Quarta Commissione Sanità
Indagine conoscitiva
Assistenza materno infantile in Toscana
Gennaio 2010
SOMMARIO
Presentazione
I. L’ASSISTENZA DURANTE LA GRAVIDANZA
II. IL PARTO
a)
b)
c)
d)
e)
f)
il parto naturale
il parto senza dolore
la neonatologia
il trasferimento in utero
la donazione del sangue cordonale
promozione allattamento al seno e le banche del latte umano donato
III. POST PARTUM E PUERPERIO
a) l’assistenza domiciliare
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RELAZIONE
Indagine conoscitiva sulla “Assistenza materno infantile in Toscana”
L’Ufficio di Presidenza del 25 novembre 2008 ha autorizzato un’indagine conoscitiva sulla
“Assistenza materno infantile in Toscana”. Il programma operativo e finanziario approvato
dall’Ufficio di Presidenza del Consiglio regionale prevedeva di verificare l’attuazione degli atti di
programmazione sanitaria regionale e delle direttive volte ad assicurare l’accompagnamento e
l’assistenza alla nascita con modalità ispirate ai principi fissati dall’OMS, appurando se il
funzionamento della rete dei servizi, attualmente in atto nei 28 punti nascita della Toscana,
fosse in grado di assicurare assistenza alla donna per tutto il “percorso nascita” e massima tutela
alla salute del bambino, garantendo l’assoluta sicurezza con modalità di assistenza
scientificamente aggiornate e validate, riconoscendo sempre la naturalità dell’evento e
rispettandone la fisiologicità.
La programmazione in materia di assistenza materno infantile prende avvio dal “Progetto
Obiettivo Materno-Infantile” del Piano sanitario nazionale 1998-2000 recepito dalla Regione
Toscana a partire dal Piano sanitario 2002/2004 e proseguito con tutti i successivi piani sanitari
fino a quello attuale del 2008/2010 dove il percorso nascita è individuato in tutte le sue fasi.
Il programma di lavoro si è articolato attraverso audizioni nei mesi di febbraio, marzo e aprile,
degli addetti del settore: direttori generali, responsabili dei dipartimenti materno-infantili,
operatori sanitari, organizzazioni sindacali e associazioni di categoria. I componenti della IV
Commissione hanno poi compiuto visite istituzionali in alcuni punti nascita della Toscana.
Hanno partecipato alle audizioni:
-
seduta del 17 febbraio 2009: Dott. Valerio Del Ministro e Dott.ssa Pina Antico
(Direzione generale del Diritto alla salute e Politiche di solidarietà); Dott. Carlo Buffi
(Consiglio sanitario regionale), Francesco Cipriani (Coordinatore dell’Osservatorio di
epidemiologia) e Dott.ssa Veronica Casotto (Ars Toscana);
-
seduta del 3 marzo 2009: Dott.ssa Veronica Casotto (Ars Toscana), Dr. D’Ascola (ASL
8 Arezzo), Dr. Gagliardi (ASL 12 Versilia), Dr. Roccato (ASL 11 Empoli), Dr. Ciolini
,Dr. Vasarri (ASL 4 Prato), Prof. Scarselli e Prof. Branconi (AOU di Careggi), Dr.ssa
Frassinetti (AOU Meyer), Dr. Domenici (ASL 2 Lucca), Dr. Agostiniani (ASL 4 Pistoia)
e Dr. Bianchi (ASL 1 Massa).
-
seduta del 17 marzo 2009: Dott.ssa Stefania Rodella, Dott.ssa Veronica Casotto (Ars
Toscana), Antonella Cinotti (Collegio Ostetriche), ostetriche e responsabili (Consultorio
ASL 2 Lucca, ASL 7 Siena, ASL 1 Massa, ASL 3 Pistoia, ASL 6 Livorno, ASL 11
Empoli, ASL 8 Arezzo ASL 10 Firenze).
-
seduta del 31 marzo 2009: Dr.ssa Simona Carli (Banca toscana di sangue di cordone
ombelicale), Dott.ssa Stefania Rodella e Dott.ssa Veronica Casotto (Ars Toscana), Dr.
