ADHD E
COMORBIDITA’
Disturbi specifici
d’apprendimento
Dott.ssa Margherita
Innocenzi
ASL Roma B
Incidenza della
Dislessia
• Child
Healthand
Education
Study (19701980) 12.000
bambini
• 4% dislessici
• Studio Italiano
(480) bambini
De Renzi et
al.1985
• 3% dislessici
Tre Livelli descrittivi
della dislessia
Biologico
Cognitivo
Comportamentale
Modello causale
della DE
Livello Biologico
•
•
•
Fattori genetici
Malformazioni corticali
Anomalie di attivazione
alla PET ed alla fMR.
Livello
Comportamentale
•
•
Difficoltà nella letto-scrittura
Lentezza ed errori, soprattutto
lentezza nei dislessici italiani
Livello Cognitivo
Difficoltà di elaborazione
• Verbale
• Visiva
• Temporale
Ambiente
•
•
•
Contesto socio culturale
Tipo di ortografia
Metodi di insegnamento
CLASSIFICAZIONE ICD-10
Disturbi evolutivi delle abilità scolastiche
 gruppo di condizioni morbose che si
manifestano con specifiche e significative
compromissioni dell’apprendimento delle
abilità scolastiche.
 non sono il risultato diretto di altre patologie
quali il ritardo mentale, deficit neurologici,
problemi uditivi o visivi non corretti,
sebbene
possono
manifestarsi
contemporaneamente
a
tali
ultime
condizioni.
 frequentemente i disturbi in questione si
presentano insieme ad altre sindromi
cinetiche (sindrome ipercinetica e disturbo
della condotta) o ad altri disturbi evolutivi
come il disturbo evolutivo della funzione
motoria o i disturbi evolutivi dell’eloquio
(disturbo fonologico) e del linguaggio
 l’eziologia dei disturbi evolutivi specifici
delle abilità scolastiche non è nota, ma si
suppone che vi sia un intervento significativo
di fattori biologici i quali interagiscono con
fattori
non
biologici
producendo
le
manifestazioni.
CLASSSIFICAZIONE DSM-IV
Disturbi di Apprendimento
 I DSA vengono diagnosticati quando i
risultati ottenuti dal soggetto, in test
standardizzati,
somministrati
individualmente, su lettura calcolo o
espressione
scritta
risultano
significativamente al di sotto di quanto
previsto in base all’età, all’istruzione e al
livello di intelligenza del soggetto.
 Essi interferiscono in modo significativo
con i risultati scolastici o con le attività di
vita quotidiana che richiedono capacità di
lettura, di calcolo o di scrittura.
 Possono essere usati diversi metodi
statistici per stabilire se un divario è
significativo (Di solito viene definito
sostanzialmente inferiore di 2 deviazioni
standard tra i risultati ed il QI).
CLASSIFICAZIONE ICD-10
 La
caratteristica
fondamentale
del
Disturbo della lettura è data dal fatto che
il livello raggiunto, in precisione, velocità
o comprensione della lettura, si situa
sostanzialmente al di sotto di sotto di
quanto ci si aspetterebbe data l’età
cronologica del soggetto, alla valutazione
psicometria
dell’intelligenza e una
istruzione adeguata all’età
 interferisce in modo significativo con
l’apprendimento scolastico o con le
attività che richiedono capacità di lettura
 il disturbo del calcolo e dell’espressione
scritta sono comunemente associati con
il
disturbo
della
lettura
ed
è
relativamente raro che uno di questi
disturbi venga rilevato in assenza di un
disturbo di lettura.
Disturbo della lettura
DSM-IV
(dislessia evolutiva, ritardo specifico della
lettura)
 La caratteristica fondamentale del Disturbo
della lettura è data dal fatto che il livello
raggiunto,
in
precisione,
velocità
o
comprensione della lettura, si situa
sostanzialmente al di sotto di sotto di
quanto ci si aspetterebbe data l’età
cronologica del soggetto, alla valutazione
psicometria
dell’intelligenza
e
una
istruzione adeguata all’età
 interferisce in modo significativo con
l’apprendimento scolastico o con le attività
che richiedono capacità di lettura
 il disturbo del calcolo e dell’espressione
scritta sono comunemente associati con il
disturbo della lettura ed è relativamente
raro che uno di questi disturbi venga
rilevato in assenza di un disturbo di lettura.
