Mod. SAN_25_02
Bollo € 16,00
Mod.
Al Dirigente del Settore Cultura,
Turismo e Servizi al Cittadino
del Comune di Cervia
Domanda di autorizzazione all’apertura e all’esercizio di soggiorno di vacanza
per minori
Il/La sottoscritto/a ________________________________________ nato/a a ________________
(_______) il _________________ Sesso M F nazionalità ________________________________
residente a _____________________CAP____________ in via __________________________
int. ____ Tel.:______________ Tel. cell. ________________ Fax:_________________________
Indirizzo PEC___________________________________________________________________
Indirizzo mail:___________________________________________________________________
C.F.
nella sua qualità di
______________________________________________________________________________
(specificare il titolo in base al quale viene presentata la domanda)
della società / ditta / associazione ________________________________________________ con
sede legale in ___________________________ Via ____________________________________
n° ________C.F./P. IVA: __________________________________________________________
CHIEDE
l’autorizzazione all’apertura ed al funzionamento del soggiorno di vacanza denominato:
______________________________________________________________________________
sito nel territorio del Comune in indirizzo in Via ________________________________ N. ______
Tel. _______________________Fax ______________________ospitato nell’immobile di proprietà
di _______________________________________ residente in ___________________________
Via _____________________________ n° ____ Tel.:______________ Fax: _________________
e corrispondente alla seguente tipologia: (barrare i riquadri in corrispondenza delle voci che interessano)
soggiorno di vacanza
altro (specificare)
_____________________________________
Servizio: Servizi alla Comunità
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
Tel. 0544.979.328 - 0544.979.263 - Fax - 0544.71455
[email protected]
[email protected]
www.comunecervia.it
X:\SSS\Doc Servizi Sanitari\Modulistica\nuova modulistica per il sito\SAN_25_02 Domanda di apertura soggiorni di vacanza per minori.doc
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
A tal fine, avvalendosi della facoltà di cui all’art. 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle
sanzioni penali previste all’art. 76 e della decadenza dal beneficio prevista dall’art. 75, in caso di
dichiarazioni mendaci, e di quanto disposto dall’art.495 del C.P., sotto la propria responsabilità.
DICHIARA QUANTO SEGUE:
Il soggiorno inizierà il ______________ e terminerà il ______________ per un totale di n° _____
turni come di seguito specificato:
successione
dei turni
dal
numero
caratteristiche degli ospiti
età 3- 6
età 6 - 12
età 12 – 17
al
n°
unico
1
2
3
4
5
M
F
M
F
M
F
M
F
TOTALI
Numero massimo ospiti:_________
Nel soggiorno operano n° _______ comunità per un totale di n° _______ minori così suddivisi:
comunità n°
minori n°
1
2
3
SERVIZI DEL SOGGIORNO E RELATIVI RESPONSABILI
QUALIFICA
DATI ANAGRAFICI
(cognome e nome)
4
TITOLO DI
STUDIO
5
PERIODI
DAL
AL
(specificare quale)
coordinatore (1)
__________________
coordinatore (1)
___________________________
Nato a
Il
Res. In
Nato a
Il
Res. In
coordinatore (1)
__________________
Nato a
Il
Res. In
coordinatore (1)
__________________
Nato a
Il
Res. In
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2 di 27
economo
__________________________
dietista (2)
__________________________
resp. Tecnico
Nato a
Il
Res. In
Nato a
Il
Res. In
Nato a
Il
Res. In
resp. amm.vo
Nato a
Il
___________________________
Res. In
assistente sanitario (3) Nato a
Il
___________________________
Res. In
“
Nato a
Il
___________________ Res. In
Infermiere
Nato a
Il
___________________________
Res. In
“
Nato a
___________________ Il
Res. In
bagnino diplomato
Nato a
Il
___________________________ Res. In
“
Nato a
____________________ Il
Res. In
(1) avente i requisiti di cui all’art. 2, comma 2, dell’allegato A della delibera n°1061 del 15.12.1998 (maggiore età –
diploma di scuola media superiore e/o titolo professionale a specifico indirizzo socio educativo – almeno 3 anni di
esperienza come educatore in case di vacanze)
(2) avente i requisiti di cui all’art. 2, comma 2, dell’allegato A della delibera regionale n. 1061 del 15.12.1998 (anche con
semplice rapporto di consulenza)
(3) avente i requisiti di cui all’art.2, comma 2, dell’allegato A della delibera regionale n. 1061 del 15.12.1998 (obbligatoria
un’unità infermieristica ogni 250 minori o frazione superiore a 50 – nelle strutture ospitanti meno di 50 minori è sufficiente
la garanzia di pronta disponibilità)
TABELLA RIASSUNTIVA DEL PERSONALE
PERSONALE EDUCATIVO
1. turno n°
3. turno n°
5. turno n°
2. turno n°
4. turno n°
Totale n°
1. turno n°
2. turno n°
PERSONALE AUSILIARIO
3. turno n°
5 turno n°
4. turno n°
Totale n°
La responsabilità igienico sanitaria del soggiorno di vacanza verrà assunta dal medico
Dott.__________________________________
(cognome e nome)
residente a: ______________________ in Via ___________________________________n° ___
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Tel.:_______________________________ Fax: __________________________
iscritto all’Ordine dei Medici di _________________________ specializzato in ________________
______________________________________________________________________________
(il medico straniero deve essere in possesso di titolo di studio riconosciuto dall’Unione Europea)
il quale risiederà – non risiederà (cancellare la voce superflua) presso il soggiorno di vacanza.
