RICHIESTA DELL’AUTORIZZAZIONE PER
LA SOSTA NEL CENTRO STORICO DI
IMOLA PER MEDICO DI BASE
codice: MOD07.33
n° revisione: 00
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Il sottoscritto _______________________________________ residente in ________________________
Via/Piazza ___________________________________________ tel. ____________________________,
in qualità di Medico di Base
RICHIEDE
un’autorizzazione per la sosta gratuita nelle aree di sosta a pagamento per poter effettuare le visite
domiciliari ai propri assistiti.
Il sottoscritto è a conoscenza che la sosta è consentita per massimo 1 ora consecutiva e comunica che
l’auto utilizzata per le visite domiciliari è:
Modello auto _________________________________________ Targa _________________________
intestata a ___________________________________________________________________________
Si allega:
-
copia del libretto di circolazione
copia tagliando di riconoscimento rilasciato dall’ordine dei medici di base
Imola, _____________________
Firma ________________________________
Reso edotto delle conseguenze penali di cui all’art 456 del C.P. in caso di dichiarazione mendace, sotto la
mia personale responsabilità ribadisco che quanto dichiarato corrisponde al vero e prendo atto sin da ora
che gli uffici di Area Blu S.p.A e dell’Amministrazione Comunale potranno prevedere a tutti gli
accertamenti del caso.
Prendo atto inoltre dell’informativa di cui all’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 e autorizzo la società Area
Blu S.p.A. al trattamento dei miei dati personali per i fini strettamente legati alla presente richiesta.
Imola, _____________________
Firma ________________________________