ISCRIZIONE “SEZIONE PRIMAVERA”
A.S. 2015/2016
Io sottoscritto/a __________________________________________________________
 padre  madre di ___________________________________  maschio  femmina
residente a ______________________________________________________________
in via ______________________________________________ telefono _____________
indirizzo mail ____________________________________________________________
DOPO AVERE
• preso visione ed accettato il Piano dell’Offerta Formativa e il Regolamento
attualmente vigenti
• preso atto che la retta annuale è subordinata al numero di ore di servizio richiesto
secondo la seguente tabella:
ENTRATA
USCITA
16:00
16:30
17:00
07:30
€ 3.740,00
€ 3.970,00
€ 4.020,00
07:45
€ 3.690,00
€ 3.930,00
€ 3.970,00
08:00
€ 3.640,00
€ 3.880,00
€ 3.930,00
08:30
€ 3.490,00
€ 3.790,00
€ 3.840,00
09:00
€ 3.340,00
€ 3.640,00
€ 3.690,00
CHIEDE
l’iscrizione del/della proprio/a figlio/a alla “Sezione Primavera”
DICHIARA
che il/la proprio/a figlio/a è residente
nel comune di ______________________________________________CAP __________
in via ________________________________________________________n° _________
ed è cittadino ____________________________________________________________
VERSA
la quota di iscrizione non rimborsabile di €. 120,00 (centoventi/00 euro)
Fondazione Scuola dell’Infanzia “Alessandra Benvenuti”
Via San Colombano 4 – 24123 Bergamo
Tel. 035234286 – Fax 0355095765
ModISPrv_15_16
www.scuolamaternabenvenuti.it
ISCRIZIONE “SEZIONE PRIMAVERA”
A.S. 2015/2016
ALLEGA







certificato di nascita/stato di famiglia (Mod. AC01_01)
fotocopia della carta di identità del genitore dichiarante
fotocopia del libretto vaccinazioni del figlio/a
moduli di consenso al trattamento dei dati personali (Mod. PR02_01)
richiesta fascia di orario della scuola (Mod. RO01_00)
modello SEPA per il pagamento delle rette mensili (Mod. SEPA_00)
indirizzi mail e numeri di telefono (Mod. IU01_00)
SI IMPEGNA
a compilare e sottoscrivere, quando mi verranno consegnati e secondo i tempi comunicati
dalla scuola, la scheda personale del/della bambino/a (Mod. QI01_00) e il relativo
consenso al trattamento dei dati personali (Mod. PR01_00)
Data________________
Firma ___________________________________
DICHIARA INOLTRE
• di essere consapevole che la Scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente
domanda di iscrizione e nei modelli allegati esclusivamente nell’ambito e per fini
istituzionali propri della Pubblica Amministrazione.
Data________________
Firma _____________________________
• di essere consapevole che nel caso in cui il numero totale delle iscrizioni per
l’anno scolastico 2015-16 fosse insufficiente a garantire la copertura economica
necessaria al pareggio di bilancio il CdA della Fondazione Scuola dell’Infanzia
“A.Benvenuti” si riserva di richiedere al Comune di Bergamo l’autorizzazione alla
soppressione del servizio a partire dal 1° settembre 2015. Nel caso si verificasse
tale eventualità verrà data tempestiva comunicazione agli interessati e le quote di
iscrizione verranno restituite
Data________________
Firma _____________________________
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ModISPrv_15_16
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Mod. AC01_01
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(articolo 2 della legge n. 15/1968 ed articolo 1 d.p.r. n. 403/1998)
Io sottoscritto/a __________________________________________________________
nato il ________________ a ________________________________________________
codice fiscale ___________________________________ cittadinanza _______________
residente a ________________________________________ prov. ____ CAP ________
in via __________________________________________________________________
parentela (nello stato di famiglia) ________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così
come stabilito dall’articolo 26 della Legge n. 15/1968, richiamato dall’articolo 6, comma II,
del D.P.R. numero 403/1998,
DICHIARO
che lo STATO DI FAMIGLIA è composto dalle seguenti persone:
(indicare tutta la famiglia senza il dichiarante)
1.
_________________________________________________
Nato il _________________ a ____________________________________
Codice fiscale __________________________________________________
Cittadinanza _____________________________ Parentela ______________________
2. Cognome Nome _________________________________________________
Nato il _________________ a ____________________________________
Codice fiscale __________________________________________________
Cittadinanza _____________________________ Parentela ______________________
3. Cognome Nome _________________________________________________
Nato il _________________ a ____________________________________
Codice fiscale __________________________________________________
Cittadinanza _____________________________ Parentela ______________________
4. Cognome Nome _________________________________________________
Nato il _________________ a ____________________________________
Codice fiscale __________________________________________________
Cittadinanza _____________________________ Parentela ______________________
Cognome Nome
Data________________
Firma ___________________________________
Informativa: i dati riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il
quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
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Mod. PR02_01
OGGETTO : INFORMATIVA AI SENSI DELL’ARTICOLO 13, D. LGS. 196/03
Gentile Signore/a,
desideriamo informarLa che il D. Lgs. 196/03 prevede la tutela delle persone e di altri
soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la legge indicata tale
trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, laicità e trasparenza nonché di
tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
Fra i dati personali che Le vengono chiesti per la compilazione della Domanda di
iscrizione ci è necessario richiederLe anche quelli che la legge definisce come “
dati sensibili” ed in particolare informazioni riguardanti la salute del bambino. La
presenza di queste informazioni ci porta ad applicare severe e vincolanti norme di
comportamento alle quali tutto il personale è tenuto ad attenersi.
