FONDAZIONE SASSI ONLUS
VIA LIBERTA’, 121
27027 GROPELLO CAIROLI
Tel : 0382815118 Fax : 0382817045
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DOMANDA DI RICOVERO
DICHIARAZIONE IMPEGNATIVA
Il / la sottoscritto/a ………………………………………………………….. nato/a
…………………………... il ……………....avente Codice Fiscale ………………………nel
caso in cui venga ricoverata il/la Sig./Sig.ra………………………………………………
DICHIARA
Di assumere a proprio carico l’onere della retta di degenza, comprensiva delle prestazioni
erogate dalla Rsa, fissata nella somma giornaliera di Euro …………… . La presente
dichiarazione impegnativa ha validità sino alle dimissioni dell’ospite.
Il/la sottoscritto/a dichiarante si impegna, in caso di dimissioni volontarie dell’ospite a
comunicarlo all’Amministrazione con preavviso di almeno 15 giorni. L’ Rsa si riserva il
diritto di dimettere l’ospite qualora i requisiti richiesti venissero a mancare, ed il firmatario
della presente si dichiara disponibile al trasferimento dell’ospite entro e non oltre 30 giorni
dal ricevimento della richiesta di dimissione.
Il sottoscritto firmatario della presente DOMANDA DI RICOVERO dichiara inoltre :
1 - Di accettare eventuali variazione delle rette e di provvedere al pagamento della retta
e di eventuali prestazioni accessorie entro e non oltre il giorno 10 del mese di
competenza.
2- Di accettare il regolamento ospiti della Rsa;
3- Di comunicare il ritiro o la cancellazione delle presente richiesta di ricovero;
In fede
-------------------------------------
NEL SUCCESSIVO QUESTIONARIO INSERIRE I DATI DELLA PERSONA
CHE RICHIEDE LA PRESTAZIONE
Necessità ingresso :
-
Urgente
□
Breve termine
□
Lungo termine
□
FIRMA DEL SOTTOSCRITTORE
COMUNICAZIONI IMPORTANTI
Tutti i dati richiesti nel precedente questionario sono obbligatori, pertanto
compilare ogni sua parte.
occorre
Occorre allegare fotocopie dell’accoglimento della domanda di invalidità civile, e/o
dell’indennità di accompagnamento, qualora in possesso.
Si richiede cortesemente di avvisare la Fondazione Sassi Onlus di una eventuale rinuncia
all’eventualità di un ingresso presso l’Istituto in caso di ingresso in altra struttura, di decesso
del richiedente o per altro motivo, al fine di avere una lista di attesa il più possibile corretta
ed aggiornata.
_________________________________________________________________________
RICEVUTA DI AVVENUTA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA DI
RICOVERO
In data ______________________ è stato presentata presso gli uffici amministrativi, la
domanda di ricovero per il/la Sig./ra ____________________________, n° prot. ______
L’incaricato : __________________________
1.
INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DI DATI
PERSONALI CON RELATIVO CONSENSO
TRATTAMENTO INTERNO – TRASMISSIONE DATI REGIONE LOMBARDIA
P R OGE T T O C R S - SISS
Oggetto: I nformativa sul t rattamento dei dati personal i , ai sensi del l ’art . 1 3 del
D . Lgs. n. 1 96/03.
Il decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 1 96 prevede i l diritto alla protezione dei dati personali riguardanti
chiunque:
In ottemperanza a quanto previsto dalla citata normativa, la Fondazione Pio Istituto Fam. Ing. E. Sassi –
O n l us in qual ità di “titolare del trattamento dei Suoi dati personali, desidera preventivamente informarLa/Vi ,
ai sensi dell ’art. 1 3 del D. Lgs. n. 1 96/03, che tale trattamento sarà i mprontato ai princip i di correttezza,
l iceità e trasparenza e di tutela della Sua/Vostra riservatezza e dei Suoi diritti.
In particolare, per i trattamenti dei “dati sensibili” (che, ai sensi dell’art. 4, comma 1, lettera d) del
D.Lgs. n. 196/03, sono i dati idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose,
filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od
organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a
rivelare lo stato di salute e la vita sessuale), l’art. 26 del D. Lgs. n. 196/03, prevede che essi possono
essere oggetto di trattamento solo con il consenso scritto dell'interessato e previa autorizzazione del
Garante per la protezione dei dati personali.
Pertanto Le/Vi forniamo le seguenti informazioni sul trattamento dei Suoi/Vostri dati personali che
intendiamo effettuare, con particolare riguardo ai dati “sensib i l i ” :
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
l) i l
i l trattamento dei Suoi/Vostri dati comun i , sensibi l i e giudiziari, è final izzato alla corretta e completa
esecuzione dell ’ incarico professionale conferito, sia in ambito giudiziale che in ambito stragiudiziale;
i l conferi mento dei Suoi/Vostri dati è strettamente necessario per lo svolgi mento dell ’ incarico ricevuto;
l ’eventuale rifiuto da parte dell ’ interessato di conferire dati personali comporta l ’ i mpossibi l ità di
svolgere l ’ incarico professionale ;
i l trattamento consiste nel le operazioni o complesso di operazioni di cui all ’art. 4 , com ma 1 , lett. a) del
D.Lgs. 1 96/03: “ la raccolta, la registrazione, l ’organizzazione, la conservazione, la consultazione,
l ’elaborazione, la modificazione, la selezione, l ’estrazione, i l raffronto, l ’ util izzo, l ’ interconnessione, i l
blocco, la comun icazione, la cancellazione e la distruzione di dati, anche se non registrati in una banca di
dati”;
i l trattamento sarà effettuato ad opera di soggetti appositamente incaricati, che si avvarranno di
strumenti elettronici e non elettronici, configurati, in modo da garantire la riservatezza e la tutela dei
Suoi/Vostri dati e nel rispetto, in ogni caso, del segreto professionale ;
i Suoi/Vostri dati verranno a conoscenza degl i incaricati del trattamento;
i Suoi/Vostri dati potranno essere comun icati, per le finalità di cui sopra, a collaboratori esterni, ai
soggetti operanti nel settore sanitario, ed in genere a terzi soggetti cui disposizioni di legge attribuiscono
facoltà di accesso ovvero ai qual i la comun icazione è necessaria per l ’esercizio delle attività proprie;
i Suoi dati personali non saranno oggetto di diffusione;
i Suoi/Vostri dati potranno essere trasferiti verso Paesi dell ’ un ione Europea e verso Paesi terzi rispetto
all ’ U n ione Europea nel l ’a mb ito delle final ità di cui sopra.
