MODULO DI ADESIONE DEL FONDO APERTO “UNIPOL PREVIDENZA”
IL PRESENTE MODULO DI ADESIONE COSTITUISCE PARTE INTEGRANTE E NECESSARIA DELLA NOTA INFORMATIVA DEL FONDO “UNIPOL PREVIDENZA”
IO SOTTOSCRITTO/A
Cognome___________________________________
Nato/a a
Provincia ____
_____________________
Domiciliato/a _________________
Provincia ____
Telefono ___________________________________
Nome ______________________________________
Stato ______________________________________
Via _______________________________________
Residente a: (se in luogo diverso dal domicilio)
Comune ___________________________________
Telefono ___________________________________
n. __________
Sesso
M□ F□
Il ____/______/_____________
Cap _______________________________________
Fax ______________________
e-mail _________________________________
Cod. Fisc.
Provincia_____
Cap __________
Stato __________________________________
Via _________________________________________
n. ________________________
DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO
Tipo (1) ____________________
Numero documento ____________________________
Data di rilascio __________________________
Autorità di rilascio ___________________________
Luogo di rilascio ___________________________________________________________
(1) CID (carta d’identità); PAT (patente); PAS (passaporto); POR (porto d’armi); LIP (libretto pensionistico); ALB (documento d’iscrizione albo
professionale); TES (tessera identificazione militare)
Titolo di studio
1.Nessuno – 2.Licenza elementare – 3.Licenza media inferiore – 4.Diploma professionale – 5.Diploma media
superiore – 6.Diploma universitario/laurea triennale - 7.Laurea/laurea magistrale – 8.Specializzazione postlaurea
Stato civile
C. coniugato – S: celibe/nubile – D: divorziato – V: vedovo
Professione
1. dipendente – 2:coltivatore diretto, mezzadro, colono – 3: artigiano – 4: commerciante – 5: collaboratore
coordinato e continuativo – 6: socio di cooperative di produzione – 7: libero professionista - 8: altro
9: soggetti destinatari del D. Lgs. 16/09/1996 n. 565
Tipo adesione
I: individuale – C: collettiva – V: convenzionata
Codice convenzione_________________________________________
Codice tipo cliente _________________________________________
Anzianità contributiva al sistema previdenziale pubblico al 31/12/1995 (anni)
(GG/MM/AA)
Data di inizio prima attività lavorativa
Nei casi di adesione su base collettiva fornire le seguenti informazioni: N° di matricola _______ ________________________________________
Dati azienda: denominazione ___________________________________________________
Cod. Fisc. ______________________________
DICHIARAZIONI
Ricevuti la Nota Informativa, il Regolamento del Fondo ed il Progetto esemplificativo standardizzato chiedo di aderire al Fondo Pensione
Aperto “Unipol Previdenza”, e a tale scopo dichiaro, sotto la mia responsabilità:
• di aver letto, compreso ed accettato tutte le disposizioni contenute nella Nota Informativa, nel Regolamento e nei suoi allegati;
• che sussistono le condizioni per l’adesione al Fondo di cui all’art. 5 del Regolamento;
• di impegnarmi ad osservare tutte le disposizioni previste dal Regolamento del Fondo e a fornire tutti gli elementi utili per la costituzione e
l’aggiornamento della posizione previdenziale;
• che il soggetto incaricato della raccolta dell’adesione ha fornito in una forma di agevole comprensione, informazioni corrette, chiare e non
fuorvianti, richiamando l’attenzione sulle informazioni contenute nella Nota Informativa e, in particolare, su quelle inerenti le principali
caratteristiche del Fondo riportate nella Scheda Sintetica, con specifico riguardo ai costi, alle opzioni di investimento e ai relativi rischi;
