Via del Casaletto 400 - 00151 Roma
Tel. 06. 6536113 - 06.65742197
www.sanfrancescocoop.it - [email protected]
REA 619982 – N° Iscr. Albo Società Cooperative A177174
C.F. 07532930588 P.IVA 01799401003
Centro di Riabilitazione Psicomotoria Padre Pio
Richiesta di inserimento
(da compilarsi a cura del familiare/tutore o del servizio inviante)
Data_______________
Alla Direzione Sanitaria
Centro di Riabilitazione Psicomotoria
Padre Pio
Cooperativa San Francesco arl onlus
Via del Casaletto, 400
00151 ROMA
Il/la sottoscritto/a
cognome _______________________________________ nome _____________________________________________
nato/a ________________________________________________________________ il __________________________
residente a _________________________________________________________________________________________
(Comune)
(indirizzo)
tel. ______________________________________ e-mail ___________________________________________________
nella sua qualità di (grado di parentela)__________________________________________________________________
CHIEDE
l’inserimento presso il Centro di Riabilitazione Psicomotoria Padre Pio in regime • diurno • residenziale
per __________________________________________________________________________________
(cognome)
(nome)
A tal fine, in allegato, si forniscono le informazioni necessarie per la valutazione della richiesta.
Allegati:
All. 1
All. 2
Altri allegati (specificare)
___________________________________________
___________________________________________
In fede
AMMISSIONE (da compilarsi a cura del medico del Centro)


IDONEO
NON IDONEO


LISTA TIPO A
LISTA TIPO B
Se IDONEO: si prescrive un inserimento terapeutico in regime



