altro:
_____________________________________________________________________________________________;
_________________________________________________________________________________________________________;
_________________________________________________________________________________________________________;
Data Firma
Si allega alla presente copia del documento di riconoscimento del dichiarante in corso di validità firmata.
La presente può essere inviata a mezzo fax al 0984814 450, oppure 0984814 670, oppure tramite scansione per e‐mail completa di documento di riconoscimento firmato.
all'indirizzo
[email protected] Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, Firma
anche con strumenti informatici, ai fini del presente procedimento.
__________________________
(1) Precisare se la autodichiarazione viene redatta in qualità di erede o altro in caso di morte dell'intestatario. (2) Per impianto termico si intende la caldaia.
Rev. O3
Mod. aggiornato al 25/10/11
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