• che il soggetto incaricato della raccolta dell’adesione ha richiamato l’attenzione:
a) con riferimento ai costi, sull’Indicatore sintetico del costo (ISC) riportato in Nota Informativa e sull’importanza di acquisire informazioni
circa gli Indicatori sintetici dei costi relativi alle altre forme pensionistiche complementari, disponibili sul sito web della COVIP;
b) in merito ai contenuti del Progetto esemplificativo standardizzato, redatto in conformità alle Istruzioni della COVIP, precisando che lo
stesso è volto a fornire una stima dell’evoluzione futura della posizione individuale e dell’importo della prestazione pensionistica attesa, così
da consentire la valutazione e la rispondenza delle possibili scelte alternative rispetto agli obiettivi di copertura pensionistica che si vuole
conseguire;
c) sull’informazione, contenuta nel Progetto esemplificativo standardizzato, circa la possibilità di effettuare simulazioni personalizzate
mediante un motore di calcolo messo a disposizione sul sito web della Compagnia;
• che il soggetto incaricato della raccolta dell’adesione ha richiamato l’attenzione circa il diritto di beneficiare dei contributi del datore di lavoro
nel caso di adesione alla forma pensionistica di natura collettiva di riferimento;
□ di essere stato/a iscritto/a a forme pensionistiche complementari e di voler trasferire la posizione individuale maturata al Fondo “Unipol
Previdenza” come da documentazione allegata o trasmessa a parte
(GG/MM/AA)
Fondo di provenienza _______________
Data di iscrizione al primo fondo pensione
□ di essere iscritto ad una forma pensionistica complementare dal
Data _____/_____/________
(GG/MM/AA)
Firma _________________________
OPZIONI DI INVESTIMENTO
L’Aderente ha la possibilità di destinare i contributi su un unico comparto di investimento oppure ripartirli tra più comparti, (come precisato nel
Regolamento e nella Nota Informativa) con facoltà di modificare nel tempo tale destinazione.
Scegliere alternativamente il punto 1, 2 o 3
1 - DESTINAZIONE SU UNICO COMPARTO
□ Linea A (obbligazionaria con garanzia)
□ Linea B (obbligazionaria mista con garanzia)
□ Linea C (bilanciata internazionale)
□ Linea D (bilanciata internazionale)
2 – RIPARTIZIONE IN PERCENTUALE
(PER MULTIPLI DI 10% SU MASSIMO TRE COMPARTI, LA SOMMA DELLE PERCENTUALI DEVE OBBLIGATORIAMENTE AVERE COME RISULTATO 100%)
Linea A
Linea B
Linea C
Linea D
Ripartizione in percentuale del contributo
_____%
_____%
_____%
_____%
Pagina 1 di 2
3 – RIPARTIZIONE PER FONTE CONTRIBUTIVA
(RISERVATO AI LAVORATORI DIPENDENTI, BARRARE LE FONTI PRESENTI ED IL COMPARTO DI INVESTIMENTO, MASSIMO UN SOLO COMPARTO PER TIPOLOGIA DI
CONTRIBUTO)
Contributo Lavoratore
Linea A
Linea B
Linea C
Linea D
Contributo Azienda
Linea A
Linea B
Linea C
Linea D
Contributo TFR
Linea A
Linea B
Linea C
Linea D
CONTRIBUZIONE E MODALITÀ DI PAGAMENTO (DA NON COMPILARE IN CASO DI
Versamento Iniziale
ADESIONI COLLETTIVE)
Nel caso di adesione individuale, il versamento iniziale, comprensivo anche della commissione di adesione “una tantum” e della commissione per
la gestione della posizione individuale, è pari a € □□.□□□,00 e sarà effettuato mediante:
□ Bonifico SCT (Sepa Credit Transfer) sul c/c n° 000 800805604 intestato al Fondo Aperto Unipol Previdenza presso BNP Paribas Securities Services
(IBAN : IT63Y0347901600000800805604)
In caso di adesione su base collettiva, l’entità della contribuzione al Fondo è stabilita dai contratti o accordi.
In presenza dei requisiti di partecipazione, l’adesione al Fondo avrà effetto dal momento della sottoscrizione del presente modulo. Decorsi 40 giorni
lavorativi dalla sottoscrizione senza che siano stati versati i contributi sopra riportati la domanda di adesione al Fondo non avrà alcun effetto e si
considera come mai presentata.