Baldo Flori (FIMP), e i Responsabili del Dipartimento neonatologia e pediatria (Asl 6
3
Livorno, ASL 9 Grosseto, AOU Siena, ASL 8 Arezzo, ASL 4 Pistoia, ASL 2 Lucca, ASL
12 Viareggio, AOU Pisa, ASL 1 Massa, ASL 4 Prato, AOU di Careggi.
-
seduta del 14 aprile 2009: Dr.ssa Simona Carli (Banca toscana di sangue di cordone
ombelicale), Dr. Fabrizio Scatena (AOU Pisa), Dr. Riccardo Saccardi (AOU di Careggi),
Dott.ssa Stefania Rodella (ARS).
-
seduta del 28 aprile 2009: Dr. Pier Luigi Tosi (Direttore Sanitario ASL Firenze), Dr.ssa
Rita Breschi (Ostetrica Responsabile Centro nascita “La Margherita”), Prof. Marchionni
e Prof. Scarselli (AOU Careggi), Dott.ssa Pina Antico (Direzione generale Diritto alla
salute e Politiche di solidarietà).1
Visite effettuate:
-
1
2
Punto nascita Ospedale di Pescia, 4 settembre 2009;
Punto nascita Ospedale di Pistoia, 4 settembre 2009;
Punto nascita Ospedale di Careggi e Centro nascita La Margherita, 22 settembre 2009;
Punto nascita Ospedale di Arezzo, 20 ottobre 2009;
Punto nascita Ospedale di Grosseto, 3 novembre 2009;
Punto nascita Ospedale della Versilia, 1° dicembre 2009.2
Le trascrizioni integrali delle audizioni sono allegate alla presente relazione
La documentazione relativa ai punti nascita visitati è nel volume degli “Allegati”
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Argomenti oggetto dell’indagine:
1. Percorso Nascita :
a) Assistenza durante la gravidanza attraverso la riqualificazione della rete
dei “punti nascita” con riferimento ai criteri e agli standard indicati dal
Piano Sanitario 2008 - 2010 e dei requisiti per l’accreditamento;
b) Il Parto:
1) “Parto naturale”: sviluppo di interventi volti alla umanizzazione
dell’assistenza all’organizzazione degli spazi e delle relazioni
durante il parto;
2) “Parto senza dolore”: sviluppo dell’analgesia del parto
nell’ambito del progetto “Ospedale senza dolore”;
3) Il rafforzamento dei servizi di emergenza-urgenza, prestando
particolare attenzione agli interventi di “trasporto in utero”.
In materia di programmazione è importante menzionare la delibera della Giunta
regionale n. 555 del 7 giugno 2004 con la quale vengono date alle Aziende sanitarie le linee
guida e gli atti di indirizzo per quanto riguarda la tutela del diritto della donna all’assistenza
ostetrica nel “percorso nascita”.
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I. L’ASSISTENZA DURANTE LA GRAVIDANZA
La presa in carico della donna in gravidanza da parte del Servizio Sanitario Toscano
(SST) avviene con la consegna del “libretto ricettario-regionale” per accertamenti nella
gravidanza fisiologica e della cartella ostetrica, che la Regione Toscana ha da tempo elaborato in
collaborazione con la Federazione toscana dell’Ordine dei medici e con la consulenza di medici
specialisti e ostetriche e aggiornato con decreto n. 3541/2007.
Il Libretto è un protocollo di esami di laboratorio e strumentali da eseguire in gravidanza
per garantire a tutte le gestanti un eguale e corretto controllo della gravidanza fisiologica
definendo modalità operative e assistenziali comuni tra ginecologi, ostetriche e medici di
medicina generale.
La Regione Toscana è l’unica in Italia ad offrire questo servizio gratuitamente.
Il Libretto viene di regola consegnato da un ostetrica presso il distretto o il consultorio, e
la consegna è accompagnata da informazioni, per rendere la donna consapevole dei tempi e dei
motivi delle prescrizioni sanitarie. Durante l’indagine si è comunque registrato che tale
consegna è effettuata in modo difforme sul territorio regionale, infatti alcune aziende ASL lo
consegnano in modo del tutto impersonale allo sportello del CUP.