Residenziale
Semiresidenziale
Non residenziale


Estensiva
Mantenimento
Data ______________________


individuale
di gruppo



Alto
Medio
Lieve
Il Medico Specialista
______________________
All. 1 (Da compilarsi a cura dei servizi invianti e/o del familiare/tutore)
Tel 06.65742197 Fax 06.89281029 E-mail [email protected]
Centro di Riabilitazione Psicomotoria Padre Pio
Richiesta di inserimento
Dati anagrafici e anamnesi socio-sanitaria
Informazioni anagrafiche utente/ospite
Cognome ____________________________________ Nome ___________________________________________
Nato/a _________________________________________ il ________________ Stato civile __________________
Comune Provincia __________________________ Municipio ______ ASL ___________________ Distretto ______
Residente a __________________________________________ (CAP ________ ) dal _______________________
Codice fiscale __________________________ Cittadinanza ____________________________________________
Attuale collocazione ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Composizione del nucleo famigliare
(specificare nome e cognome, data di nascita, grado di parentela e recapito telefonico)
1. ______________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________________
Indirizzo della famiglia______________________________________________________________
Recapito altri familiari e persone di riferimento
(specificare nome e cognome, data di nascita, grado di parentela e recapito telefono)
1. ______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________________
Situazione giuridica
Interdizione SI • NO •
Tutore (dati anagrafici e recapiti completi) __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Amministrazione di sostegno SI • NO •
Amministratore di sostegno (dati anagrafici e recapiti completi) _________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Inabilitazione SI • NO •
Curatore (dati anagrafici e recapiti completi)________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Modulo di richiesta Inserimento All.D Carta dei Servizi p. 2/14
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Richiesta di inserimento
Anamnesi sociale
Informazioni significative sul contesto socio - familiare
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Scolarizzazione:
Attività post – scuola:
non concluso obbligo
•
nessuna
•
•
CSE/CDD
•
formazione professionale
•
SFA
•
scuola superiore
•
tirocinio lavoro •
non nota
•
concluso obbligo (anno:
)
Altre informazioni utili (es. esperienze di integrazione sociale, inserimenti in altre strutture, frequenza ambiti di
volontariato, parrocchiale, altro)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Attività prima dell’inserimento:
nulla/pensionato
•
lavoratore
•
studente
•
Situazione pensionistica:
Invalidità civile • Indennità di accompagnamento •
Sociale • Anzianità • Reversibilità • Infortunio sul lavoro •
Altro • (specificare)
_____________________________________________________________________________________________
Modulo di richiesta Inserimento All.D Carta dei Servizi p. 3/14
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Richiesta di inserimento
Servizi di riferimento
Servizio Sociale comunale (indirizzo e recapito del servizio)
_____________________________________________________________________________________________
Operatori referenti (nome, qualifica, recapito)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Servizio distrettuale ASL - Area della disabilità (indirizzo e recapito del servizio)
_____________________________________________________________________________________________
Operatori referenti (nome, qualifica, recapito)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Medico di Base (indicare nome e recapito)
_____________________________________________________________________________________________
Altro (specificare la tipologia del servizio, indirizzo, recapito e operatori referenti)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Tipo di inserimento richiesto
Servizio residenziale
A tempo indeterminato •
A tempo determinato • periodo dal _______ al ________
Servizio diurno
• a tempo pieno (35 ore settimanali)
• a tempo parziale (a partire da 18 ore settimanali) n. ore________
Motivo della richiesta di inserimento e obiettivi del progetto
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Compilato da • operatore • famigliare
________________________________________________________________
data_________________
INFORMATIVA per la TUTELA della PRIVACY (D. Lgs. 196/03)
Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali, si informa che i dati raccolti (compresi quelli contenuti negli Allegati 1
e 2) saranno utilizzati dalla Cooperativa Sociale San Francesco Onlus, titolare del trattamento al fine di adempiere alle esigenze contrattuali, ed
ai conseguenti adempimenti degli obblighi legali e fiscali, nonché per consentire una efficace gestione dei rapporti finanziari e commerciali. I
dati forniti saranno trattati anche con modalità informatiche da nostro Personale incaricato al trattamento; non saranno oggetto di alcuna
diffusione; potranno essere comunicati, previo suo consenso, unicamente per le finalità esposte. Per i diritti riservati all’interessato dalla Legge
si rimanda al disposto di cui all’art. 7 del D. Lgs. 196/03. Potrà rivolgersi per l’esercizio dei suoi diritti, al Responsabile del trattamento al N.
telefonico 06.65742197.
Data _____________________ Firma del familiare___________________________________
Modulo di richiesta Inserimento All.D Carta dei Servizi p. 4/14
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Richiesta di inserimento
All. 2 (da compilarsi a cura del medico di base od altri medici specialisti)
Profilo clinico funzionale
Diagnosi attuale
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Terapia farmacologica attuale:
_____________________________________________
___________________________________
_____________________________________________
___________________________________
_____________________________________________
___________________________________
_____________________________________________
___________________________________
_____________________________________________
___________________________________
_____________________________________________
___________________________________
nome del farmaco
Allergia a farmaci : NO 
posologia
SI  quali…………………………………………………………………………………………………..
Problematiche psicopatologiche ed aspetti comportamentali
Depressione SI  NO ; Eccitazione SI  NO ; Aggressività SI  NO ; Allucinazioni SI  NO 
Valutazione del carico assistenziale (bisogni individuali)
Classificazione del ritardo mentale secondo il DSM-IV-R …………………………………………………………..
Grado di collaborazione: buono  scarso  assente 
Disturbi del linguaggio NO  SI  quali ……………………………
Controllo alvo SI  NO ;
Controllo minzione SI  NO ;
Capacità di alimentarsi autonomamente SI  NO 
Abilità nell’igiene personale: buona  scarsa  assente ;
Deambulazione autonoma SI  NO 
Utilizza ausili/presidi (scarpe ortopediche, deambulatori, carrozzina, caschetto paracolpi, ecc.) NO • SI •
(specificare tipo e modalità d’uso) ___________________________________________________________
NB: allegare eventuale copia della prescrizione del medico fisiatra.
Anamnesi familiare
Madre: età ……
Padre: età ……
Consanguineità dei genitori SI  NO ;
Fratelli: n. …… età ………………….……………………………; Sorelle: n. …… età …………..…………………………….…………;
Eventuali patologie dei genitori, germani e altri familiari (specificare quale patologia e chi ne è affetto)
 Psichiatriche …………………………………………………………………………….…………………………..…….……….…………..
 Dello sviluppo (anomalie cromosomiche o ritardi mentali NAS)…………………………………..…….…………………….
 Cardiovascolari…………………………………………………………………………………….…………………………………………….
 Endocrino-metaboliche………………………………………………………………………..…………………………….…………….…
 Neoplastiche……………………………………………………………………………………….……………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Modulo di richiesta Inserimento All.D Carta dei Servizi p. 5/14
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Richiesta di inserimento
Anamnesi fisiologica
Nascita a termine:
SI  NO ;
Parto eutocico:
SI  NO ;
Patologia pre-peri-post natale: NO  SI  se sì quale……..……………………………………………………………………………..
Alcolismo SI  NO ;
Tabagismo SI  NO ;
Ritmo S/V regolare SI  NO  se no specificare…………………………………………………………………………………….………..
Anamnesi patologica remota
Interventi chirurgici subiti
NO  SI 
quali…………………………………………………………………………………………….………………………………………………………….…..
Patologie neoplastiche
NO  SI  quali…………………………………………………………………….
metastasi
NO  SI  sede………………………………………………………………………
Ipertensione
NO  SI 
se si specificare da quanto tempo e i valori abituali di PA ………..………... e FC………………………
Altre patologie dell’apparato cardio-circolatorio NO  SI 
quali………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………
Patologie dell’apparato respiratorio
NO  SI 
quali…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….…..
Patologie dell’apparato respiratorio
NO  SI 
quali………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….…………..
Patologie malformative congenite
NO  SI 
quali….……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………..
Patologie apparato osteomuscolare
NO  SI 
quali………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
Patologie SNC e SNP
NO  SI 
quali……………………………………………………………………………………………………………………………………..……….……………..
Altre note
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
N.B. allegare fotocopia della documentazione clinica
data_______________
Firma e timbro del Medico compilatore____________________________
Modulo di richiesta Inserimento All.D Carta dei Servizi p. 6/14
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Richiesta di inserimento
All. 3
ELENCO DOCUMENTAZIONE PER L’INSERIMENTO IN STRUTTURA
Documenti personali dell’assistito:

carta d’identità in originale

codice fiscale

tessera S.S.N. in originale

tessera di esenzione ticket (in originale)

certificato di invalidità in originale (per presa visione, viene poi riconsegnato)

certificato di invalidità in copia autenticata

fotocopia del verbale di invalidità civile

fotocopia del certificato di gravità ai sensi della L.104/92

fotocopia del decreto di nomina di interdizione e/o inabilitazione e/o amministrazione di sostegno

libretto del lavoro (solo se iscritto al collocamento)

breve riassunto del curriculum scolastico e dell’inserimento in altre strutture riabilitative
Documentazione clinica:

eventuali fotocopie di cartelle cliniche, referti specialistici e relazioni cliniche, riguardanti lo stato di
salute generale dell’ospite

esami ed analisi importanti o recenti

piano terapeutico dei farmaci assunti

nome, indirizzo professionale e numero di telefono del medico di base e della struttura pubblica che
ha in trattamento l’assistito.

certificato del medico curante attestante l’assenza di malattie infettive e contagiose, le avvenute
vaccinazioni d’obbligo (o altre eventuali) nonché l’eventuale presenza di INTOLLERANZE o
ALLERGIE farmacologiche e non.
Modulo di richiesta Inserimento All.D Carta dei Servizi p. 7/14
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Richiesta di inserimento
All. 4
DOCUMENTAZIONE CINICA UTILE PER L’ACCOGLIMENTO
(da valutare anche in base alla documentazione esibita, cartelle cliniche, precedenti esami ecc.)
 impegnativa del medico curante contenente la dicitura: “trattamento riabilitativo in regime
residenziale/semiresidenziale per….”
 certificato del medico curante attestante l’assenza di malattie infettive e contagiose, le avvenute vaccinazioni
d’obbligo (o altre eventuali) nonché l’eventuale presenza di allergie o intolleranze.
 gruppo sanguigno
 ves
 glicemia
 creatininemia
 emocromo completo con formula
 sideremia
 bilirubinemia totale e frazionata
 transaminasi, gamma gt., colesterolemia
 FT3, FT4, TSH.
 tempo di protrombina, ptt.
 protidogramma elettroforetico.
 elettroliti (NA-K-CA ECC.)
 markers epatite a , epatite b , epatite c
 hiv-ab
 test di Mantoux(per tubercolosi)
 CMV (IgM e IgG)
 Monotest (per la mononucleosi infettiva)
 esame urine completo
 tampone faringeo (difterite, meningococco ecc.)
 esame parassitologico delle feci
 ecg
 visita ginecologica
 eeg
 rx torace
 vaccinazione antitetanica (richiamo)- antiepatite b.
 Dosaggio farmaco antiepilettico(Fenobarbital, Valproato , Carbamazepina )in caso di soggetti affetti da epilessia
in trattamento farmacologico