DEFINIZIONE CLINICA
(G.Stella et al 2002)
 La DE consiste in un disturbo di
automatizzazione delle procedure di
trascodifica
dei
segni
scritti
in
corrispondenti fonologici che emerge
all’inizio del processo di scolarizzazione
in soggetti che non abbiano patologie o
traumi a cui riferire il deficit, a differenza
di quanto accade nella dislessia acquisita
dell’adulto.
 I soggetti con DE incontrerebbero
difficoltà
sia nei compiti di codifica
fonologica
sia
nel
recupero
dell’informazione codificata in memoria.
 Il disturbo si manifesterebbe anche
nell’utilizzo stesso dei codici fonologici
per mantenere l’informazione verbale
nella memoria di lavoro e i soggetti con
DE non raggiungerebbero un grado di
consapevolezza sufficiente della struttura
fonologica del materiale analizzato
CRITERI DIAGNOSTICI
Criteri di Inclusione
 Livello di lettura 2DS(*) inferiore alla
media per l’età e per la classe
frequentata in uno o più parametri
Rapidità/Accuratezza.
 QI nella norma (a – 1DS).
 Assenza di cause neurologiche e/o
sensoriali
 Interferenza di cause della difficoltà
nella vita quotidiana e per il
proseguimento degli studi.
 Persistenza del disturbo nonostante
l’istruzione.
(*) Ci si riferisce esclusivamente di decodifica
CRITERI DIAGNOSTICI
Criteri di Esclusione
 Deficit neurologici o sensoriali
 Deficit intellettivi
 Problematiche sociali e relazionali
CRITERI DIAGNOSTICI
PROVE INDISPENSABILI
PER LA DIAGNOSI
 Lettura
ad alta voce di
un brano, che deve
essere un brano preciso
standardizzato per l’età
e per la classe
 Lettura ad alta voce di
una lista di parole
 Lettura
ad alta voce di
una lista di non parole
CRITERI DIAGNOSTICI
Parametri che sono
utilizzati per
esprimere il
giudizio –2DS
 Velocità
di lettura
(calcolata in sillabe al secondo)
 Correttezza
(numero
soggetto)
di
di lettura
errori
compiuti
dal
CRITERI DIAGNOSTICI
Andamento della Velocità di Lettura
(Sill/sec) dalla 2° Elementare alla 3°
Media (In SVILUPPO COGNITIVO, G.Stella 2000)
CRITERI DIAGNOSTICI
Medie di lettura di un brano,
di parole e
nonparole, distinte per Classi
(P.Tresoldi, 1997)
CRITERI DIAGNOSTICI
 Media e Deviazioni Standard
 Gradi di Gravità
CRITERI DIAGNOSTICI
ANDAMENTO NEL TEMPO
DIVERSITA’
Ortografie Trasparenti
(Wimmer 1993, 2000, 2002); Wimmer e
Frith (1997))
(Speedy Dislexia)
 La Velocità è il parametro di lettura
più compromesso.
 L’Accuratezza tende ad avvicinarsi alla
normalità.
Ortografie Profonde
(Autori Vari di Lingua Inglese)


Il Parametro prevalente è la Quantità
degli Errori
La Velocità non è Considerata
Fasi della Dislessia
Evolutiva
(G.Stella et al, 2003)
Prima elementare
• Difficoltà e lentezza nell’acquisizione del
codice alfabetico
• Controllo limitato delle operazioni di
analisi e sintesi fonemica con errori che
alterano la struttura fonologica delle
parole lette
• Accesso lessicale limitato o assente
anche quando le parole sono lette
correttamente
• Capacità di lettura, come
riconoscimento, limitato a parole note
Fasi della Dislessia
Evolutiva
(G.Stella et al, 2003)
Seconda-Quarta elementare
• Graduale acquisizione del codice
alfabetico e delle grafema-fonema che
non sono pienamente stabilizzate
• Possono persistere difficoltà nelle
mappature ortografiche più complesse
• L’analisi e la sintesi fonemica restano
operazioni laboriose e scarsamente
automatizzate
• Migliora l’accesso lessicale, anche se
resta lento e limitato alle parole più
frequenti.