Tutto il personale è in possesso dei requisiti richiesti dalla Delibera del Consiglio Regionale
n°1061/1998 e sono stati richiesti i certificati penali del casellario giudiziale di cui all’art. 25 bis
DPR 14.11.2002, n. 313.
Il sottoscritto avrà cura di comunicare ai Servizi alla Comunità del Comune di Cervia, qualunque
sostituzione dei responsabili dei servizi in tempo utile ai fini di eventuali controlli, impegnandosi
altresì ad osservare le disposizioni vigenti in materia di funzionamento dei soggiorni di vacanza per
minori.
Gli spazi esterni ed interni dalla struttura utilizzata sono conformi
delibera del Consiglio Regionale n°1061/1998.
ai parametri stabiliti dalla
A partire dal ________________ e in data da concordare con il competente Servizio Igiene e
Sanità Pubblica dell’A. Usl di Ravenna, la struttura alla quale questa domanda si riferisce potrà
ricevere la visita di controllo preventivo ai fini dell’apertura.
Lo scrivente si impegna pertanto ad accollarsi le relative spese di sopralluogo.
Si allegano alla presente domanda:
1. Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà relativa all’agibilità della struttura ed alla
sussistenza dei requisiti di legge in materia di prevenzione incendi, impianti ed accessibilità;
2. Elenco del personale: educativo, ausiliario, sicurezza e antincendio;
3. Elenco dei macchinari ed impianti ad uso comune (giochi per bambini, attrezzature per attività
ricreative e ludiche ecc);
4. Dichiarazione di accettazione di responsabilità da parte del medico della struttura;
5. Tabella dietetica (vistata dal medico responsabile della struttura);
6. Regolamento interno;
7. Descrizione e destinazione funzionale degli spazi.
_________________________
(luogo e data)
Firma del richiedente*
____________________________
(firma per esteso e leggibile)
*se la firma non viene apposta in presenza del dipendente addetto, occorre allegare una fotocopia di un documento
d’identità (art. 38 co. 3 D.P.R. n. 445/2000)
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Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
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INFORMATIVA ALL’INTERESSATO AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D. LGS. N. 196/2003
Si informa che i dati personali acquisiti nell’ambito del presente procedimento saranno trattati esclusivamente per finalità
istituzionali, anche con l’ausilio di mezzi informatici. Il loro conferimento ha natura obbligatoria in quanto la mancanza
comporta il mancato accoglimento della domanda.
Eventuali comunicazioni ad altri soggetti saranno effettuate solo se previste da norme di legge o necessarie per fini
istituzionali.
L’interessato potrà esercitare in ogni momento i diritti riconosciutigli dall’art. 7 del D.lgs. n. 196/2003.
Titolare del trattamento è il Comune di Cervia, Responsabile è il Dirigente del Settore Cultura, Turismo e Servizi al
Cittadino.
Autorizza la comunicazione della denominazione, dell’indirizzo e del numero di telefono del
suindicato gestore a soggetti richiedenti l’elenco dei soggiorni di vacanza per minori per uso
consentito dalla legge?
