LA MALNUTRIZIONE INFANTILE
FRA CONFUSIONE, ABBANDONO E INNOVAZIONE
MILTON TECTONIDIS
Medico
Responsabile della Campagna di Nutrizione
di Médecins sans Frontières
La malnutrizione severa
è classicamente distinta in due forme:
a)il marasma, o malnutrizione calorica (“bambino pelle-eossa”), definita da un deficit sia ponderale che staturale,
con un rapporto peso/altezza <2 DS (-75%)
b)il Kwashiorkor, o malnutrizione proteica, definito dalla
presenza di edemi simmetrici. Questi due tipi “classici” di
malnutrizione severa sono anche stati definiti come
“strutturali” ovvero del II tipo (MH Golden)
Malnutrizione infantile
Classificazione classica
Malnutrizione proteicoenergetica (macronutrienti)
Sotto peso – ritardo di
crescita intra-uterina
Sotto peso – deperimento e
ritardo di crescita cronico
Malnutrizione severa marasma & kwashiorkor
Malnutrizione dei
micronutrienti
Xerofthalmia, Anemia
iposideremica, Pellagra,
Scorbuto, Gozzo...
Fame (Macronutrienti)
Carenza (Micronutrienti)
Accanto a queste due forme esistono anche numerose
forme di malnutrizione legate a carenze specifiche di
micronutrienti (vitamine o minerali), come lo scorbuto, la
pellagra, la xeroftalmia, la sindrome da carenza di
zinco eccetera.
Queste forme di malnutrizione specifica vengono anche
indicate come “funzionali”, ovvero di I tipo.
In realtà la malnutrizione “pura” di tipo II non esiste
perché si associa inevitabilmente anche a carenze
specifiche, spesso multiple. Se non si correggono “anche”
queste carenze concomitanti, la carenza di tipo II non
potrà mai guarire.
Malnutrizione infantile
Sindromi pluricarenziali
Nutrienti essenziali
squilibri metabolici sistemici
immunità e infezione
nutriente tipo I
nutriente tipo II
segni specifici di carenza
arresto della crescita e deperimento
funzionale
ferro, rame, selenio, calcio, iodio,
vitamine A, B, D, E, K
strutturale
azoto, aminoacidi essenziali,
sodio, potassio, cloruro, fosforo,
zolfo, zinco, magnesio
In una situazione di ipoalimentazione generalizzata,
come in tutti i Paesi dell’Africa, la curva di crescita,
dopo i primi 6 mesi, durante i quali l’alimentazione al
seno preserva dalla malnutrizione, la gaussiana di
peso e altezza si sposta a sinistra e il numero dei
bambini con malnutrizione patologica (al di sotto del
terzo centile o di 2 deviazioni standard) cresce di
molte volte.
Malnutrizione infantile
Soglie antropometrica e popolazione
Sick Individual
Sick Population
The population mean predicts
the number of deviant individuals
Geoffrey Rose BMJ 1990
deviazione standard
Niger 2006
Sick Individual
Sick Population
Ritardo di crescita
Sotto peso
Deperimento
DHS Niger 2006
Malnutrizione infantile
Bilancio epidemiologico
ritardo di crescita
In Africa la percentuale di bambini sotto
statura (stunted) è del 40%, dei bambini
sottopeso per la
(underweight) è
del 21%, dei bambini severamente
malnutriti (wasted) del 3,9%.
