Università degli Studi di Roma “La Sapienza”
I Facoltà di Medicina e Chirurgia
Polo Pontino
Istituto Chirurgico Ortopedico Traumatologico
Latina
Piero Maceroni
XII CONGRESSO MULTIDISCIPLINARE
IL MICROCARCINOMA PAPILLIFERO
DELLA TIROIDE
Scienza, Cultura, Società, Fotografia,
Medicina e Chirurgia Endocrina
Scanno (AQ), Hotel Miramonti
11-12 settembre 2009
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
RX
 US
 TC
 RM
 MN
 PET

Il Microcarcinoma Papillifero Tiroideo

Definizione:
Carcinoma papillifero tiroideo di diametro
inferiore a 10 mm
Perché cercarlo?
 Cosa cercare?
 Come cercarlo?

Prof. Piero Maceroni
5
MCPT

Perché cercarlo
MCPT: è solo una neoplasia di
piccole dimensioni e con scarsa
aggressività biologica?
…the conseguence of widespread screening
is that nodular disease has become a
frequently diagnosed disorder, which is
partly responsible for increase in the
incidence of thyroid cancer……
Filetti S, Durante C, Torlontano M - Nature Clinical Practive Endocrinology &
Metabolism July 2006 vol 2, n 7, 384-394
Prof. Piero Maceroni
8
Ecografia della tiroide

… US should not be performed on an
otherwise normal thyroid gland nor used as a
substitute for a phisical examination.
Because of hygh prevalence of clinically
inapparent, smal thyroid nodules and the lowgrade aggressiveness of most thyroid
cancer, US should not performed as a
screening test in the general population
unless well-known risk factor have been
recognized.
AACE/AME Guidelines Endocrine Practice Vol. 12 n° 1 january/ February 2006
Prof. Piero Maceroni
9
MCPT: si riscontra nel 5-36 % delle
autopsie di soggetti deceduti per altra
causa
Prof. Piero Maceroni
10
Ma….
• Numerose evidenze suggeriscono la
possibilità che anche tumori di piccole
dimensioni possano presentare spiccata
aggressività biologica
- Il 15,9 % delle neoplasie inferiori ad un centimetro mostra invasività
extratiroidea
(Yokozowa el al, Thyroid 1995; 5-141
-Carcinomi occulti metastatizzano ai linfonodi sino al 20 % dei casi
(Ahuja et al, I Endocrinol Invest 1991; 14: 543)
Prof. Piero Maceroni
11
Il Microcarcinoma