Ai sensi dell’articolo 13 della legge predetta Le forniamo, quindi, le seguenti
informazioni:
1. i dati da Lei forniti, riguardanti il bambino che usufruirà dei nostri servizi o i Suoi
familiari, raccolti mediante questionario diretto compilato con la collaborazione
del nostro personale, verranno trattati unicamente per la valutazione della
domanda e la formazione della graduatoria di inserimento nonché,
eventualmente, della lista di attesa;
2. il conferimento di alcuni dati è obbligatorio (dati anagrafici del bambino, di colui
che esercita la potestà, la residenza) pena la non ammissione al servizio. Le
altre informazioni sono facoltative ma confidiamo nella Sua massima
collaborazione al fine di metterci in condizione di operare in modo sicuro per la
tutela della serenità e della salute del Suo e degli altri bambini. Inoltre il mancato
conferimento di alcune informazioni potrebbe non consentirci la corretta
valutazione delle componenti reddituali necessarie alla definizione dei parametri
economici;
3. in caso di accoglimento della domanda alcuni dati, unitamente ed altri che
potranno esserLe richiesti in seguito, verranno utilizzati per l’espletamento delle
pratiche amministrative necessarie;
4. i dati non saranno comunicati ad altri soggetti né saranno oggetto di diffusione
senza il Suo preventivo consenso scritto;
5. se l’iscrizione verrà confermata, in sede di compilazione della Scheda
Personale del bambino Le verranno chieste ulteriori informazioni e dati e, nel
contempo, Le verrà fornita una nuova informativa relativa ai trattamenti
necessari per la frequenza delle nostre attività;
6. è previsto che Lei debba esprimere il suo consenso a seguito delle informazioni
che Le abbiamo fornito. Le ricordiamo che la negazione di tale consenso non ci
consentirà di fornirLe i servizi che ci richiede;
7. titolare del trattamento è lo scrivente Bonacina Enrico ( Presidente della
scuola);
8. responsabile dei trattamenti è il segretario della scuola, sig.ra Angela Gelmetti,
al quale potrà rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall’articolo 7 che la legge
Le riconosce, accesso, aggiornamento.
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Mod. PR02_01
CONSENSO AL TRATTAMENTO
Bergamo, (data)_______________________
Io sottoscritto ____________________________________________________________
in qualità di (padre/madre) _______________________
di _________________________________________________
a seguito dell’informativa do il mio consenso ai trattamenti descritti, con particolare
riferimento alla possibilità di trattare dati sensibili, per le finalità e con le modalità
dichiarate.
Firma leggibile
_______________________________
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Mod. RO01_00
Anno scolastico 2015/2016
Richiesta Fascia di Orario
La nostra Scuola modula il valore delle rette in funzione dell’orario scelto dalle famiglie per
il proprio figlio. L’orario dell’attività didattica va dalle ore 9:15 alle ore 15:45, le fasce di
orario precedenti le 9:15 e successive alle 15:45 sono dedicate alla libera attività,
all’accoglienza e al ritorno alle famiglie.
Il sottoscritto _____________________________________________________________
genitore dell’alunno/a ______________________________________________________
è interessato alla fascia di orario (indicare il numero presente nella tabella) ____________
Numero
1
2
3
4
5
Entrata
07:30
07:45
08:00
08:30
09:00
Uscita
16:00
16:00
16:00
16:00
16:00
Numero
6
7
8
9
10
Entrata
07:30
07:45
08:00
08:30
09:00
Uscita
16:30
16:30
16:30
16:30
16:30
Numero
11
12
13
14
15
Entrata
07:30
07:45
08:00
08:30
09:00
Uscita
17:00
17:00
17:00
17:00
17:00
Per i valori economici si veda il modulo ModRT15_16.
Bergamo, _____________________
Firma __________________________________
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Mod. SEPA_00
ADESIONE AL SERVIZIO DI RISCOSSIONE AUTOMATICA
TRAMITE BANCA CON PROCEDURA SEPA
Il sottoscritto__________________________________________________
Aderisce al servizio di riscossione automatico delle rette, così come proposto, per il
figlio/a_______________________________________________________________
A tal fine, comunica i dati del proprio conto corrente:
BANCA____________________________________
IBAN _______________________________________________________________
Firma
______________________________________
Data___________________
SOTTOSCRIZIONE DELLA PRIVACY
A norma della legge D.Lgs. n°196 del 30/06/2003
Il sottoscritto/a dichiara di essere consapevole che la Scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente
esclusivamente per l’addebito tramite SEPA della retta scolastica.
DATA_________________________________FIRMA________________________________________
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Mod. IU01_00
INDIRIZZI UTILI
Indirizzi e-mail:
______________________________________ _________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Telefoni:
(nella voce intestatario indicare la parentela con il bambino: madre, padre, nonna/o …)
n° _____________________________________ intestatario ____________________
n° _____________________________________ intestatario ____________________
n° _____________________________________ intestatario ____________________
n° _____________________________________ intestatario ____________________
n° _____________________________________ intestatario ____________________
n° _____________________________________ intestatario ____________________
n° _____________________________________ intestatario ____________________
n° _____________________________________ intestatario ____________________
Data________________
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