……………………………

……………………………

……………………………
possono essere presi in considerazione esami eseguiti recentemente (entro 3 mesi).
Modulo di richiesta Inserimento All.D Carta dei Servizi p. 8/14
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Richiesta di inserimento
All. 5 .1.A
CORREDO PERSONALE CONSIGLIATO PER LA PERMANENZA:
E’ altresì necessario che l’Ospite abbia con sé:
Guardaroba invernale (Ott-Apr) Uomini
Descrizione
Dotazione
prevista
Biancheria Intima
Calzettoni invernali
6 paia
Calzini tennis
6 paia
Maglie intime pesanti
Mutande
Pigiami invernali
6
15 paia
4
Abbigliamento
Polo m. lunga
6
Magliette mezza manica in cotone
6
Maglioni/Cardigan misto lana
6
Pantaloni invernali
6
Tute invernali
4
Calzature
Ciabatte antiscivolo
1 paia
Scarpe da ginnastica
2 paia
Scarpe invernali *
2 paia
Soprabiti
Giaccone imbottito invernale
1
Cappotto
1
Giacca a vento impermeabile
1
Guanti
1 paio
Sciarpa
2
Cappello
1
AVVERTENZE
o Tutti gli indumenti devono essere etichettati;
o
o
o
o
o
Si consiglia di fornire indumenti facilmente lavabili;
Il corredo proposto è la dotazione indicativa da adattarsi a secondo delle esigenze dell'ospite;
Tutti gli indumenti intimi devono essere bianchi e lavabili almeno a 60°;
I capi rovinati ed il materiale di uso personale devono essere regolarmente sostituiti.
Per qualsiasi chiarimento contattare la Sig.ra Lupita Cornejo al 3339855980
Modulo di richiesta Inserimento All.D Carta dei Servizi p. 9/14
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Richiesta di inserimento
All. 5.1.B
CORREDO PERSONALE CONSIGLIATO PER LA PERMANENZA:
E’ altresì necessario che l’Ospite abbia con sé:
Guardaroba Estivo (Mag-Set) Uomini
Descrizione
Dotazione
prevista
Biancheria Intima
Calzini filo
6 paia
Calzini tennis
6 paia
Maglie intime leggere
6
Mutande
Pigiami estivi
15 paia
4
Abbigliamento
Polo m. corta
6
Magliette mezza manica in cotone
6
Maglioni cotone/Felpe
4
Pantaloni corti
6
Pantaloni lunghi estivi
4
Tute estive
4
Calzature
Ciabatte antiscivolo
1 paia
Scarpe da ginnastica
2 paia
Scarpe estive
2 paia
Soprabiti
Giacchetto o giacca a vento 1/2 stagione
1
Cappello per il sole
1
AVVERTENZE
o Tutti gli indumenti devono essere etichettati;
o Si consiglia di fornire indumenti facilmente lavabili;
o Il corredo proposto è la dotazione indicativa da adattarsi a secondo delle esigenze dell'ospite;
o Tutti gli indumenti intimi devono essere bianchi e lavabili almeno a 60°;
o I capi rovinati ed il materiale di uso personale devono essere regolarmente sostituiti.
o Per qualsiasi chiarimento contattare la Sig.ra Lupita Cornejo al 3339855980
Modulo di richiesta Inserimento All.D Carta dei Servizi p. 10/14
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Richiesta di inserimento
All. 5.1.C
CORREDO PERSONALE CONSIGLIATO PER LA PERMANENZA:
E’ altresì necessario che l’Ospite abbia con sé:
Bustina per toilette contenente l'occorrente per un mese:
Dotazione
prevista
Burro di Cacao
2
Colluttorio
2
Creme
1
Dentifricio
3
Deodoranti
1
Detergente Igiene Intima
2
Fazzoletti carta
20 pacchetti
Forbicine
1
Pastiglie per protesi (se serve)
1
Pettine
1
Profumi
1
Rasoi usa e getta
15
Saponetta di Marsiglia
3
Schiuma da barba
1
Shampoo
2
Spazzola per capelli
1
Spazzolino da denti
2
Tagliaunghie
1
AVVERTENZE
o Tutti gli indumenti devono essere etichettati;
o Il corredo proposto è la dotazione indicativa da adattarsi a secondo delle esigenze dell'ospite;
o Si consiglia di fornire indumenti facilmente lavabili;
o Tutti gli indumenti intimi devono essere bianchi e lavabili almeno a 60°;
o I capi rovinati ed il materiale di uso personale devono essere regolarmente sostituiti.
o Per qualsiasi chiarimento contattare la Sig.ra Lupita Cornejo al 3339855980
Modulo di richiesta Inserimento All.D Carta dei Servizi p. 11/14