“The prevalence of cancer reported in
studies focused on the cytologic evaluation
of non palpable thyroid lesions ranges from
5,4 % to 7,7 % and appears to be similar to
that reported for palpable lesions (5,0% to
6,5 %)”
Papini E, Guglielmi R, Bianchini A et Al
Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodule: predictive value of ultrasound
and color-doppler features.
J.Clin.Endocrinol.Metab 2002; 87: 1941-1946
Prof. Piero Maceroni
12
Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predicitve
value of ultrasound and color doppler features
E.Papini JCEM, 2002
Malignità %
10
9.2
9.1
7
8
6.3
6
4
2
0
8-10
mm
11-15
mm
nodulo
singolo
Prof. Piero Maceroni
noduli
multipli
13
Staging Patologico e Dimensioni dei
noduli non palpabili
Cancro
pT1
pT2
pT4
pN1
pM1
8-10
mm
9,1 %
66,6 %
-
33,3 %
25 %
0
11-15
mm
7%
-
63,1 %
36,8 %
15,7 %
0
Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predicitve value of
ultrasound and color doppler features
E. Papini JCEM, 2002
Prof. Piero Maceroni
14
Caratteristiche cliniche ed anatomo patologiche
del microcarcinoma papillare tiroideo incidentale
e non indicentale
Autore
Diagnosi
Baudin 1998 (9)
Incidentale
Multicentricità
Bilateralità
Invasività
189 (67 %)
56 (30%)
25 (13 %)
21 (11 %)
41 (22 %)
0 (0 %)
Non
Incidentale
92 ( 32 %)
56 (61 %)
21 ( 23%)
21 (23 %)
89 (91 %)
8 (8 %)
Incidentale
421
164 (39 %)
73 (18 %)
34 (8 &)
25 (5 %)
2 (0,5 %)
Non
Incidentale
372
77 (44 %)
37 (21 %)
26 (14 %)
25 (14 %)
0 (0 %)
Incidentale
151 (50 %)
37 (24 %)
22 (14 %)
16 (10 %)
24 (15 %)
1 (0,7 %9
Non
Incidentale
148 ( 49 %)
58 (39 %)
33 (22 %)
38 (25 %)
66 (44 %)
7 (4 %)
Roti (11)
2006
Incidentale
52 (21 %)
10 (19 %9
6 (11 %9
8 (15 %)
2 (4 %)
0 (0 %)
Non
Incidentale
191 (78 %)
68 (36 %)
39 (20 %)
34 (18 %)
30 (16 %)
4 ( 2 %)
Chung-Yau
2006
Incidentale
75 (40 %)
9 (12 %)
n.d.
0 (0 %)
0 (0 %)
0 (0 %)
Non
Incidentale
110 (59 %)
35 (32 %)
21 (19 %)
43 (39 %)
3 (2 %)
Agate 2006 (7)
Pellegriti 2004 (10)
Serie
Metastasi
Linfonodali
Metastasi
Distanza
n.d.
Pacini F, Capezzone M - Microcarcinoma papillare della tiroide: il più frequente dei tumori endocrini
L’Endocrinologo, Giugno 2007, vol. 8, n.2, 94-101
Prof. Piero Maceroni
15
MCPT: entità clinica a se stante?
a) può permanere con le stesse
dimensioni per molti anni o addirittura
ridursi
 b) presenta una multifocalità fino al
56,4% dei casi
 c) presenta una invasione
extracapsulare fino al 62,1% dei casi
 d) presenta metastasi linfonodali con
incidenza massima di 64,1%

MCPT

Cosa cercare
Prof. Piero Maceroni
17
Hystological Character of TPMC







“When visible on gross examination they present as tiny,
irregular, firm scars, as soft foci of discoloration or as tiny
fibrocalcific lesions” (LiVolsi , Pathology of Thyroide Disease)
No capsule (“acquire fibrosis and encapsulation as they
enlarge”)
No colloid/Poor colloid
Psammoma Bodies (Microcalcification): laminated calcific
sferules 5 to 100 micron, they occur anywhere in the cancer
but, more important, they arise from cancer cells that have
spread to normal thyroid parenchima and other nearby
normal tissues (they serve as“warning flags for the cancer”)
No necrosis/Poor necrosis
Neoangiogenesis (anarchical texture, tortuous vasa, A/V
shunts)
No functional units>more tissue hardness
Prof. Piero Maceroni
18
MCPT
Nodulo < 10 mm
 solido
 omogeneo
 ipoecogeno
 a limiti irregolari
 senza capsula
 con mal dimostrabile neoangiogenesi
intralesionale
 con microcalcificazioni
 con ridotto modulo elastico

Prof. Piero Maceroni
19
US
DETECTION
CHARACTERIZATION
DETECTION
US
STOP
CHARACTERIZATION
US Guidance
US
CYTOLOGY (FNA)
DECISIONAL ALGORHYTM
STOP
US
Volumetric
Ultrasound
(4DUS)
Color Doppler
Imaging (CDI)
Contrast
Enhanced
Ultrasound
(CEUS)
Elastography
(Elasto)
Bidimensional
Ultrasound
(2DUS)
2DUS
Alta Definizione
 Ingrandimento HD
 Compound Scanning
 Algoritmi di ricostruzione di immagine
 Software per microcalcificazioni