Da dati forniti dall’ARS1 si evidenzia che la maggior parte delle donne toscane (62%) si
rivolge prevalentemente a un ginecologo privato per l’assistenza in gravidanza, e l’utilizzo del
consultorio (23%) è inversamente proporzionale all’età della gestante (tanto più questa è
giovane tanto più utilizza servizio pubblico), con un aumento del numero delle donne che
dichiarano di non essere seguite da nessuna struttura (3%) soprattutto nelle fasce sociali ed
economiche più fragili e tra le donne immigrate.
Nonostante la rete consultoriale toscana sia ben rappresentata in tutto il territorio non sempre
risponde alle sue esigenze. Da qui l’esigenza di una riqualificazione delle attività consultoriali
che tenga conto dei mutamenti demografici avvenuti negli ultimi anni sopratutto rispetto alla
popolazione immigrata, dove la presenza femminile giovane e in età riproduttiva è sempre più
consistente.
L’obiettivo da perseguire, come indica il Piano Sanitario 2008/2010, deve essere oltre
alla conferma degli obiettivi strategici del rispetto della fisiologia nella sicurezza del neonato e
della donna, quello della continuità dell’assistenza pubblica nel percorso nascita, con il
superamento delle barriere linguistiche e culturali attraverso la formazione del personale
sociosanitario sui temi dell’integrazione, la formazione di operatori addetti all’accoglienza, la
diffusione di mediatori culturali formalmente riconosciuti ed un offerta attiva di servizi, al fine
di favorire l’integrazione delle donne immigrate ed il completo utilizzo dei servizi da parte delle
fasce più deboli della popolazione.
In tal senso la figura del mediatore culturale non dovrà essere solo mediazione
linguistica, ma piuttosto l’elemento fondante del rapporto relazionale tra l’operatore sanitario e
la donna in gravidanza.
1
Nascere in Toscana anni 2005 – 2007
Vedi tabelle pagg. 313 e succ. dell’allegato
6
II. IL PARTO
In Toscana la quasi totalità delle donne (99, 9%)1 partorisce in strutture pubbliche. I
Punti Nascita toscani attualmente sono 282, sei dei quali sono stati riconosciuti dall’OMSUNICEF come “Ospedali amici dei bambini”3 (Ospedale provinciale di Lucca, Ospedali
riuniti di Pistoia, Ospedali riuniti della Val di Chiana, Ospedale dell’Alta Val d’Elsa
Poggibonsi, Nuovo ospedale di Borgo San Lorenzo e Ospedale S.M. Annunziata Bagno
a Ripoli).
La percentuale più significativa dei parti avviene con travaglio spontaneo4, segue il
travaglio indotto, ed infine il taglio cesareo di elezione o urgenza. Si segnala che la frequenza di
induzione aumenta con l’età materna, ed è più elevata per le primipare, nelle italiane e nelle
obese. Rispetto ad una media nazionale di 38,3%5, la Toscana si colloca al terzo posto per
minore frequenza di taglio cesareo pari al 26,7 (proporzione taglio cesareo depurata) se pur con
una forte variabilità tra i vari punti nascita.
Per cercare di abbattere ulteriormente questo dato, deve essere implementata ogni
iniziativa volta al recupero della fisiologia del parto, nel rispetto dei bisogni umani e relazionali,
recuperando la personalizzazione dell’evento nascita, la valorizzazione della “prima ora” dopo
la nascita e la pratica del rooming-in.
a) il parto naturale
Il concetto di parto naturale nella sicurezza per la madre e il bambino è ormai una
nozione acquisita da tutti gli operatori sanitari dei punti nascita anche se ancora non tutti
hanno raggiunto gli standard regionali previsti. Questo presuppone sale parto che siano in
grado di offrire oltre che ambienti adeguati, anche la possibilità di affrontare eventi
imprevedibili e imprescindibili, come quelli legati al parto che può mutare rapidamente da
fisiologico in patologico. Di fatto non tutti i Punti Nascita hanno delle distanze ottimali tra la
sala parto e quella operatoria.
b) il parto senza dolore
Da un’attenta analisi sono emerse difficoltà per quanto riguarda la possibilità di offerta
alle donne della parto analgesia gratuita nei punti nascita.
La problematica ricorrente è la mancanza di anestesisti a disposizione esclusiva della sala
parto 24 ore su 24.