Fasi della Dislessia
Evolutiva
(G.Stella et al, 2003)
Quinta elementare
• Padronanza quasi completa del codice
alfabetico e stabilizzazione delle
mappature grafema-fonema.
• L’analisi, la sintesi fonemica e l’accesso
lessicale cominciano ad automatizzarsi,
almeno con le parole di uso più
frequente
• Limitato accesso al lessico ortografico
• Scarsa integrazione dei processi di
decodifica e comprensione: lettura resta
stentata
Disturbo Specifico della
Compitazione
(ICD-10)
 specifica
e
rilevante
compromissione dello sviluppo
della capacità di compitazione, in
assenza di una storia di disturbo
specifico di lettura.
 l’abilità a compitare oralmente le
parole
e
a
trascrivere
correttamente le parole sono
entrambe
interessate.
A
differenza di quanto si osserva di
solito nei disturbi specifici della
lettura, gli errori di compitazione
tendono
a
non
riguardare
l’aspetto fonetico.
ESCLUDE: difficoltà di compitazione
associato a disturbo della lettura;
difficoltà
nella
compitazione
principalmente
attribuibili
ad
inadeguato insegnamento.
Disturbo della
Espressione Scritta
(DSM IV)
 Esiste in genere un insieme di
difficoltà
nella
capacità
del
soggetto di comporre testi scritti,
evidenziata da errori grammaticali
o di punteggiatura nelle frasi,
scadente
organizzazione
in
capoversi,
errori
multipli
di
compitazione
e
calligrafia
deficitaria.
 Questa diagnosi non viene fatta
se vi sono solo errori di
compitazione
o
calligrafia
deficitaria in assenza di altre
compromissioni
dell’espressione
scritta.
MODELLO DI
APPRENDIMENTO
(Uta Frith, 1985)
LETTURA
SCRITTURA
stadio
logografico
stadio
logografico
stadio
alfabetico
stadio
alfabetico
stadio
ortografico
stadio
ortografico
stadio
lessicale
stadio
lessicale
Forme Ortografiche da
Memorizzare
(P.Tressoldi 2002)
 Parole che contengono CQ o Q
al posto di C.
 Fonemi
con
grafema
multisegnico (GN, SC, GL).
 Stringhe
che
riproducono
elementi sintattici e lessicali
distinti.
 Articolo o preposizione più
sostantivo (ad es.: l’aradio,
dinotte)
 Omofone non omografe (ad
es.: lago e l’ago, luna e l’una)
 Uso della consonante H per il
verbo avere
 Raddoppiamenti e accenti
Nota: Passaggio da una strategia
fonologica ad aspetti visivi e/o
semantico lessicali.
Classificazione degli
Errori Ortografici
(P.Tresoldi, C.Cornoldi, 1991-2000)
 Errori fonologici
 Scambio grafema
 Omissione/Aggiunta di Lettere
o Sillabe
 Inversione
 Grafema Inesatto
 Errori non Fonologici




Separazione Illegale
Fusione Illegale
Scambio Grafema Omofono
Omissione/Aggiunta di H
 Altri Errori
 Omissione/Aggiunta di Accenti
 Omissione/Aggiunta di Doppia
Classificazione degli
Errori Ortografici
(G.Stella ed Altri, 1993)
Parte I
 Errori fonologici
 Scambio grafema
 Omissione/Aggiunta
Sillabe
 Inversione
di
Lettere
 Errori non Fonologici
 Scambio Grafema Omofono
 Grafema Incompleto
 Grafema Inesatto
 Errori non Fonologici
(semantico/lessicali)






Fusione Illegale
Segmentazione Illegale
Fusione / Segmentazione Illegale
Omissione/Aggiunta di H
Omissione/Aggiunta di Accento
Omofoni non Omografi
 Altri Errori
 Omissione/Aggiunta di Geminate
o
Classificazione degli
Errori Ortografici
(G.Stella ed Altri, 1993)
Parte II
 Disgrafia
 Segno Grafico Incompleto
 Lessicali
 Sostituzione di Parole
 Dello stesso campo semantico
 Di altro campo semantico
 Per vicinanza fonologica
 Modificazione di Parola





Per genere
Numero
Tempo del Verbo
Modo del Verbo
Persona del Verbo
 Ripetizione di Parola
 Errori
Lessicali
morfo-sintattica.