Il nodulo tiroideo “sospetto”:
parametri US









Livello di ecogenicità
Margini e contorni, alone periferico….“more
tall than
Presenza di microcalcificazioni
wide”
Localizzazione topografica
Forma (diam. A-P/ diam. Trasverso)
Aspetto della vascolarizzazione al
color/power doppler e/o CEUS
Ridotto Modulo elastico
Adenopatie locoregionali “sospette”
Invasione delle strutture anatomiche
circostanti
Prof. Piero Maceroni
25
Hysto and corrispective US
Features
1) No capsule
 2) No colloid/Poor
colloid
 3) Microcalcification
 4) No necrosis/Poor
necrosis
 5) Neoangiogenesis
(a/v shunts, tortuous
vasa)
 6) No functional units

1) No Halo/Irregular
Halo/Irregular borders
 2) Hypoecogenicity
 3) Hyperechogenic
microFoci
 4) Homogeneous
Solid Pattern
 5) Poor/No PD
intralesional signal
 6) Low Strain
Capacity

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26
MicroCarcinoma della Tiroide
Livello
di
ecogeni
cità
•Scarsità di
gradienti di
densità
Morfolo • Invasione del
gia e
parenchima
Contorni vicino
Micro
calcific
azioni
Localizzaz
ione
topografic
a
Pattern
vascolare
Ridotto
modulo
elastico
•Corpi
psammomatosi
• Aree a rischio
• Neoangiogenesi
•Diversa organizzazione strutturale
(assenza di unità funzionali)
Prof. Piero Maceroni
27
HD Boundary Analisys
Gozzo colloidocistico
Prof. Piero Maceroni
31
Prof. Piero Maceroni
32
Prof. Piero Maceroni
33
Carcinoma Papillare con Pseudoinclusi
Prof. Piero Maceroni
34
Prof. Piero Maceroni
35
Prof. Piero Maceroni
36
microcalcificazione
Prof. Piero Maceroni
37
Carcinoma Papillare
Prof. Piero Maceroni
38
Analisi Comparativa
MCPT
Nodulo Iperplastico
Prof. Piero Maceroni
39
Prof. Piero Maceroni
40
Prof. Piero Maceroni
41
Carcinoma Papillare
Prof. Piero Maceroni
42
Ecogenicity analisys
Prof. Piero Maceroni
44
Prof. Piero Maceroni
45
Prof. Piero Maceroni
47
Carcinoma Papillare
Prof. Piero Maceroni
48
Topographic localization
Prof. Piero Maceroni
49
Prof. Piero Maceroni
50
Prof. Piero Maceroni
51
Carcinoma Papillare Pseudoinclusi a “Bubble”
Prof. Piero Maceroni
52
Prof. Piero Maceroni
53
Prof. Piero Maceroni
54
Prof. Piero Maceroni
55
Prof. Piero Maceroni
56
Prof. Piero Maceroni
57
?
.
citoincluso
Prof. Piero Maceroni
58
Prof. Piero Maceroni
59
Prof. Piero Maceroni
60
Tiroidite di Hashimoto
Prof. Piero Maceroni
61
Microcalcification
Prof. Piero Maceroni
63
Prof. Piero Maceroni
64
Prof. Piero Maceroni
65
Carcinoma papillare e microcalcificazioni
Prof. Piero Maceroni
66
Prof. Piero Maceroni
67
Prof. Piero Maceroni
68
Nodulo iperplastico di gozzo
Prof. Piero Maceroni
69
MicroPure
Blue layer
Perceptive luminance of BLUE:
-> 10 % of WHITE (gray) level
Y = 0.3R + 0.59G + 0.11B
“Sinking of BLUE”
Prof. Piero Maceroni
71
CDI
Color Doppler
 Power Doppler
 Color Doppler a larga banda

Prof. Piero Maceroni
72
CDI Pattern
Pattern 1: assenza di
vascolarizzazione
 Pattern 2: vascolarizzazione
esclusivamente perilesionale
 Pattern 3: vascolarizzazione peri ed
intralesionale