deperimento
sottopeso
Nutrizione infantile
Maschi Italia 1860-1910
La situazione non doveva essere molto
diversa nell’Italia del 1800:
ne fa fede l’aumento staturale di ben 15
cm dal 1860 al 1980
Techno-Physio Evolution
Robert Fogel Premio Nobel 1993
1860
1880
1900
1910
1950
1960
1980
162.5
163.5
164.5
165.0
172.5
175.0
177.0
cm
cm
cm
cm
cm
cm
cm
La terapia alimentare della malnutrizione
severa di tipo II viene usualmente
effettuata in regime di ricovero, iniziando
con un latte OMS, a “normale” contenuto
proteico e calorico (F-75, con 75 Kcal%ml)
integrato dei micronutrienti necessari, per
passare poi a un latte
iperproteico/ipercalorico (F-100, con 100
Kcal%ml)
Malnutrizione infantile severa
Latte terapeutico F-75 e F-100
approccio di stabilizzazione e recupero di
latte, glucidi, grassi e nutrienti essenziali
marasma & kwashiorkor
La disponibilità di un prodotto solido, non deteriorabile, con
una densità calorica pari a 5 volte quella del F-100,
composto essenzialmente di latte in polvere e di arachidi,
arricchito di micronutrienti (Ready-to-Use Therapeutic
Food o RUTF), somministrabile a domicilio a integrazione
della dieta corrente, possibilmente già prima dell’evoluzione
nella forma severa (acuta) di malnutrizione (definita anche
come SAM o Severe Acute Malnutrition), ad alto rischio di
morte, permette di ottenere risultati straordinariamente
buoni, senza ricovero, su di un altissimo numero di bambini
con malnutrizione moderata o moderata/grave
Malnutrizione infantile
Panetto integrato (arricchito)
Particolarità del prodotto
Densità nutriente alta con latte (formula F-100)
Densità calorica alta (5x F-100)
Pronto da mangiare - senza acqua
Resistente alla contaminazione
Capacità e copertura migliorate
Possibilità di terapia a domicilio
Decentralizzazione e moltiplicazione
Risultati migliorati
Diagnosi precoce e prevenzione
Riferimento e terapia intensiva anticipata
Malnutrizione acuta (grave e moderata)
Niger 2006
64,733 accettazioni
93.1% < 85 cm statura
89.6% (moderati), 58.2% (severi) diretto in cura esterna
95.5% guariti, 0.4% morti, 3.4% abbandoni, 32 g di soggiorno
La somministrazione preventiva di RUTF in una coorte di
pazienti con malnutrizione moderata-grave permette di
evitare la malnutrizione severa (o wasting) e di evitare il
difetto staturale (stunting)
Niger 2006-07
Deperimento grave e moderato
Coorte longitudinale
Gruppo d’intervento RUF 96 g
Gruppo di controllo
Change in Wasting RUTF vs No RUTF
NO-RUTF
12
Ђ%<-2 WHZ (NCHS) ±95%CI
RUTF group
10
RUTF Taken
8
6
4
2
0
Aug-06 Sep-06
-2
-4
-6
-8
Oct-06
Nov-06 Dec-06 Jan-07
Feb-07 Mar-07
Apr-07
May-07 Jun-07
Jul-07
Coorte longitudinale
Gruppo d’intervento RUF 96 g
Gruppo di controllo
Niger 2006-07
Ritardo di crescita severo
Change in Severe Stunting RUTF vs No RUTF
7
No RUTF group
RUTF group
RUTF Taken
Ђ%<-3 HAZ(NCHS) ±95%CI
6
5
4
3
2
1
0
Aug-06
-1
-2
-3
-4
Sep-06
Oct-06
Nov-06
Dec-06
Jan-07
Feb-07
Mar-07
Apr-07
May-07
Jun-07
La somministrazione di 46 grammi al giorno di RUTF a
livello di popolazione permette di curare e prevenire la
comparsa di wasting
(valutata come diametro del braccio <110 mm)
Niger 2007
Deperimento grave
Severe wasting (MUAC < 110mm) % population
0.45
16
0.4
14
0.35
12
0.3
New cases
Cases under treatment
Expected change in prevalence
0.25
10
8
0.2
6
0.15
4
0.1
0.05
2
0
0
May
June
Jul
Aug
Sept
Oct
Monthy percent annual cases adm itted for treatm ent 2002-2006
Blanket feeding (distribuzione indirizzata)
63,000 bambini < 36 mesi
46 g RUF al giorno
Perimetro brachiale mensile