SI
NO
Firma
________________________
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E ATTI DI NOTORIETA’
(art. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)
in relazione alla:
domanda di autorizzazione
segnalazione certificata d’inizio attività
all’apertura e all’esercizio di SOGGIORNO DI VACANZA PER MINORI
presentata al Comune di Cervia nell’anno ___________
Informativa ai sensi dell’art.13 del D.L.196/03: i dati sotto riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti
ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________
nat___ a _______________________________________________________il ______________
e residente in _________________________________ Via _______________________n°______
in qualità di:
o
Proprietario
o
Legale
rappresentante
_________________________
Ente/società
proprietario/a
denominato/a
con sede legale in _______________________ via _________________________ n. _____;
o
Tecnico incaricato dalla proprietà
ai fini dell’apertura e all’esercizio di soggiorno di vacanza per minori, della struttura ricettiva sita a
Cervia in via ___________________________________________________________n°_____
denominata___________________________________________________________________
avvalendosi della facoltà di cui all’art. 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali
previste all’art. 76 e della decadenza dal beneficio prevista dall’art. 75, in caso di dichiarazioni
mendaci, e di quanto disposto dall’art. 495 del C.P., sotto la propria responsabilità
DICHIARA
relativamente alla suindicata struttura:
1. TITOLO ABILITATIVO: di essere in possesso di concessione edilizia/permesso di costruire n°
___________ del __________________ rilasciata/o dal Comune di Cervia;
2. IGIENE E SANITÀ’ DELL’EDIFICIO: di essere in possesso di certificato di agibilità/abitabilità
n° ___________ del __________________ rilasciato dal Comune di Cervia;
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3. DICHIARAZIONE DI CONFORMITA’ dell’edificio esistente con l’ultimo progetto
approvato: di essere in possesso di dichiarazione firmata da tecnico abilitato che assevera:
a.
che l’edificio esistente rilevato risulta conforme all’ultimo progetto approvato di cui
alla pratica edilizia n° ________________ ;
b.
che l’edificio e l’area esterna rispettano la normativa urbanistica, edilizia, igienico
sanitaria, di sicurezza, antisismica vigente;
4. ANTISISMICA:
di aver effettuato il deposito della verifica tecnica previsto dalla normativa antisismica vigente.
di non aver effettuato dal ___________ lavori di ristrutturazione richiedenti il deposito della
verifica tecnica previsto dalla normativa antisismica vigente.
5. PREVENZIONE INCENDI: di essere in possesso di:
Certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di
Ravenna
in
data________________________
e
con
scadenza
_____________________________________ e di avere ottemperato alle prescrizioni
contenute nello stesso e rispettato eventuali limitazioni e condizioni di esercizio;
OPPURE
Segnalazione Certificata di inizio attività ai fini della sicurezza antincendio presentata in data
________________ al Comando dei Vigili del Fuoco di Ravenna (D.P.R. n° 151 del 01.08.2011).
OPPURE
Domanda di ammissione al piano straordinario biennale (D.M. 16.03.2012) presentata in
data _____________________ al Comando dei Vigili del Fuoco di Ravenna.
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6. SICUREZZA DEGLI IMPIANTI:
6.1 per l’ impianto elettrico di essere in possesso del relativo Certificato di conformità rilasciato in
data _____________ dalla ditta abilitata denominata _________________________________
con sede a _______________________;
tale impianto:
o
non è stato successivamente modificato;
o
è stato modificato dalla ditta abilitata denominata __________________________ con
sede a ___________________________ che ha rilasciato in data _________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
abilitata
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
abilitata
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
L’impianto elettrico di messa a terra è sottoposto, ex art. 4 D.P.R. 22.10.2001, n. 462, a
regolari manutenzioni ed a verifica periodica ogni due anni (ultimo verbale rilasciato in data
______________________);
(barrare se esistente) per l’impianto di distribuzione del gas di essere in possesso del
6.2
relativo Certificato di conformità rilasciato in data _____________ dalla ditta abilitata denominata
_______________________________ con sede a _______________________;
tale impianto:
o
non è stato successivamente modificato;
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o
è stato modificato dalla ditta abilitata denominata __________________________ con
sede a ___________________________ che ha rilasciato in data _________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
abilitata
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
con
data
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
abilitata
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
(barrare se esistente) per la caldaia : ( potenza maggiore di 100 kw
6.3
potenza minore di 100 kw
con il seguente combustibile:
liquido o solido
gas, metano o gpl)
di essere in possesso del relativo Certificato di conformità rilasciato in data _____________ dalla
ditta
abilitata
denominata
_______________________________
con
sede
a
_______________________ e dei certificati di revisione (l’ultimo in data ____________) e di prova
di combustione (l’ultimo in data ____________) ;
(barrare se esistente) per l’impianto termico di essere in possesso del relativo Certificato
6.4
di
conformità