 Sostituzione di Parola
 Morfologici
 Errori di accordo
di
origine
IPOTESI DI DEFICIT
SOTTOSTANTI AL DISTURBO
DISLESSICO
 Deficit dei processi fonologici e
metafonologici.
 Processi
di
automatizzazione
(Nicholson e Fawcett,1990, 1994,
2002)
 Deficit di risoluzione temporale
dello stimolo uditivo (Tallal P.,
1983, 1991, 2000)
 Deficit di risoluzione temporale
visivo (Livingstone 1991, Stein
1997, Tassinari 2000, 2002).
IPOTESI DI DEFICIT
VISIVI E DI SCANSIONE
• Anomalie anatomiche e funzionali
del sistema visivo transiente
Elaborazione temporale lenta
• Difficoltà visive nella scansione di
stimoli piccoli e affollati
• Scansione del testo con saccadi di
breve ampiezza
IPOTESI ALLA BASE
DELLA COMORBIDITA’
• Il disordine A (ADHD) causa il
disordine B (Dislessia) o viceversa
• Un terzo fattore causa entrambi i
disordini (eziologia comune)
• Entrambi i disturbi sono
contemporaneamente presenti anche
se distinti l’uno dall’altro senza
avere una base comune
ADHD – DSA
Molti autori confermano che i
due disordini sono:


Distinte sindromi cliniche
Coinvolgimento di
differenti domini cognitivi
Confermato da:


Studi genetici
Studi PET ed fMR
APPRENDIMENTO
SCOLASTICO
• ADHD: Difficoltà di
apprendimento generalizzato
sostenute da deficit
neuropsicologici peculiari
• ADHD più Disturbi Specifici di
Apprendimento (dislessia,
disortografia, discalculia) vera
osservazione tra i due disturbi
• Disturbo specifico di
apprendimento e pseudoADHD
(DAS primario e potrebbe essersi
complicato successivamente con
un quadro clinico che simula
l’ADHD)
Modello Neuropsicologico
di Barkley
(1997-1999)
Deficit dell’inibizione del
comportamento
• Incapacità ad inibire le
risposte insistenti
• Incapacità ad interrompere
una risposta in corso
• Incapacità a controllare
stimoli interferenti
Funzioni Danneggiate
(Barkley 1997-99)
Memoria di Lavoro non Verbale
• Diminuzione del senso del tempo
• Incapacità a tenere a mente gli
eventi
• Riduzione delle capacità di
retrospezione
• Riduzione delle capacità di
previsione
Funzioni Danneggiate
(Barkley 1997-99)
Interiorizzazione del
discorso autodiretto
• Carenze del comportamento
regolato
• Difficoltà nell’autoregolarsi e nel
porsi delle domande
Funzioni Danneggiate
Barkley 1997-99
Autoregolazione dell’Umore,
della regolazione e del livello
d’attenzione
• Esibisce pubblicamente tutte le
emozioni; non sa operare
censure
• Ridotta autoregolazione degli
impulsi e delle motivazioni
Funzioni Danneggiate
Barkley 1997-99
Ricostituzione
• Limitata capacità di analizzare i
comportamenti e di elaborarne
dei nuovi
• Incapacità di risolvere i problemi
S.D.Mayers et altri
(2002)
120,0
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
QI
ADHD
AL
CL
Normali
C
S
DA+ADHD
Sc
DA