CONTROLLO DELLO STATO DI MANUTENZIONE DEGLI IMPIANTI TERMICI
DICHIARAZIONE DI AVVENUTA MANUTENZIONE
P R O V I N C I A D I P I S A
DIPARTIMENTO DEL TERRITORIO
SERVIZIO SVILUPPO SOSTENIBILE E ENERGIA
PIAZZA Vittorio Emanuele II, 14 - 56125 PISA,
Via Pietro Nenni 30 - 56124 PISA, Tel. 050 929675
ATTESTATO DI ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA’ DEL RESPONSABILE DI IMPIANTO
(PER GLI IMPIANTI TERMICI DELLA PROVINCIA DI PISA AD ECCEZIONE DEL COMUNE DI PISA)
ALLA PROVINCIA DI PISA
DIPARTIMENTO DEL TERRITORIO- SERVIZIO SVILUPPO SOSTENIBILE ED ENERGIA
DATA : ________________
___ sottoscritt__ _________________________________________ Codice Fiscale ___________________,
residente nel Comune di ________________________________________, CAP___________, Prov.
________
Via/Piazza___________________________________________________,
n.
_______,
telefono __________________________, responsabile dell’impianto termico sito nella Provincia di Pisa,
Comune ______________________________ Via/Piazza _________________________________________
__________________, n. ____, Interno _______, Piano____
in qualità di :


 amministratore / legale rappresentante
 terzo responsabile
dichiara sotto la propria responsabilità :
proprietario
occupante dell’unità immobiliare
- che, ai sensi del D.P.R. 412/93 e s.m.i. e del D.lgs 192/05 e s.m.i., per l’impianto, sopra indicato, è stata
eseguita la manutenzione prevista dalla normativa vigente in data ________________, da ditta
qualificata;
- che sono stati trascritti sul libretto di impianto/centrale i risultati della manutenzione;
- che (barrare la casella corrispondente):
 ha presentato in passato una dichiarazione per questo impianto
 presenta per la prima volta la dichiarazione per questo impianto (specificare il motivo):
_______________________________________________________________________________
- che l’intestatario della bolletta per la fornitura del combustibile è (compilare SOLO se diverso dal
responsabile di impianto):
Nome/Cognome____________________________,
indirizzo____________________________________, n. ______, int _____Comune _________________
Fornitore del combustibile: ___________________
- che ogni dato riportato nella presente dichiarazione è veritiero.
Allega
il rapporto di controllo, correttamente compilato, con apposto il bollino della Provincia
di Pisa, firmato dal responsabile di impianto e con timbro e firma del manutentore.
Autorizza inoltre
ai sensi del D.lgs. 30.06.2003 n. 196, l’Amministrazione Provinciale al trattamento dei dati personali per
le finalità previste dalla legge 10/91, dal DPR 412/93 e dal D.lgs 192/05 e s.m.i.
Sono riconosciuti i diritti di cui al D.lgs 30.06.2003 n. 196.
Il Responsabile di Impianto_________________________________
Modalità di consegna: (ATTENZIONE: consegna obbligatoria – le consegne effettuate successivamente
al 30 settembre saranno valide come autodichiarazione a partire dal 1 agosto dell’anno successivo conservare la ricevuta di consegna)
•
•
a mano presso Provincia di Pisa – Piazza Vittorio Emanuele II, 14 oppure Via P. Nenni 30 Pisa;
lettera raccomandata con avviso di ricevimento a Provincia di Pisa - Servizio Sviluppo Sostenibile
ed Energia – U.O. Energia – Piazza Vittorio Emanuele II, 14 - 56125 Pisa;
• come scansione e-mail all’indirizzo: [email protected]
Informazioni: www.provincia.pisa.it percorso: home  aree tematiche: ambiente  sezione : caldaie