rilasciato
in
data
_____________
dalla
ditta
abilitata
denominata
_______________________________ con sede a _______________________;
tale impianto:
o
non è stato successivamente modificato;
o
è stato modificato dalla ditta abilitata denominata __________________________ con
sede a ___________________________ che ha rilasciato in data _________________
dichiarazione di conformità;
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Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
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9 di 27
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
abilitata
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
abilitata
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
6.5 per l’impianto idrico-sanitario di essere in possesso del relativo Certificato di conformità
rilasciato
in
data
_____________
dalla
ditta
abilitata
denominata
_______________________________ con sede a _______________________;
tale impianto:
o
non è stato successivamente modificato;
o
è stato modificato dalla ditta abilitata denominata __________________________ con
sede a ___________________________ che ha rilasciato in data _________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
abilitata
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
abilitata
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
Comune di Cervia
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Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
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10 di 27
(barrare se esistente) per l’impianto di ricezione del segnale televisivo di essere in
6.6
possesso del relativo Certificato di conformità rilasciato in data _____________ dalla ditta abilitata
denominata _______________________________ con sede a _______________________;
tale impianto:
o
non è stato successivamente modificato;
o
è stato modificato dalla ditta abilitata denominata __________________________ con
sede a ___________________________ che ha rilasciato in data _________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
abilitata
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
abilitata
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
(barrare se esistente) per l’impianto di condizionamento di essere in possesso del relativo
6.7
Certificato di conformità rilasciato
in data _____________ dalla ditta abilitata denominata
_______________________________ con sede a _______________________;
tale impianto:
o
non è stato successivamente modificato;
o
è stato modificato dalla ditta abilitata denominata __________________________ con
sede a ___________________________ che ha rilasciato in data _________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
modificato
dalla
ditta
__________________________
Comune di Cervia
abilitata
con
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
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denominata
sede
a
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___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
_________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
abilitata
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
(barrare se esistente) per l’impianto di ascensore di essere in possesso di:
6.8
- apposito libretto dell’ascensore n°__________________del___________________ rilasciato dal
Comune di Cervia;
-
verbale
di
verifica
periodica
del
________________
esito
___________________________________;
- esiti delle visite di manutenzione;
- dichiarazione di conformità dell'impianto;
- copia delle comunicazioni inviate al Comune, ai sensi del D.M. n. 37/2008;
- copia della comunicazione del Comune relativa all'assegnazione del numero di matricola.
Se trattasi di impianto commercializzato e/o installato prima dell’entrata in vigore del D.M. n.
37/2008, di essere in possesso del certificato di collaudo del ____________________ con esito
_________________________;
(barrare se esistente) per l’impianto di montacarichi di essere in possesso di:
6.9
- apposito libretto dell’ascensore n°__________________del___________________ rilasciato dal
Comune di Cervia;
-
verbale
di
verifica
periodica
del
____________________
esito
_______________________________;
- esiti delle visite di manutenzione;
- dichiarazione di conformità dell'impianto;
- copia delle comunicazioni inviate al Comune, ai sensi del D.M. n. 37/2008;
6.10
(barrare se esistenti) per Macchine ed impianti ad uso comune (Giochi per bambini,
per attività ricreative e ludiche ecc.)
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
di essere in possesso di relative dichiarazione di
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
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12 di 27
conformità CE di manuali d’uso e manutenzione e dei relativi controlli periodici richiesti dalla
norma o dal costruttore (compilare elenco in allegato)
7
BARRIERE ARCHITETTONICHE: di essere in possesso di dichiarazione in data
________________ con la quale un tecnico abilitato assevera che l’immobile è conforme alle
norme sull’abbattimento delle barriere architettoniche, di cui alla Legge 13/89, all’art. 11 del
D.M. L.L. P.P. 236/89 e Legge 104/92, per quello che riguarda: Porte, Pavimenti, Infissi esterni,
Cucine, Balconi e terrazze, Percorsi orizzontali, Ascensori, Servoscala e piattaforme elevatrici,
Parcheggi, Segnaletica.
8
(barrare se esistente) PRESENZA DI AMIANTO (in qualsiasi sua forma) all’interno di tutte le
strutture.
L’amianto presente è stato sottoposto a restauro :
Riparate con le opportune precauzioni le zone danneggiate eliminando nel contempo le
cause del danneggiamento.