titolare del trattamento è: Fondazione Pio Istituto Fam. Ing. E. Sassi - O n l us
m)
Lei potrà far valere i Suoi diritti, così come discip linati dall ’art.7 del D. Lgs. n. 1 96/03, che
alleghiamo in copia, rivolgendosi al titolare del trattamento.
L’art. 7 del D.Lgs. 1 96/03, qu i di seguito ritrascritto, prevede i diritti e le facoltà che Lei/Voi potrà/potrete
esercitare in merito al trattamento dei Suoi/Vostri dati:
“1.L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro
comunicazione in forma intelligibile.
2.L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione:
a)
b)
c)
d)
e)
dell’origine dei dati personali;
a)
b)
l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
delle finalità e modalità del trattamento;
della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;
degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell’articolo 5, comma 2;
dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di
rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3.L’interessato ha diritto di ottenere:
la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la
conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c)
l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i
dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente
sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4.L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a)
b)
per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato
o di comunicazione commerciale.”
Consenso dell’interessato al trattamento
di propri dati comuni e sensibili
Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni di cui all’art. 13 del D. Lgs. n. 196/03, acconsente al
trattamento dei propri dati personali, dichiarando di avere avuto, in particolare, conoscenza che
alcuni dei dati medesimi rientrano nel novero dei “dati sensibili” di cui all'art. 4, comma 1, lettera
d), del decreto citato, vale a dire i dati “idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni
religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati,
associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati
personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale”.
Attesta il proprio libero consenso affinché il titolare, proceda ai trattamenti dei propri dati personali
comuni e sensibili, secondo le modalità e finalità risultanti dalla presente scheda informativa.
Dichiara inoltre di avere preso visione e ricevuto copia dell’articolo 7 del D. Lgs. n. 196/03,
contente i diritti dell’interessato.
In fede
Data e Firma leggibile .......................................................................
ELENCO DOCUMENTAZ IONE DA PRESENTARE
ALL’ATTO DELL’ INGRESSO
-
Libretto m utualistico;
Attestazione per esenzione ticket;
Carte d’Identità valida;
C odice Fiscale ;
Fotocopia eventuale decreto di invalidità;
Docu mentazione medica e clin ica in possesso;
ELENCO SCORTA MIN IMA D I BIANCHER IA DA
PRESENTARE AL MOMENTO DEL R ICOVERO:
-
n° 1 0 m utande (se non porta i l pannolone);
n° 1 0 magl ie invernali o estive (secondo la stagione);
n° 1 2 fazzoletti di stoffa;
n° 8 pigiam i o camicie da notte;
n° 2 vestaglia / giacca da camera;
n° 5 paia di calze secondo la stagione;
n° 1 0 bavagli di spugna;
n° 1 0 salviette ospiti;
n° 1 0 salviette viso;
n° 2 teli da bagno;
n° 2 paia pantofole / ciabatte;
n° 4 tute se necessario;
n° 6 capi di vestiario secondo la stagione e le necessità;
occorrente per l ’ ig iene dentaria o pastigl ie effervescenti per l ’ ig iene della protesi
dentaria o/o pasta adesiva (se usata);
n° 1 pettine;
n° 1 deodorante.
T U T T A LA BIAN C H E RIA D O V R A ’ ESSE RE C O N T R A SSEGNA T A C O N L’ A PP OSIT O
N U M E R O C H E V E R R A ’ A SSEGNA T O A LL ’ O SPITE P RI M A DEL RIC O V E R O . IL
N U M E R O S TESS O D O V R A ’ ESSE RE C U CIT O AGLI IND U M E N TI.
LA D O T A ZIONE C O NSEGNA T A V E R R A ’ V E RIFICA T A D A LL ’ A D DE T T O A L
G U A R D A R O B A C H E P R O V V E DE R A ’ A RILAS CIA RE C O PIA DELLA P RESEN TE
FIR M A T A .
IMPORTANTE : Q U A L O R A , A C A U S A DELL ’ U S U R A , SI R E N DESSE NE C ESS A RIO
A C Q UISIRE N U O V A BIAN C H E RIA, V E R R A ’ C O M U NICA T O ED ISIGG. PA REN TI
S O N O T E N U TI A RIPRIS TINA RE LA S C O R T A DI C UI S OP R A .
A D DE T T O G U A R D A R O B A
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N ° BIAN C H E RIA
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