Nome della Crew ___________________ Bigginers [ ] Junior [ ] Street [ ]
Scheda d’iscrizione al Concorso
“Keep Dance“
Attenzione
Occorre Consegnare Certificato/Libretto Medico
Scheda d’iscrizione gruppo:
Il/La sottoscritto/a
Responsabile della scuola/palestra
Nome cognome
Codice Fiscale
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Residente In
N°
Città
Cap
Prov
TEL
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Palestra/ scuola/coreografo
e-mail
tel
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Nome della crew
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Disidero di iscrivere il mio/a Gruppo/Crew al Conocorso “Keep Dance” in
Begginers [ ]
Junior [ ]
Categoria Coreografica
Street [ ]
Vuoi Partecipare Summer Move [ ]
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Con la presente iscrivo l’elenco dei partecipanti al crew contest, allegando alla presente i moduli firmati dai genitori minorenni.
Compilando la presente scheda, quale rappresentante maggiorenne del gruppo, dichiaro di accettare tutte clausole della carta del
regolamento, di disporre per ogni partecipante alla gara dei certificati medici che attestano l’idoneità alla pratica sportiva non
agonistica e di avere avuto la concessione e piena liberatoria da parte di tutti i partecipanti e loro tutori, dell’utilizzo, senza alcun
compenso, di immagini, foto, videoregistrazioni, effettuate dall’organizzazione durante la manifestazione per fini promozionali e/o
pubblicitari e commerciali.
"Autorizzo in oltre il trattamento dei dati personali ai sensi degli art. 13.23 e 26 del DLgs.N.196 del 30/6/03 Sollevo "Keep Dance e egli organizzatori"
da ogni responsabilità perl'uso improprio delle attrezzature e degli impianti sportivi sede dell'eventoper danni ed infortuni che possono accadere a
cose e persone, che non sianodirettamente ed inequivocabilmente imputabili all'organizzazione.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma del responsabile del gruppo ______________________________________
Nome della Crew ___________________ Bigginers [ ] Junior [ ] Street [ ]
Qua
Nome del
Genitore
Cognome del
Genitore
Nome del figlio/a
Autorizo il Trattamento dei dati
Personali. ai sensi degli art. 13.23 e 26 del
DLgs.N.196 del 30/6/03
Dichiaro di aver preso visione del
regolamento e sono d’accordo,autorizzo
la partecipazione del proprio figlio/a al
concorso Keep Dance (Firma)
01020304050607080910111213141516171819Dunque, sollevo gli organizzatori della manifestazione da qualsiasi responsabilità civile o penale direttamente o
indirettamente connessa a tale partecipazione
Firma del responsabile del gruppo_______________________________________________________
Nome della Crew ___________________ Bigginers [ ] Junior [ ] Street [ ]
ATTENZIONE
La liberatoria deve essere compilata da tutti i genitori dei minori, partecipanti del concorso