Bonifica tramite incapsulamento.
Bonifica tramite confinamento.
Responsabile con compiti di controllo e coordinamento di tutte le attività di manutenzione che
possono
interessare
i
materiali
con
amianto
sig._______________________________________
9
(barrare se esistenti) i PARAPETTI verso il vuoto, oltre ad avere altezza minima di metri 1,
sono inattraversabili da una sfera avente diametro di 10 cm e non sono scalabili;
10
per le SUPERFICI TRASPARENTI o TRANSLUCIDE delle porte, dei portoni e delle pareti
(di tutte le strutture) di essere in possesso di certificato attestante che sono costituite da
materiale di sicurezza, o di certificato di rispondenza alla norma UNI relativa, rilasciato in data
_____________ dalla ditta abilitata denominata _______________________________
con
sede a _____________________ ;
11
(barrare se esistente)
che lo STABILIMENTO BALNEARE
annesso alla struttura è
conforme alle vigenti prescrizioni in materia di sicurezza e si uniforma alle disposizioni speciali
previste dalla normativa di settore. In particolare dichiara:
11.1
di
(barrare se esistente) per l’ impianto elettrico di essere in possesso del relativo Certificato
conformità
rilasciato
in
data
_____________
dalla
ditta
abilitata
denominata
_________________________________ con sede a _______________________;
tale impianto:
o
non è stato successivamente modificato;
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
13 di 27
o
è stato modificato dalla ditta abilitata denominata __________________________ con
sede a ___________________________ che ha rilasciato in data _________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
abilitata
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
abilitata
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
L’impianto elettrico di messa a terra è sottoposto, ex art. 4 D.P.R. 22.10.2001, n. 462, a
regolari manutenzioni ed a verifica periodica ogni due anni (ultimo verbale rilasciato in data
______________________);
11.2
(barrare se esistente) per l’impianto di distribuzione del gas di essere in possesso del
relativo Certificato di conformità rilasciato in data _____________ dalla ditta abilitata denominata
_______________________________ con sede a _______________________;
tale impianto:
o
non è stato successivamente modificato;
o
è stato modificato dalla ditta abilitata denominata __________________________ con
sede a ___________________________ che ha rilasciato in data _________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
abilitata
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
14 di 27
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
abilitata
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
11.3
(barrare se esistente) per la caldaia di essere in possesso del relativo Certificato di
conformità
rilasciato
in
data
_____________
dalla
ditta
abilitata
denominata
_______________________________ con sede a _______________________ e dei certificati di
revisione (l’ultimo in data ____________) e di prova di combustione (l’ultimo in data
____________) ;
11.4
(barrare se esistente) per l’impianto idrico-sanitario di essere in possesso del relativo
Certificato di conformità rilasciato
in data _____________ dalla ditta abilitata denominata
_______________________________ con sede a _______________________;
tale impianto:
o
non è stato successivamente modificato;
o
è stato modificato dalla ditta abilitata denominata __________________________ con
sede a ___________________________ che ha rilasciato in data _________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
abilitata
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
abilitata
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
15 di 27
11.5
(barrare se esistente) per l’impianto di ricezione del segnale televisivo di essere in
possesso del relativo Certificato di conformità rilasciato in data _____________ dalla ditta abilitata
denominata _______________________________ con sede a _______________________;
tale impianto:
o
non è stato successivamente modificato;
o
è stato modificato dalla ditta abilitata denominata __________________________ con
sede a ___________________________ che ha rilasciato in data _________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
abilitata
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
abilitata
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità;
11.6
(barrare se esistente) per l’impianto di condizionamento di essere in possesso del
relativo Certificato di conformità rilasciato in data _____________ dalla ditta abilitata denominata
_______________________________ con sede a _______________________;
tale impianto:
o
non è stato successivamente modificato;
o
è stato modificato dalla ditta abilitata denominata __________________________ con
sede a ___________________________ che ha rilasciato in data _________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
modificato
dalla
ditta
__________________________
Comune di Cervia
abilitata
con
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
denominata
sede
a
16 di 27
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
_________________
dichiarazione di conformità;
o
successivamente
è
stato
_______________________
modificato
dalla
ditta
abilitata
__________________________
___________________________
che
ha
rilasciato
in
data
con
denominata
sede
a
_________________
dichiarazione di conformità.