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Richiesta di inserimento
All. 5.2.A
CORREDO PERSONALE CONSIGLIATO PER LA PERMANENZA:
E’ altresì necessario che l’Ospite abbia con sé:
Guardaroba invernale (Ott-Apr) Donne
Descrizione
Dotazione
prevista
Biancheria Intima
Calze collant invernali
6 paia
Calzini tennis
6 paia
Maglie intime invernali
Mutande
6
15 paia
Reggiseno
4
Pigiami (o camicie da notte) invernali
4
Abbigliamento
Magliette tipo Lupetto/sottogiacca m.lunga
6
Magliette mezza manica di cotone
4
Gonne o pantaloni invernali
6
Maglioni/Cardigan misto lana
6
Tute invernali
4
Calzature
Ciabatte antiscivolo
1 paia
Scarpe da ginnastica
2 paia
Scarpe invernali *
2 paia
Soprabiti
Piumino/Giaccone imbottito invernale
1
Cappotto
1
Giacca a vento 1/2 stag./ Impermeabile
1
Guanti
1 paio
Sciarpa
2
Cappello
1
AVVERTENZE
o Tutti gli indumenti devono essere etichettati;
o Il corredo proposto è la dotazione indicativa da adattarsi a secondo delle esigenze dell'ospite;
o Si consiglia di fornire indumenti facilmente lavabili;
o Tutti gli indumenti intimi devono essere bianchi e lavabili almeno a 60°;
o I capi rovinati ed il materiale di uso personale devono essere regolarmente sostituiti.
o Per qualsiasi chiarimento contattare la Sig.ra Lupita Cornejo al 3339855980
Modulo di richiesta Inserimento All.D Carta dei Servizi p. 12/14
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Richiesta di inserimento
All. 5.2.B
CORREDO PERSONALE CONSIGLIATO PER LA PERMANENZA:
E’ altresì necessario che l’Ospite abbia con sé:
Guardaroba Estivo (Mag-Set) Donne
Descrizione
Dotazione
prevista
Biancheria Intima
Calze collant nylon
Calzini tennis
10 paia
6 paia
Maglie/Canottiere intime leggere
Mutande
6
15 paia
Pigiami (o camicie da notte) estivi
4
Abbigliamento
Gonne o pantaloni corti
6
Magliette/sottogiacca estive
6
Magliette mezza manica di cotone
6
Maglioni cotone/Felpe
4
Pantaloni estivi
4
Tute estive
4
Calzature
Ciabatte antiscivolo
1 paia
Scarpe da ginnastica
2 paia
Scarpe estive
2 paia
*
Soprabiti
Giacchetto o giacca a vento 1/2 stagione
1
Cappello per il sole
1
AVVERTENZE
o Tutti gli indumenti devono essere etichettati;
o Il corredo proposto è la dotazione indicativa da adattarsi a secondo delle esigenze dell'ospite;
o Si consiglia di fornire indumenti facilmente lavabili;
o Tutti gli indumenti intimi devono essere bianchi e lavabili almeno a 60°;
o I capi rovinati ed il materiale di uso personale devono essere regolarmente sostituiti.
o Per qualsiasi chiarimento contattare la Sig.ra Lupita Cornejo al 3339855980
Modulo di richiesta Inserimento All.D Carta dei Servizi p. 13/14
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Richiesta di inserimento
All. 5.2.C
CORREDO PERSONALE CONSIGLIATO PER LA PERMANENZA:
E’ altresì necessario che l’Ospite abbia con sé:
Bustina per toilette contenente l'occorrente per un mese:
Dotazione
prevista
Burro di Cacao
2
Colluttorio
2
Creme
2
Dentifricio
3
Deodoranti
1
Detergente Igiene Intima
2
Fazzoletti carta
20 pacchetti
Forbicine
1
Pastiglie per protesi (se serve)
1
Pettine
1
Profumi
1
Saponette di Marsiglia
3
Shampoo
2
Spazzola per capelli
1
Spazzolino da denti
2
Tagliaunghie
1
Assorbenti
AVVERTENZE
o Tutti gli indumenti devono essere etichettati;
o Il corredo proposto è la dotazione indicativa da adattarsi a secondo delle esigenze dell'ospite;
o Si consiglia di fornire indumenti facilmente lavabili;
o Tutti gli indumenti intimi devono essere bianchi e lavabili almeno a 60°;
o I capi rovinati ed il materiale di uso personale devono essere regolarmente sostituiti.
o Per qualsiasi chiarimento contattare la Sig.ra Lupita Cornejo al 3339855980
Modulo di richiesta Inserimento All.D Carta dei Servizi p. 14/14
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