DOLORE MUSCOLOSCHELETRICO:
dal dolore radicolare
all’interdipendenza regionale
Bologna, 17-18
Novembre 2012
X° Congresso internazionale GTM - AIFI
Dott.ssa Ft. OMT Alice Munari
Collaboratrice Master Riabilitazione dei Disordini
Muscoloscheletrici - Università di Genova
Dolore Muscoloscheletrico
• Acuto: è un dolore che origina da muscoli, ligamenti,
ossa o articolazioni della regione corporea in cui
viene avvertito
(IASP)
• Viene escluso il dolore dovuto a gravi cause locali
• L’esame fisico  non riveste particolare validità
• Le tecniche di imaging sono tipicamente non-diagnostiche.
• “Il dolore muscolo scheletrico mantenuto nel tempo risulta in
un’aumentata iperalgesia e in una più ampia area di dolore. La
sensibilizzazione periferica e la sua diffusione molto
probabilmente sono meccanismi importanti per il passaggio dal
dolore locale a una condizione di dolore muscolo scheletrico
cronico”
(Arendt-Nielsen e De Las Penas, 2011)
Interdipendenza regionale
• Impairments apparentemente non collegati,
localizzati in regioni anatomiche lontane
dal sintomo, possano contribuire a, o
essere associati al problema del paziente
(Wainner 2007)
• Spostare l'attenzione dall'individuazione
della struttura pato-anatomica dolorosa agli
impairments che possono causare il
movimento doloroso
Impairment-Based Treatment Approach
(Cibulka 2009)
Obiettivi
SDR RADICOLARE
SDR PSEUDORADIC.
DOLORE RIFERITO
MUSCOLARE
FACETTARIO
SACRO-ILIACA
PFPs
INTERDIPENDENZA
REGIONALE
ITBs
SDR del PIRIFORME
Dolore riferito
“…refferred pain is pain felt in a part of the
body that is usually a considerable distance from the tissues that
have caused it. Usually, pain can be referred into the appropriate
myotome, dermatome or sclerotome but, confusingly, it
sometimes is not referred according to a specific pattern.”
(Magee, 2008)
• Non vi è stimolazione di radice nervosa  no segni neurologici
• Pattern di dolore molto variabile
• Qualità del dolore: sordo, dolente, sensazione di morso, e
descritto come pressione che si espande in aree difficili da
localizzare
Dolore radicolare
“…Il dolore radicolare o dolore irradiato è una forma di dolore
riferito, trafittivo, lancinante, percepito in un dermatomero,
miotomo o sclerotomo per il diretto coinvolgimento di un nervo
spinale o di una radice nervosa. La radicolopatia dà parestesie
irradiate, insensibilità o debolezza ma non dolore.”
(Magee 2008)
• Qualità del dolore: trafittivo, lancinante,
che scende lungo l’arto inferiore
• Ha una distribuzione dermatomerica.
• Sindrome radicolare: infiammazione
della radice dorsale o del ganglio spinale
• Radicolopatia: la conduzione è bloccata
lungo un nervo spinale o la sua radice
 segni neurologici obiettivi
(Bogduk 2009)
Sindrome Pseudoradicolare
• NON È una sindrome radicolare
• Distribuzione del dolore variabile, non
dermatomerica
• Esame neurologico negativo
• Test neurodinamici lievemente provocativi o
provocativi per sintomi atipici
• Mancanza di Gold Standard per identificare
(Van Boxem 2008)
sdr radicolare e pseudoradicolare
• Quadro clinico complesso:
LBP
Dolore agli arti inferiori (non radicolare)
Alterazioni trofiche dei tessuti  cambiamenti organo-specifici
• 27 pazienti, 12 sdr radicolare, 17 sdr pseudoradicolare
• Valutazione della sensibilità profonda
• Hp  ci si aspetta una variazione della sensibilità profonda
solo nei pz affetti da sdr radicolare
• La perdita di sensibilità profonda era presente in entrambi i
gruppi
Evidenze discordanti riguardo il profilo del paziente con
sdr pseudoradicolare
Dolore riferito muscolare
• Può riferire in zone distanti da quella di
stimolazione nocicettiva
• Validate le iniezioni saline intramuscolari
ipertoniche per riprodurre il dolore
muscolare locale e il dolore riferito.