11.7
(barrare se esistenti) per Macchine ed impianti ad uso comune (Giochi per bambini,
per attività ricreative e ludiche ecc.) di essere in possesso di relative dichiarazione di
conformità CE di manuali d’uso e manutenzione e dei relativi controlli periodici richiesti dalla
norma o dal costruttore (compilare elenco in allegato)
11.8
BARRIERE ARCHITETTONICHE: di essere in possesso di dichiarazione in data
________________ con la quale un tecnico abilitato assevera che l’immobile è conforme alle
norme sull’abbattimento delle barriere architettoniche, di cui alla Legge 13/89, all’art. 11 del
D.M. L.L. P.P. 236/89 e Legge 104/92, per quello che riguarda: Porte, Pavimenti, Infissi
esterni, Cucine, Balconi e terrazze, Percorsi orizzontali, Ascensori, Servoscala e piattaforme
elevatrici, Parcheggi, Segnaletica.
11.9
(barrare se esistente) i PRESENZA DI AMIANTO (in qualsiasi sua forma) all’interno di
tutte le strutture.
L’amianto presente è stato sottoposto a restauro :
Riparate con le opportune precauzioni le zone danneggiate eliminando nel contempo le
cause del danneggiamento.
Bonifica tramite incapsulamento.
Bonifica tramite confinamento.
Responsabile con compiti di controllo e coordinamento di tutte le attività di manutenzione che
possono
interessare
i
materiali
con
amianto
sig._______________________________________
12.
PREVENZIONE DELLA LEGIONELLOSI: di applicare agli impianti idrici e di
condizionamento dell’aria presenti
o
nella struttura
o
nello stabilimento balneare
le buone pratiche di manutenzione prescritte dalle linee guida nazionali e regionali e dall’art. 160
bis del vigente Regolamento comunale di igiene, sanità pubblica e veterinaria.
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
17 di 27
Documento di valutazione del rischio da infezione da legionella redatto in data____________
Responsabile
Microbiologico/Piano
autocontrollo
dell’impianto
sig.
____________________________
Manutentore impianto idrico sig. _______________________________________
13.
NORME HACCP di applicare quanto riportato sia sul manuale HACCP sia sul registro della
Tracciabilità così come richiesto dal regolamento CE 852/04 e del regolamento CE 178/02.
Manuale HACCP e registro tracciabilità redatto in data ________________________
Responsabile industria alimentare sig. _____________________________________
Dichiara inoltre che a richiesta del Servizio Servizi alla Comunità sarà mia cura fornire copia
di tutti i suddetti atti.
Rimane facoltà da parte del Comune o di suoi incaricati di effettuare controlli presso le
strutture atti a verificare la rispondenza di quanto dichiarato nella presente domanda di
autorizzazione.
_____________________________
(Luogo e data)
______________________________
* (Firma per esteso e leggibile)
* se la firma non viene apposta in presenza del dipendente addetto, occorre allegare una fotocopia di un documento d’identità (art. 38
co. 3 D.P.R. n. 445/2000)
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
18 di 27
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO RELATIVO ALLA DICHIARAZIONE
SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTI DI NOTORIETA’
Unitamente alla presentazione della domanda di apertura dei soggiorni di vacanza per
minori i richiedenti sono tenuti ad allegare una dichiarazione sostitutiva di certificazioni e di atti di
notorietà (artt. 46 e 47 DPR 28 dicembre 2000, n. 445), nel rispetto del modello, attestante la
sussistenza dei requisiti di sicurezza previsti dalla vigente normativa ed il possesso dei relativi
certificati di conformità.
Il dichiarante dovrà pertanto dichiarare la sussistenza di tali requisiti ed indicare gli estremi della
documentazione comprovante la sussistenza dei citati requisiti.
Si prega vivamente di compilare attentamente tutti i campi necessari
e di non modificare il modulo di domanda e la dichiarazione sostitutiva
Si forniscono di seguito alcuni chiarimenti, in ordine al contenuto della dichiarazione:
-
punto n°5 - Prevenzione incendi: occorre barrare la casella corrispondente al documento
posseduto dal dichiarante. Il requisito di sicurezza è soddisfatto dal possesso di uno solo dei
documenti in elenco;
-
Vari Punti (ad es: impianto di distribuzione del gas, caldaia, impianto termico, di ricezione del
segnale televisivo, di condizionamento, ascensori e montacarichi, parapetti, stabilimento
balneare…) sono preceduti da:
(barrare se esistente): tali dichiarazioni vanno rese solo se
nella struttura risultano presenti gli impianti relativi.
Si precisa che la dichiarazione è esente dall’imposta di bollo.