Versamenti Successivi
(GG/MM/AA)
Importo di ciascuna rata pari a € □□.□□□,00 con decorrenza dal
Periodicità
1: annuale – 2: semestrale – 4: trimestrale – 9: mensile
I versamenti successivi saranno effettuati tramite:
□ Bonifico SCT sul c/c n° 000800805604 intestato al Fondo Aperto Unipol Previdenza presso BNP Paribas Securities Services
(IBAN:IT63Y0347901600000800805604)
□ RID a debito del proprio conto corrente
Coordinate bancarie c/c n°__________ ABI ________CA B.________/IBAN_________________________________________ giorno di valuta 15
L’efficacia della sottoscrizione del presente modulo, acquisita mediante offerta fuori sede, è sospesa per la durata di 7 giorni decorrenti dalla data di
sottoscrizione da parte dell’Aderente. Entro detto termine l’Aderente può comunicare, a mezzo telegramma o fax, il proprio recesso senza spese né
corrispettivo al Fondo Pensione Aperto o al soggetto che ha raccolto l’adesione.
L’Aderente prende inoltre atto che per l’investimento di ogni contributo devono realizzarsi contemporaneamente le seguenti condizioni:
- il Fondo è entrato in possesso del mezzo di pagamento utilizzato ed è maturata la valuta sullo stesso mezzo;
- il Fondo ha avuto notizia certa del versamento ed è entrato in possesso delle informazioni necessarie all’attribuzione del contributo sulla posizione
previdenziale dell’Aderente.
L’adesione al Fondo si conclude con la sottoscrizione del presente modulo, pertanto il Fondo considera acquisita l’accettazione dell’Aderente nel
momento stesso in cui la sottoscrizione è effettuata. Decorsi 40 giorni lavorativi dalla sottoscrizione senza che siano stati versati i contributi sopra
riportati la domanda di adesione al Fondo non avrà alcun effetto e si considera come mai presentata.
DESIGNAZIONE BENEFICIARI IN CASO DI DECESSO
In mancanza degli eredi designo come beneficiario della mia posizione individuale in caso di premorienza:
Nome ______________________________________________
1.Cognome____________________
Sesso
M□ F□
Data di nascita __________________
Cod.Fisc.
2.Cognome____________________
Data di nascita __________________
Nome ______________________________________________
Sesso
M□ F□
Cod.Fisc.
quota % del beneficio ______________
quota % del beneficio ______________
PRESTAZIONI ASSICURATIVE ACCESSORIE
Io sottoscritto/a richiedo di aderire alla seguente prestazione assicurativa accessoria:
Assicurazione temporanea in caso di morte ed invalidità a premio monoannuale variabile.
Data _____/_____/________
Firma _________________________
SPAZIO RISERVATO AL SOGGETTO INCARICATO DELLA RACCOLTA DELLE ADESIONI
Cod. Agenzia o ABI _________________
Cod. subagenzia o CAB
_________________ Cod. produttore
______________________
Il sottoscritto dichiara di aver personalmente riscontrato la corretta e completa compilazione del presente modulo e proceduto alla corretta
identificazione dei sottoscrittori ai sensi della L. 197/91 e successive integrazioni e modifiche.
Firma dell’incaricato ________________________________________
Timbro dell’incaricato _______________________________________
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il/la sottoscritto/a dichiara di aver ricevuto l’informativa privacy di cui all’art. 13 del D Lgs. 196/03 (Codice in materia di protezione dei dati personali)
anche in nome e per conto degli altri interessati indicati nel presente modulo di adesione, di impegnarsi a consegnarne loro una copia e di
acconsentire, ai sensi degli articoli 23, 26 e 43 del D.Lgs.196/2003, al trattamento dei propri dati personali (comuni ed eventualmente sensibili) da
parte del Titolare e degli altri soggetti indicati nell'informativa, nonché a un eventuale loro trasferimento all'estero (Paesi UE e Paesi extra UE), nei
limiti e per le finalità indicate nell'informativa.
Nome e Cognome leggibile dell’interessato
____________________________________________
Luogo e Data rilascio consenso
Firma
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EDIZIONE 07/2015 - MODULO DI ADESIONE
Assicurazione temporanea in caso di morte a premio monoannuale variabile.
L’importo del premio verrà prelevato dal contributo di cui sopra e la garanzia assicurativa avrà effetto in conformità a quanto previsto nella nota
informativa consegnata al momento della sottoscrizione della proposta a condizione che sia stato debitamente compilato il relativo questionario
anamnestico.
Dichiaro sotto la mia responsabilità che tutto quanto riportato nel presente modulo corrisponde al vero.