Protocollo
Marca da bollo
ALLO SPORTELLO
DEL COMUNE DI
UNICO
FIORENZUOLA D’ARDA
P.le S.Giovanni n.2
29017 Fiorenzuola d’Arda (PC)
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE IN DEROGA AI LIMITI DELLE “NORME TECNICHE PER LA
DISCIPLINA DELLE ATTIVITÀ RUMOROSE” PER ATTIVITÀ RUMOROSA TEMPORANEA
ATTIVITA’ AGRICOLE IN POSTAZIONE FISSA
Io sottoscritto __________________________________________________________________________
nato a _____________________ il _______________ residente a ________________________________
in via ______________________________ n ______ in qualità di ________________________________
della ditta ________________________________________________________________
con sede legale in ______________________________________________________________________
(Via, Località, Comune, Provincia)
Richiedo
l’autorizzazione per l’attività agricola consistente in _______________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
da effettuarsi in _________________________________________________________________________
(Via, Località)
per il periodo dal (g/m/a) ___/___/______ al (g/m/a) ___/___/______
con il seguente orario: dalle _________ alle _________
in deroga a quanto stabilito dalle Norme Tecniche per la disciplina delle attività rumorose,
adducendo le seguenti motivazioni:
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A tal fine il sottoscritto si impegna a prendere visione della normativa nazionale in materia di
inquinamento acustico e a rispettare quanto indicato nelle Norme Tecniche per la disciplina delle
attività rumorose del Comune di Fiorenzuola d’Arda.
Allega alla presente la seguente documentazione:
1. copia fotostatica del libretto di circolazione o di omologazione della macchina impiegata;
2. indicazione dell’ubicazione della macchina rispetto alla civile abitazione più vicina con
relativa planimetria;
3. accorgimenti tecnici che si intendono adottare per minimizzare il rumore prodotto
Confermo che i dati e le notizie forniti nella presente domanda corrispondono a verità,
consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dall'art. 76 del DPR 445/00.
Fiorenzuola d’Arda, lì __________________
Timbro e Firma
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