La sottoscrizione non va autenticata, qualora sia resa innanzi al dipendente addetto a
riceverla o sia allegata alla dichiarazione una fotocopia non autenticata di valido documento di
riconoscimento.
Ai sensi dell’art. 71 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, verranno effettuati controlli a
campione sulla veridicità delle dichiarazioni effettuate.
Si rammenta a tal fine che le false dichiarazioni, le falsità negli atti e le esibizioni di atti falsi
o contenenti dati non più rispondenti al vero sono sanzionate ai sensi del codice penale e delle
leggi speciali in materia.
Eventuali ulteriori chiarimenti potranno essere forniti dal Dr. Marco Delorenzi c/o i Servizi
alla Comunità, Corso Mazzini n.37, Tel.0544/979328.
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
19 di 27
ELENCO DEL PERSONALE
PERSONALE EDUCATIVO
[avente i requisiti di cui all’art.2, comma 2 dell’allegato A della delibera regionale
n.1061 del 15.12.1998 ( maggiore età – diploma di scuola media superiore o titolo professionale a specifico indirizzo
socio educativo) (il numero totale degli educatori non deve essere inferiore ad uno ogni 12 e non superiore ad uno ogni 6
minori)].
Nome e cognome
Luogo e
Residenza
Titolo di studio
data e di nascita
Firma Legale Rappresentante
_______________________
(firma per esteso e leggibile)
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
20 di 27
PERSONALE AUSILIARIO
Nome e cognome
Luogo e
Residenza
data e di nascita
Firma Legale Rappresentante
___________________________
(firma per esteso e leggibile)
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
21 di 27
RESPONSABILE DEL SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE
Nome e
cognome
Residenza
Luogo e
data e di nascita
Attestato di
abilitazione del….
Rilasciato da……
RESPONSABILE E ADDETTI SQUADRA ANTINCENDIO E EMERGENZA
Nome e
cognome
Residenza
Luogo e
data e di nascita
Attestato di
abilitazione del….
Rilasciato da……
Firma Legale Rappresentante
________________________________
(firma per esteso e leggibile)
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
22 di 27
ELENCO ATTREZZATURE AD USO COMUNE
Tipologia di attrezzatura
Dichiarazione di conformità
del
Marca/modello
Firma Legale Rappresentante
___________________________
(firma per esteso e leggibile)
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
23 di 27
DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE – FUNZIONE DI DIRETTORE SANITARIO
Il/la sottoscritto/a Dr. ___________________________________, nato/a a __________________
Il _____________ e residente a _____________________, Via ___________________________
VISTO
l’art. 2*, commi 5, 6 e 7 (*) della deliberazione del Consiglio Regionale n. 1061/98, con la quale
sono stati approvati i criteri per l’esercizio delle funzioni di controllo e vigilanza sui soggiorni di
vacanza per minori e i requisiti funzionali – prestazionali minimi delle strutture
DICHIARA
di accettare la responsabilità di Direttore Sanitario della Casa di Vacanza
________________________, __________________________________________ubicata a
_________________________________
in via _________________________ dal _____________ al _______________ e di garantire la
tempestività degli interventi.
A TAL FINE
avvalendosi della facoltà di cui all’art. 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali
previste all’art. 76 e della decadenza dal beneficio prevista dall’art. 75, in caso di dichiarazioni
mendaci, e di quanto disposto dall’art.495 del C.P., sotto la propria responsabilità
DICHIARA ALTRESI’
-
di essere in possesso del certificato di Laurea in Medicina e Chirurgia conseguito presso
l’Università degli studi di __________________ in data __________________;
-
di essere in possesso del certificato di abilitazione all’esercizio della professione rilasciato
dall’Università di _______________________ in data __________________;
-
di essere iscritto all’ordine dei medici di _______________________ dal ______________.
________________________
(luogo e data)
Firma
_______________________
(per esteso e leggibile)
* se la firma non viene apposta in presenza del dipendente addetto, occorre allegare una fotocopia di un documento
d’identità (art.38 co.3 D.P.R.n.445/2000)
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
[email protected]
Comune di Cervia
P.iva/CF 00360090393
Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
[email protected]
www.comunecervia.it
24 di 27
INFORMATIVA ALL’INTERESSATO AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D. LGS. N. 196/2003
Si informa che i dati personali acquisiti nell’ambito del presente procedimento saranno trattati esclusivamente per finalità
istituzionali, anche con l’ausilio di mezzi informatici. Il loro conferimento ha natura obbligatoria in quanto la mancanza
comporta il mancato accoglimento della domanda.