(Lei, 2012)
• L’iniezione intramuscolare di soluzione
salina ipertonica nel tibiale anteriore
induce dolore locale nella zona intorno
all’iniezione, nel ventre muscolare, e
spesso dà dolore riferito lungo la zona
anteriore della gamba e/o la parte
dorsale del piede.
(Rubin, 2010)
Dolore riferito muscolare
• Caratteristiche del dolore.
Cutaneo: localizzato, trafittivo o bruciante
Profondo: diffuso, sordo, spiacevole, pulsante, che riferisce a siti
distanti
(Rubin, 2010)
• Compare circa dopo 20 secondi dall’infusione intramuscolare di
soluzione salina ipertonica al 6%
• E’ necessaria una stimolazione di intensità significativamente alta
per elicitare il dolore riferito in associazione al dolore locale ed è
stata trovata una correlazione positiva tra l’intensità dello stimolo e
la classificazione dell’intensità del dolore locale e riferito
(Arendt-Nielsen, 2001)
• Effetto concentrazione-dipendente
(Rubin, 2012)
Andamento del dolore muscolare nel tempo
4° wk  area di dolore e intensità significativamente ridotte
Riduzione di percezione del dolore locale e aumentato dolore riferito
• n = 21 F, misurazione della soglia di dolore ai trigger e ai
tender points
• Sia in condizioni normali che eseguendo EITP
• Con l’aumento dell’attivazione simpatica diminuisce la soglia
di dolore alla pressione sia ai tender che ai trigger points.
Inoltre aumenta l’intensità del dolore locale e riferito.
In una condizione patologica, questo meccanismo può
aumentare sia l’iperalgesia che l’allodinia  Accoppiamento
sensorio-simpatico
Dolore riferito facettario
• Definito come dolore che parte da qualsiasi struttura che fa
parte delle articolazioni facettarie (inclusa la capsula articolare,
la membrana sinoviale, la cartilagine ialina e l’osso)
• Non c’è un Gold Standard per la diagnosi, non vi sono test
dell’esame fisico che siano patognomici per la diagnosi.
• L’indicatore più forte per il dolore lombare facettario è la
riduzione del dolore dopo blocco anestetico delle branche
mediali dei rami dorsali che innervano le articolazioni facettarie
(Van Kleef, 2010)
Dolore riferito facettario
• Caratteristiche del dolore: dolore
lombare assiale che dà dolore
riferito alla coscia o all’inguine
• Faccette superiori: spesso riferisce
al fianco, all’anca e alla parte
laterale della coscia,
• Faccette inferiori: riferisce spesso
alla parte posteriore della coscia.
• Raramente si estende oltre il
ginocchio
(Van Kleef, 2010)
E’ comunemente accettato che la dolorabilità alla palpazione in
zona paravertebrale è indicativa di dolore facettario.
(Cohen, 2007)
Dolore riferito sacro-iliaco (SIJP)
• L’articolazione SI dà spesso
dolore riferito all’arto inferiore
• Gold Standard per la diagnosi di
SIJ pain è l’iniezione
intraarticolare con anestetico
sotto guida fluoroscopica.
(Buijis 2007)
• Mappa del dolore riferito, non vi è
differenza tra i pazienti che
rispondevano positivamente al
blocco diagnostico
dell’articolazione sacro-iliaca e
quelli che non rispondevano
non è possibile differenziare il dolore sacro-iliaco dal pattern di
dolore riferito
(Van der Wurff, 2006)
• 153 pazienti con LBP e dolore riferito,
• dei quali sono andati a discriminare la causa, se IDD (rottura
discale interna), SIJP (dolore sacro-iliaco) o FJP (problema di
dolore facettario lombare), o altre cause.
• Valutazione
delle
seguenti
variabili
predittive:
età,
presenza/assenza di dolore al cingolo pelvico, alla gamba, e alla
coscia
Interazione significativa solo tra età e dolore alla coscia
> prob.
FJP
> prob.
SIJP
•
•
•
•
Giovane età  predittiva di IDD (coscia +/-)
Prob FJP > per giovani (coscia +)
Prob SJP > per anziani (coscia +)
Il pattern di dolore riferito dal paziente può essere un indicatore
della causa del CLBP solo per i giovani (IDD)
• La presenza/assenza di dolore alla coscia è un indicatore
nell’origine del CLBP
• La presenza di dolore all’anca o al cingolo pelvico o alla gamba
non discrimina tra IDD, FJP, SIJP
Sindrome Femoro-rotulea (PFPs)
• E’ uno dei più comuni disordini
dell’arto inferiore, caratterizzato da
dolore retro-patellare e/o peri-patellare
(Barton 2010)
• Incidenza = 10-20% di tutti i problemi
agli arti inferiori.