CDI
UTOPIA
MCPT

Neovascolarizzazione anarchica con
vasi tortuosi e numerosi shunt a/v
-> flusso stagnante -> basse velocità
-> scarso segnale CDI
Prof. Piero Maceroni
75
CDI
REALTA’
CDI
> 10 mm
Pattern I
Pattern II
Follow up
FNC
< 10 mm
Pattern III
No indication
TSH = / >
TSH <
FNC
TSG
COLD
HOT
FNC
131 I
Prof. Piero Maceroni
77
CEUS
Mezzo di contrasto di 2° generazione
 2,4 ml ev 1 ml/s + 10 ml sol.fisiologica con
agocannula da 20G
 Basso indice meccanico (MI 0.05-0.08)
 Inizio rilevamento a 3’ dalla iniezione
 Pattern di enhancement non specifici
 Tempo di Wash-in
 Tempo di picco massimo
 Curva di Wash-out (monofasica/polifasica)

Prof. Piero Maceroni
78
CEUS
MCPT
Nodulo 8 mm PD
Fase arteriosa precoce
Fase arteriosa tardiva
Fase venosa
MCPT in forma cistica
Gettone solido
Fase arteriosa precoce
Fase arteriosa tardiva
Iperplasia Follicolare
Basale
Dopo m.d.c. di II generazione
Elastosonography
Analisi delle modificazioni degli impulsi in
radiofrequenza prima e dopo compressioni
 Compressione manuale o meccanica
 Free Hand Elastosonography
1) real time elastosonography
2) off line processing of strain images
(quantitative elastosonography con
valutazione dello “Strain Index”)

Prof. Piero Maceroni
83
ELASTO
Quantitative Elastosonography
4DUS
Sonda volumetrica superficiale ad alta
frequenza
 Studio dettagliato del piano “C” non
visibile nella 2DUS
 Ricostruzioni multiplanari a strato
variabile
 Maggior accuratezza nel calcolo dei
volumi

Prof. Piero Maceroni
94
Prevalenza dei noduli e del
carcinoma tiroideo
L’obiettivo vero del clinico è l’individuazione
tempestiva della patologia neoplastica
 Stante l’entità del “fenomeno noduli” è
necessario sviluppare un’efficace strategia
“cost-effective” per diagnosi e trattamento

Thyroid incidentaloma. Overdiagnosis and overtreatment of healty persons with thyroid illness?
Dralle H. – Chirurg. 2007 Aug; 78(8): 677-686
Prof. Piero Maceroni
101
Identikit del nodulo tiroideo sospetto
Nessuna caratteristica ecografica distingue
inequivocabilmente i noduli benigni da quelli
maligni ma l’associazione di diversi parametri
fornisce però forti indicazioni.
….la presenza di almeno due criteri ecografici
di sospetto identifica tra 85 – 93 % delle
neoplasie e riduce il numero di US-FNAB ad un
terzo dei noduli non palpabili
Prof. Piero Maceroni
102
Prof. Piero Maceroni
103
Conclusioni
Necessario utilizzare macchine US
“altalmente” performanti
 L’esame US deve analizzare in maniera
approfondita i caratteri dei noduli e
non soltanto limitarsi ad una loro
elencazione, misurazione ma con una
superficiale descrizione degli stessi
 Devono essere associate, nello stesso
esame, tutte le metodiche
“potenzialmente” caratterizzanti

Prof. Piero Maceroni
104
Proposta

Attribuire ai noduli esaminati una
valutazione finale complessiva in
rapporto ai caratteri rilevati (“score” di
pericolosità) che permetta al clinico,
inserendo questo parametro nel suo
algoritmo decisionale ed associandolo alle
altre valutazioni cliniche in suo possesso
(storia clinica, età, anamnesi, familiarità,
fattori di rischio….etc), di formulare i
successivi “step” diagnostici da proporre
al paziente
Prof. Piero Maceroni
105
MCPT: Il vecchio pensare
a) Non cercarlo
b) …sperare di non trovarlo
Prof. Piero Maceroni
106
MCPT: …il nuovo pensare
a) Cercarlo
b) …fare in modo di trovarlo
Prof. Piero Maceroni
107
Prof. Piero Maceroni
108
…meno male che ha
finito…non ce la
facevo più!
Prof. Piero Maceroni
109