Eventuali comunicazioni ad altri soggetti saranno effettuate solo se previste da norme di legge o necessarie per fini
istituzionali.
L’interessato potrà esercitare in ogni momento i diritti riconosciutigli dall’art. 7 del D. lgs. n. 196/2003.
Titolare del trattamento è il Comune di Cervia, Responsabile è il Dirigente del Settore Cultura, Turismo e Servizi al
Cittadino.
(*) art. 2:
Comma 5: Il medico della casa di vacanza deve dichiarare con atto formale di assumere la
responsabilità dell’assistenza dei minori, degli educatori, del personale di servizio e delle
condizioni igienico sanitarie della struttura, esplicando le funzioni di direttore sanitario del
soggiorno e garantendo la tempestività degli interventi.
Comma 6: Il personale sanitario cura il registro dell’infermeria, nonché il controllo e la
conservazione della documentazione sanitaria relativa ai minori e al personale operante nella casa
di vacanza, assicurando altresì il rispetto delle tabelle dietetiche allegate alla domanda di
autorizzazione.
Comma 7: Al direttore sanitario è fatto obbligo di segnalare immediatamente ai Servizi dell’azienda
USL competente per territorio ogni caso di malattia infettiva – diffusiva e qualsiasi altro evento
morboso di notevole e straordinaria importanza, nonché ogni inconveniente di natura igienico –
sanitaria.
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
Tel. 0544.979.263 - 0544.979.328 - Fax - 0544. 71455
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25 di 27
Regione Emilia Romagna
SCHEDA SANITARIA PER MINORI
SANITARY CARD FOR MINORS
Cognome – surname
nome – first name
Luogo e data di nascita – place and date of birth
nazionalità - nationality
Residenza e indirizzo – domicilie and complete address
telefono - phone
Medico curante – doctor in charge
libretto sanitario n.
AUSL
MALATTIE PREGRESSE – PREVIOUS DISEASES
morbillo measles
si – yes
no
non so – unknown
vaccinato - vaccinated
si – yes
no
parotite
si – yes
no
non so – unknown
vaccinato - vaccinated
si – yes
no
pertosse whooping-cough
si – yes
no
non so – unknown
vaccinato - vaccinated
si – yes
no
rosolia
si – yes
no
non so – unknown
vaccinato - vaccinated
si – yes
no
si – yes
no
non so – unknown
vaccinato - vaccinated
si – yes
no
mumps
rubella
varicella varicella
ALLERGIE – ALLERGIES
Specificare - specify
Farmaci
Pollini
Polveri
Muffe
Punture di insetti
drugs
pollens
dusts
moulds
insect stings
Altro – other diseases: _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
documentazione allegata inerente patologie e terapie in atto – included papers concerning diseases
and therapies in progress:___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
intolleranze alimentari – food intolerances:________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Servizio: Servizi alla Comunità
Corso Mazzini, 37 - 2° piano
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Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA)
Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340
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26 di 27
Per la/il minore (barrare opzione esatta) – As regards the minor (bar the right choice):
non sono stati richiesti negli ultimi 5 giorni interventi medici
no medical help was requested in the last 5 days
è stato richiesto intervento medico – si allega certificazione medica attestante
l’assenza di malattie infettive trasmissibili tali da controindicare l’ammissione in collettività
medical help was requested – the absence of infectious diseases such as to controindicate the
admittance of the same minor in the community is declared by enclosed medical certification
data – date
Firma di chi esercita la potestà parentale
Signature of the person exercising parental authority
VACCINAZIONI – VACCINATIONS
E’ stato effettuato un ciclo completo delle seguenti vaccinazioni?
Has a cycle of the following vaccinations against been completed?
Se no, annotare la data dell’ultimo richiamo - if not, please record the date of the last dose: antitetanica
tetanus
si – yes
no
antidifterica
diphteria
si – yes
no
antipoliomielitica
poliomyelitis
si – yes
no
antiepatite B
viral haepatitis B
si – yes
no
antimorbillosa
measles
si – yes
no
oral antityphoid*
si – yes
no
antitifica orale*
*quando richiesta
*when requested
data – date
Firma dell’operatore e timbro dell’AUSL
Doctor’s (stamp and) signature
AVVISO IMPORTANTE
Il responsabile del soggiorno di vacanza è tenuto a custodire le informazioni contenute nella
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