Via Montegrappa 6/b
41034 Finale Emilia (MO)
Tel. 0535-93178
Cell.345 3587624
www.tersicorealef.it
Associazione Sportiva Dilettantistica TERSICORE per la DANZA
Al Medico curante
OGGETTO: CERTIFICATO DI BUONA SALUTE NON AGONISTICO
La sottoscritta Govoni Roberta Presidente della Associazione Sportiva
Dilettantistica TERSICORE per la danza con sede in Finale Emilia (MO) via Montegrappa 6/b
regolarmente affiliata per l’anno in corso a
R.A.D (royal academy of dance) I.S.T.D. (imperial society of dance) Coni n° EPSCSI04100202
e CSI (centro sportivo italiano ) quest’ultima legalmente riconosciuta dal CONI, dal MINISTERO dell’INTERNO e delle
Politiche Sociali
ai sensi della L.R. 775/2004 del 26 aprile 2004 con il consenso del responsabile della potestà
genitoriale,
CHIEDE
per l’atleta ___________________________________________________________________
nato a _____________________________________il_________________________________
residente in_________________________________via________________________________
il rilascio del certificato o libretto di idoneità all’attività fisica non agonistica di danza.
Il Presidente dell’Associazione
_______________________________