Dal diritto alla salute all’istituzione di
un sistema sanitario universalistico
Daniele Mannelli
Corso di laurea per infermiere
Corso di laurea per ostetrica
Corso di laurea per fisioterapista
Welfare state
=
“stato del benessere”, stato sociale
• si connota storicamente come forma di stato
caratterizzata da un ampliamento degli interventi
e delle spese pubbliche che mirano a soddisfare
le domande sociali più essenziali dei cittadini (G.
Amato, P. Flora, A. J. Heidenheimer),
• con la finalità di rimuovere le disuguaglianze di
fatto presenti nella società tra le persone.
Diritto Sanitario
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Dinamica di
affermazione
dello Stato sociale
Avvento della società industriale:
crescita proletariato urbano e dei processi
organizzativi che ne conseguono (nascita
mov. operai, sindacati, partiti di massa)
Democratizzazione dei processi decisionali
allargamento base sociale, cambiamento
dei criteri e dei congegni della
rappresentanza politica
Ampliamento degli interventi e delle
spese dello Stato
Per rispondere ai bisogni sociali dei ceti
operai, assumendo a poco a poco un ruolo
di autentico governo dell’economia
Diritto Sanitario
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Dallo stato liberale allo stato
sociale
STATO LIBERALE
STATO SOCIALE
•Diritti di libertà
•Stato di diritto
•Separazione dei poteri
•Rappresentanza politica,
ma base sociale ristretta
•Diffidenza verso i corpi
intermedi
•Stato “minimo” nell’economia
•Diritti di libertà
•Diritti sociali
•Stato di diritto
•Separazione dei poteri
•Rappresentanza politica,
base sociale più allargata
•Riconoscimento dei
Sindacati e dei partiti di
Massa
•Intervento nell’economia
Diritto Sanitario
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L’affermazione dello Stato sociale
•
•
Mantiene molti elementi di continuità con il vecchio
stato liberale (rafforzata la divisione dei poteri, diritti
di libertà, stato di diritto, rappresentanza politica)
Ma provvede anche al:
– riconoscimento di istituti fondamentali per
garantire la piena partecipazione dei cittadini ad
un società “di massa” (partiti, sindacati);
– profondo rinnovamento dell’atteggiamento dei
pubblici poteri finalizzato al riequilibrio delle
posizioni di svantaggio = spinta redistributiva.
Diritto Sanitario
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L’affermazione dello Stato sociale
sul piano normativo:
• lo
Stato
sociale
si
esprime
nella
costituzionalizzazione di specifici diritti sociali e
corrispondenti doveri di solidarietà politica,
economica e sociale.
•
Le prestazioni sociali erogate dai pubblici
poteri spettano al cittadino in quanto diritti e
non in quanto carità o frutto di scelte
discrezionali dei pubblici poteri.
Diritto Sanitario
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I diritti sociali
• Costituzione di Weimer (1919): primo
tentativo di definizione giuridica dei diritti
sociali.
• Costituzione italiana (1948): il catalogo
costituzionale dei diritti sociali presenta
un’ampiezza e una completezza che non ha
riscontro nelle altre esperienze costituzionali
contemporanee.
Diritto Sanitario
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L’attuazione dei diritti sociali
• Le modalità di attuazione dei diritti sociali
differiscono in base ai sistemi di protezione
sociale che si sono sviluppati nei diversi Stati.
• I sistemi di protezione sociale dei paesi
occidentali differiscono infatti per:
- condizioni di accesso
- estensione delle prestazioni
- caratteristiche dei destinatari
- modalità di finanziamento
- modalità organizzative.
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I modelli di solidarietà
Stato sociale
=
Forma istituzionalizzata di solidarietà
Forma di socializzazione dei rischi sociali
(malattia, vecchiaia, invalidità)
• Confini esterni : coincidono con lo Stato-nazione
• Confini interni : la solidarietà opera nell’ambito di unità
sociali (famiglia, categoria occupazionale, intera
cittadinanza) che variano a seconda dei paesi e delle
epoche.
Diritto Sanitario
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I modelli di solidarietà
La prima grande scelta nel processo di
formazione dello Stato sociale è stata quella di
definire l’ambito di solidarietà dei nuovi
diritti/doveri di protezione sociale riconosciuti
dalla Costituzione:
come ritagliare i bacini di diffusione dei rischi sociali?