(Souza 2010)
• F:M
2,2:1
• Eziologia multifattoriale
Maltracking  il contributo primario al tilt laterale rotuleo in donne
con instabilità rotulea è la rotazione mediale femorale
(intrarotazione) su una rotula che rimane fissa
(Powers 2003)
PFPs, possibili cause
• Anche Souza dimostra che il principale responsabile della
traslazione laterale della rotula, durante uno squat in carico è
l’intrarotazione del femore rispetto alla rotula che rimane fissa
(Souza, 2010)
Un eccessivo ginocchio valgo risultante da un
adduzione d’anca e/o da un’abduzione tibiale,
potrebbe aumentare l’angolo Q e la traslazione
laterale della rotula rispetto alla SIAS.
Un aumento di 10° dell’angolo Q porta a un
aumento del 45% di pressione di contatto nella
parte laterale della rotula
(Huberti e Hayes)
PFPs, possibili cause
• Deficit di muscolatura dell’anca, sia
isometrica, che picco concentrico ed
eccentrico
(Powers 2003, Boling 2009)
• n=24 F esercizi per ginocchio
• n=25 F esercizi per ginocchio e anca
• Miglioramento dolore e funzione del gr.
GIN+ANCA a 3, 6 e 12 mesi
JOSPT, Ottobre 2012
• La muscolatura posteriore dell’anca può contribuire al
controllo delle forze di reazione all’allineamento dinamico in
valgo che l’arto inferiore tende ad assumere durante le attività
funzionali.
(Fukuda 2012)
Durante un salto monopodalico
• vettore risultante delle forze di reazione crea momento varo al
ginocchio (A)
• In B e C si evidenzia come la debolezza degli abduttori d’anca
risulti in un movimento valgo al ginocchio.
(Powers 2010)
• Piede pronato.
Sembra che un’eccessiva pronazione del piede sia una delle
possibili cause di PFPs.
EVIDENZE CONTRASTANTI
CPR
quali soggetti con PFP beneficieranno di una
manipolazione lombare?
• Il predittore più forte per una riduzione del dolore di più del 50%
con una manipolazione lombare è una differenza da un lato
all’altro nell’intrarotazione d’anca di >14°
• presenza di 3 dei 5 predittori (non significativa)
(Iverson, 2008)
Sindrome della Bendeletta
Ileotibiale (ITBs)
• E’ l’infortunio più comune della zona
laterale del ginocchio.
• Da overuse, non traumatico, causato da
ripetute flessioni ed estensioni del
ginocchio che causano irritazione delle
strutture attorno al ginocchio
• Incidenza tra il 5% e il 14%
• Non più “sindrome da frizione”
(Van der Worp 2012)
Colpisce maggiormente gli atleti che eseguono gesti ripetitivi di
flesso-estensione del ginocchio, come i corridori, i ciclisti, i
podisti..
(Lavine 2010)
ITBs, fattori biomeccanici
• Debolezza della muscolatura dell’anca
Il gruppo affetto da ITBs mostrava una maggiore adduzione
d’anca e una maggiore intrarotazione del ginocchio (Noheren 2007)
• Tensione della bendeletta ileotibiale.
Il livello di tensione della bendeletta ileotibiale è rilevante (anche
se non significativo) per lo sviluppo della ITBs.
(Hamill 2008)
• Angolo di flessione del ginocchio durante la fase di appoggio.
La parte di movimento nel quale il tratto ileotibiale è premuto o
comprime maggiormente le strutture sottostanti è a ginocchio
flesso a 20-30°. Sembra che la corsa in discesa porti più
facilmente allo sviluppo della ITBs  evidenze contrastanti
• Eversione del retro piede, anche a questo riguardo le evidenze
sono contrastanti.
• Altri fattori biomeccanici che sembrano contribuire, ma non ci
sono evidenze
(Lavine 2010)
• Gli studi sull’eziologia della ITBs riportano evidenze limitate o
conflittuali
• Attualmente non è chiaro se la debolezza degli abduttori abbia un
ruolo nella ITBs
• Si può affermare che la cinetica e la cinematica di caviglia,
ginocchio e anca è differente in podisti con o senza ITBs
• Conclusioni non certe riguardo i fattori che possono favorire ITBs,
per la bassa qualità metodologica
• Debolezza abduttori anca e Biomeccanica alterata arto inf.
• Benefici del trattamento conservativo, ma insieme di interventi
Sindrome del Piriforme (PS)
• Il muscolo piriforme fisicamente irrita il nervo
sciatico per una causa di tensione muscolare
• Dolore alla palpazione della regione glutea
nell’area del muscolo piriforme, e che scende
lungo la parte posteriore della coscia, fino
alla porzione prossimale della gamba.
• Dolore descritto come: profondo, dolente con
o senza sintomi di sciatica, che aumenta se
seduti o se eseguono uno squat. Il paziente
può riportare formicolii e bruciore, ma senza
segni neurologici
(Chen 2011 e Tonley 2010)
Prevalenza: il 17,2% tra i pazienti con LBP, 4° e 5° decade
(Chen 2012)
PS, Ipotesi eziologica
• Posizione elongata di lavoro o essere soggetto a alti carichi
eccentrici durante attività funzionali secondarie al muscolo
agonista debole
• Se l’anca adduce e intraruota eccessivamente durante attività in
carico dovuta a debolezza del muscolo grande e/o medio
gluteo, un grande carico eccentrico verrebbe spostato al
muscolo piriforme.
• Il carico continuo sia in aumentata lunghezza che in lavoro
eccentrico  irritazione o compressione del nervo sciatico
• Riscontro di debolezza mm. dell’anca in pazienti con PS
• Miglioramento della sintomatologia del PS rinforzando i muscoli
dell’anca
(Tonley, 2010)
CONCLUSIONI
PFPs, ITBs, PS hanno caratteristiche comuni:
• Movimento in adduzione d’anca e intrarotazione
• Debolezza della mm. dell’anca
• Ruolo centrale dell’ANCA
• Necessità di ulteriori studi di qualità
metodologica elevata per aumentare
conclusioni di evidenza scientifica
Auspicabili studi prospettici per i rapporti causa-effetto
Integrare esame fisico con valutazione catena cinetica
TAKE HOME MESSAGE
• Dolore riferito muscolare aumenta se protratto nel tempo,
diminuisce la soglia di dolore se vi è un aumentata attivazione
del sistema simpatico
• PFPs, possibili cause biomeccaniche, Utilità di un programma di
rinforzo dell’anca che dà benefici a medio-lungo termine
• ITBs, possibili fattori biomeccanici, si può affermare che la
cinetica e la cinematica di caviglia, ginocchio e anca è differente
in pz con ITBs
• Sindrome del Piriforme, definizione e ipotesi eziologica di
debolezza del grande e/o medio gluteo
• Importanza del ruolo dell’anca nella biomeccanica dell’arto
inferiore, e della sua muscolatura soprattutto nelle attività
funzionali
• Integrare l’esame fisico dell’articolazione con la valutazione
funzionale della catena cinetica di cui fa parte
BIBLIOGRAFIA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Arendt-Nielsen Lars, C.F.-d.-l.-P., Thomas Graven Nielsen, Basic aspects of
musculoskeletal pain: from acute to chronic pain. Jounal of Manual and Manipulative
Therapy, 2011. 19(4): p. 186-193.
Wainner Robert S., J.M.W., Joshua A. Cleland, Timothy W. Flynn, Regional
Interdependence: A Musculoskeletal Examination. Model Whose Time Has Come. J
Orthop Sports Phys Ther, 2007. 37(11): p. 658-660.
Cibulka Michael T., D.M.W., Judith Woehrle, Marcie Harris-Hayes,Keelan Enseki,
Timothy L. Fagerson, James Slover, Joseph J. Godges, Hip pain and mobility deficits Hip osteoarthritis: clinical practice guidelines linked to the International Classification of
Functioning, Disability, and Health. J Orthop Sports Phys Ther, 2009. 39(4): p. A1-A25.
Nikolai, B., On the definitions and physiology of back pain, referred pain, and radicular
pain. Pain, 2009. 147: p. 17-19.
Freynhagen R., R.R., Ralf Baron, Thomas R. Tolle, Ann-Kathrein Rutjes, Stefan Schu,
Rolf- Detlef Treede, Pseudoradicular and Radicula low-back pain: a disease continuum
rather than different entities. Pain, 2008. 135: p. 65-74.