Diritto Sanitario
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I modelli di solidarietà
In riferimento agli ambiti di solidarietà, i modelli di
interventi pubblici di protezione sociale si possono
distinguere in (Ferrera 1993):
PARTICOLARI
CATEGOIRE DI
SOGG. BISOGNOSI
RESIDUALI
INTERE CATEGORIE
DI LAVORATORI
OCCUPAZIONALI
UNIVERSALISTICI
TUTTI I CITTADINI
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I MODELLI DI
SISTEMA
SANITARIO
RESIDUALE
ASSICURATIVO
OCCUPAZIONALE
Diritto Sanitario
UNIVERSALISTICO
REDISTRIBUTIVO
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Modello residuale
Interventi
Selettivi
rispetto alle condizioni
di bisogno e di reddito
Intervento pubblico è
condizionato a:
1) Bisogno specifico
2) Assenza di reddito
sufficiente
3) Assenza di
qualsiasi requisito
contributivo
Residuali
rispetto alle capacità
di auto–soccorso individuale o familiare
v.d. USA
(programma Medicaid
e Medicare)
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Modello residuale
Es. USA:
•
manca un’assicurazione obbligatoria contro le malattie
•
2 schemi pubblici introdotti nel 1965: Medicaid (poveri)
e Medicare (anziani, assistenza ospedaliera)
•
L’Us Census Bureau nel rapporto riferito al 2004
descrive così la distribuzione della copertura
assicurativa sanitaria tra la popolazione:
- 68,1% assicurazione privata (59,8% basata
sull’impiego ed erogata dai datori di lavoro; 9,3%
acquisita individualmente)
- 27,2 % assicurazione pubblica (13,7% Medicare,
12,9% Medicaid, 3,7 militari)
- 15,7% nessuna assicurazione.
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Modello
assicurativo/occupazionale
Schema a copertura
nazionale basato sul
principio della
partecipazione
lavorativa
Si basa su
assicurazioni
sanitarie
obbligatorie
pubbliche
per diverse
categorie
occupazionali
Vd. Germania, Francia,
Austria, Belgio
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Modello
assicurativo/occupazionale
Es. Germania:
• Assicurazione sanitaria obbligatoria dal 1883, gestita da
mutue pubbliche (attualmente 292) ed i cui contributi
sono versati dai lavoratori e dal datore di lavoro.
• Dal 1994 esiste anche un’assicurazione pubblica per la
non autosufficienza
• Esistenza anche di schemi assicurativi privati di cui
usufruisce una parte della popolazione in modo integrale
o complementare rispetto al sistema mutualistico.
• Coloro che non lavorano (disoccupati, studenti, ecc..)
sono coperti da uno schema residuale.
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Modello universalistico
Si basa su un
Servizio Sanitario
Nazionale finanziato
dalla fiscalità
generale
Schema a copertura
nazionale basato sul
principio della
cittadinanza
Diritto Sanitario
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Modello universalistico
Es: Italia, SSN
• Esigenza di superare il sistema mutualistico e
debolmente garantista
• Il titolare del diritto è il cittadino, senza distinzioni di
condizioni sociali od individuali e secondo modalità che
assicurano l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del
servizio
• Finanziamento basato sulla fiscalità generale
• Gestione affidata ad una nuova entità amministrativa: le
unità sanitarie locali
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Diritto alla salute
Art. 32 della Costituzione
• Riconoscimento nell’ambito dei rapporti
etico-sociali
• Diritto fondamentale del singolo individuo
ed interesse della collettività
• Il dibattito sulla natura programmatica o
precettiva delle disposizioni costituzionali
in materia di diritti sociali.
Diritto Sanitario
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DIRITTO ALLA
SALUTE
DIRTTO ALLA PROPRIA
INTEGRITA’
PSICO-FISICA
(C. Cost. 88/79, Cass.
9893/00)
INTERESSE
DELLA
COLLETTIVITA’
DIRITTO ALLE
PRESTAZIONI
SANITARIE
Risarcimento
del
danno biologico
Trattamenti sanitari
Obbligatori
Diritto all’ambiente
salubre
Vedi oltre
Diritto Sanitario
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DIRITTO ALLE
PRESTAZIONI
SANITARIE
SOGGETTI
TITOLARI
Cittadini e
Stranieri
(C.cost 252/01)
NATURA
DEL DIRITTO
Condizionata
(C.Cost. 455/90)
Diritto Sanitario
CONTENUTO
“ESPANSIVO”
DEL DIRITTO
-Diritto al consenso informato
-Diritto a non essere curato
-Diritto al rimborso di farmaci
essenziali per la salute
-Diritto cure all’estero
-Diritto all’ambiente salubre
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Sistema sanitario e welfare locale
Un po’ di storia …
Epoca Crispina
• Sanità ed assistenza (c.d. beneficenza pubblica)
erano ricomprese in un modello amministrativo
unitario nel quale il comune assumeva la centralità
delle funzioni amministrative locali.