Van Boxem Koen, J.V.Z., Jacob Patijn, Marteen van Kleef, Pseudoradicular and radicula
low-back pain: How to diagnose clinically? - Letters to the Editor. Pain, 2008. 135: p.
311-316.
Lei Jing, H.-J.Y., Variation of pain and vasomotor responses evoked by intrmuscular
infusion of hypertonic saline in human subject: Influence of gender and its potential
neural mechanism. Brain Research Bulletin, 2012. 87: p. 564-570.
Rubin K. Troy, L.A.H., Vaughan G. Macefield, Changes in the Spatiotemporal
Expression of Local and Referred Pain Following Repeated Intramuscular Injections of
Hypertonic Saline: A Longitudinal Study. The Journal of Pain, 2010. 8: p. 737-745.
Rubin K. Troy, S.L., Saskia van der Koo, Nicholas P. Lucas, David A. Mahns, Luke A.
Henderson, Vaughan G. Macefield, Predicting the spatiotemporal expressione of local
and referred acute muscle pain in individual subjects. Exp Brain Res, 2012.
BIBLIOGRAFIA
•
•
•
•
•
•
•
Ge Hong-You, C.F.-d.-l.-P., Lars Arendt-Nielsen, Sympathetic facilitation of hyperalgesia
evoked from myofascial tender and trigger points with unilatral shoulder pain. Clinical
Neurophysiology, 2006. 117: p. 1545-1550.
Van Kleef Maarten, P.V., Steven P. Cohen, Arno Lataster, Jan Van Zundert, Nagy
Mekhail Pain originating from the lumbar facet joints. Pain Practice, 2010. 10(5): p. 459469.
Van der Wurff Peter, E.J.B., gerbrand J. Groen, Intensity mapping of pain referral areas
in sacroiliac joint pain patterns. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics,
2006. 29(3): p. 189-195.
Laplante L. Ben, J.M.K., Thomas R. Saullo, Michael J. DePalma, Multivariable analysis
of the relationship between pain referral patterns and the source of chronic low back
pain. Pain Physician, 2012. 15: p. 171-178.
Barton J. Christian, D.B., Pazit Levinger, Hilton B. Menz, Foot and Ankle Characteristics
in Patellofemoral Pain Syndrome: a case control and reliability study. 2010.
Souza B. Richard, C.E.D., Michael Fredericson, Christopher M. Powers, Femur rotation
and Patellofemoral Joint Kinematics: a weight-bearing magnetic resonance imaging
analysis. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 2010. 40(5): p. 277-285.
Powers M. Christopher, R.B.S., David Selkowitz, The effect of femoral strapping on pain
response, hip rotation and gluteus maximus activation in persons with patellofemoral
pain. 2003.
BIBLIOGRAFIA
•
•
•
•
•
Powers M. Christopher, The influence of altered lower-extremity kinematics on
patellofemoral joint disfunction: a theoretical perspective. J Orthop Sports Phys Ther,
2003. 33(11): p. 639-646.
Fukuda Yukio Thiago, W.P.M., Bruno Marcos zaffalon, Flavio Marcondes Rossetto,
Eduardo Magalhaes, Flavio Fernandes Bryk, Robroy L. Martin, Hip posterolateral
musculature strenghtening in sedentary women with patellofemoral pain syndrome: a
Randomized Controlled Clinical Trial with 1-Year follow-up. J Orthop Sports Phys Ther,
2012. 42(10): p. 823-830.
Hamill Joseph, R.M., Brian Noehren, Irene Davis, A prospective study of iliotibial band
strain in runners. Clinical Biomechanics, 2008. 23: p. 1018-1025.
Tonley C. Jason, S.M.Y., Ronald J. Kochevar, Jeremy A. Dye, Shawn Farrokhi,
Christopher M. Powers, Treatment of an Individual With Piriformis Syndrome Focusing
on Hip Muscle Strengthening and Movement Reeducation: A Case Report. J Orthop
Sports Phys Ther, 2010. 40(2): p. 103-111.
Chen Chee Kean, A.J.N., Prevalence of Piriformis Syndrome in Chronic Low Back Pain
Patients. A Clinical Diagnosis with Modified FAIR Test. Pain Practice, 2012: p. 1-6.