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Sistema sanitario e welfare locale
Legge 833/1978
1.
Titolarità comunale delle funzioni amministrative di
organizzazione ed erogazione dei servizi di
beneficenza
pubblica
e
delle
funzioni
amministrative relative all’assistenza sanitaria.
2.
Definizione regionale di ambiti territoriali adeguati
alla gestione sia dei servizi sociali che di quelli
sanitari.
Diritto Sanitario
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Sistema sanitario e welfare locale
Legge 833/1978
3. La duplice veste delle usl:
- organismi periferici del SSN
- espressione della collettività locale ed enti
strumentali dei comuni
4. L’integrazione sociosanitaria quale presupposto
fondante della riforma sanitaria.
Diritto Sanitario
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Sistema sanitario e welfare locale
Il progressivo distacco amministrativo dei 2 settori:
Regione
Sistema sanitario
(d.l. 502/92, …)
Servizi sociali
Localizzazione
(dpr. 616/77, ll.rr.,l. 328/00)
Diritto Sanitario
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Sistema sanitario e welfare locale
Il processo di valorizzazione delle competenze
comunali
1) Le riforme degli anni ’90 (l. 142/90, l. 81/93, leggi
Bassanini, d. lgs. 112/98, d. lgs. 229/99):
• La riforma dell’ordinamento degli ee.ll.
• il principio di sussidiarietà orizzontale e verticale
• l’integrazione sociosanitaria
• il recupero di un ruolo comunale nella
programmazione sanitaria regionale.
Diritto Sanitario
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Sistema sanitario e welfare locale
Il processo di valorizzazione delle competenze
comunali
2) Legge 328/00:
• La centralità dei comuni nell’organizzazione e
gestione del sistema integrato di interventi e servizi
sociali.
• Il principio di sussidiarietà orizzontale e verticale
• I principi di coordinamento ed integrazione della
programmazione sociale con gli interventi sanitari
• La programmazione zonale d’intesa con le ASL
Diritto Sanitario
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Sistema sanitario e welfare locale
Il processo di valorizzazione delle competenze
comunali
3) La riforma del Titolo V Cost.
• La nuova potestà legislativa regionale nella
materia dei servizi sociali
• Il principio di sussidiarietà verticale ed
orizzontale
• L’autonomia finanziaria ed il federalismo fiscale
Diritto Sanitario
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Sistema sanitario e welfare locale
• I diritti sociali escono dal rapporto obbligato con i pubblici
poteri per inserirsi in un sistema a più protagonisti, istituzionali
e della solidarietà, in cui spetta soprattutto ai comuni la
responsabilità amministrativa di realizzare una rete di servizi
sociali capace di rispondere ai bisogni sociali della
popolazione di riferimento.
• Ne consegue che il momento in cui si invera il diritto sociale si
realizza nei percorsi di cittadinanza sociale organizzati a
livello locale attraverso l’integrazione tra la rete dei servizi
pubblici e quella dei servizi privati non profit e la condivisione
della responsabilità dei soggetti istituzionali e sociali per la
costruzione di una comunità solidale locale
Diritto Sanitario
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Sistema sanitario e welfare locale
• La necessità di una nuova riflessione sui
rapporti tra sistema sanitario e welfare
locale.
Diritto Sanitario
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I livelli essenziali di assistenza
Percorso normativo di definizione dei LEA:
• L. 833/1978: obiettivo della garanzia di livelli di
assistenza uniformi e di condizioni di salute
uniformi nel territorio nazionale.
• D. lgs. 502/92: definizione di livelli uniformi di
assistenza basati su:
- dati epidemiologici e clinici
- specificazione delle prestazioni da garantire a
tutti i cittadini italiani.
Diritto Sanitario
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I livelli essenziali di assistenza
• D. lgs. 229/99: i livelli sono definiti uniformi ed essenziali,
ed individuati in base a:
- principi selettivi: dignità della persona, bisogno di
salute,
equità
nell’accesso
all’assistenza,
appropriatezza, economicità, qualità delle cure;
- contestualmente all’individuazione delle risorse
finanziarie;
- articolati nelle aree: assistenza sanitaria collettiva in
ambiente di vita e di lavoro; assistenza distrettuale;
assistenza ospedaliera.
• DPCM: 14.2.2001 (integrazione socio-sanitaria) e
29.11.2001 (definizione dei LEA).
Diritto Sanitario
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