In realtà l’analgesia epidurale così come prevede il Progetto obiettivo nazionale maternoinfantile e il Piano Sanitario regionale vigente, dovrebbe essere un’opzione garantita a tutte le
donne che lo richiedono (fermo restando che le loro condizioni generali e ostetriche lo
consentano), tenendo presente che il dolore è una componente “fisiologica” del travaglio e del
parto e che la scelta di come elaborarlo è un diritto della donna.
1
Nascere in Toscana anni 2005 – 2007.
ARS: Indagine Conoscitiva sull’Assistenza Materno Infantile in Toscana (Tabella pag. 258)
3
Un ospedale è nominato “Amico dei Bambini” quando ha intrapreso con successo una trasformazione dell’assistenza
a mamme e bambini nel proprio Punto Nascita, applicando i Dieci passi per il successo dell'allattamento al seno.
4
Vedi tabelle pagg. 367 e succ. dell’allegato.
5
Rapporto Osserva Salute 2008
2
7
E’ dunque auspicabile, un percorso multi disciplinare che aiuti la donna durante la gravidanza
a conciliare il tema “dolore” con la naturalità del parto, e che l’analgesia epidurale possa
diventare realmente un’opportunità per tutte le donne e sia garantita come prevede il PSR
2008-2010 almeno in tutti i punti nascita con > 1000 parti l’anno, tenendo presente come
soluzione complementare al parto in analgesia, l’esperienza che l’Azienda di Careggi sta
attuando con l’impiego di oppiacei.
c ) la neonatologia
Durante l’ultimo triennio la natalità della Regione Toscana è aumentata di circa il 10% e
la natimortalità si è ridotta raggiungendo l’eccellenza in Italia.
Attori importanti di tali risultati sono le 4 Terapie intensive neonatali (Careggi, Pisa, Siena,
Meyer) ove si concentrano i piccoli pazienti a più alto rischio. Per la TIN del Meyer è previsto
anche un ruolo di prevalente gestione e cura della casistica chirurgica neonatale polispecialistica.
La problematica maggiormente riscontrata dai punti nascita di terzo livello altamente
specializzati, è quella di riuscire a dare risposta a tutti i neonati che hanno bisogno di terapia
intensiva.
Per questo come previsto dal PSR 2008/2010 dovrà essere:
• realizzato un adeguamento dei letti intensivi (1/750 nati) quale
conseguenza dell’aumento del numero dei parti (31.000)
• sostenuto il modello organizzativo che prevede la gestione intensiva
della casistica regionale dei neonati di peso e/o età gestionale molto
bassi (<29 sett.), con un bacino di utenza di 6 – 7000 nati;
• aggiornata la dotazione organica e la strumentazione sanitaria.
Occorre inoltre prestare maggior attenzione ai punti nascita di I e II livello fornendo
risorse umane e strumentali adeguate. L’attuale programmazione del I livello prevede infatti la
rianimazione del neonato critico e la sua stabilizzazione in attesa di trasporto, mentre per il II
livello è necessario il mantenimento della qualità assistenziale erogata, un adeguato supporto
progettuale ed economico laddove si siano sviluppate competenze professionali di assistenza ai
neonati anche di peso ed età gestionali bassi (≥ 29 settimane) il cui adattamento alla vita
extrauterina si risolva nel giro di 48 / 72 ore.
d) il trasferimento in utero
Va intensificata in tutto il territorio regionale la cultura del trasporto in utero al fine di
rendere prevalente per la gestione delle gravidanze ad alto rischio, il trasporto “in utero”
rispetto al trasporto protetto neonatale.
Potrebbe essere utile in tal senso ipotizzare la creazione di un servizio che si occupi di
questi casi sul modello del “118”, con una centrale operativa che smisti il caso tra i punti nascita
della Toscana e che si occupi del trasporto della donna con ambulanza.
Da qui si riconferma l’esigenza di una ridefinizione e di una riqualificazione dei livelli di
assistenza offerti dai punti nascita della regione per la presa in carico dei casi sostenibili dal loro
livello di assistenza consentendo così di raggiungere livelli di eccellenza nel segmento trattato.
8
e) la donazione del sangue cordonale
In Toscana sono presenti due banche di sangue cordonale presso le A.U.O. di Firenze e
di Pisa. Ambedue hanno raggiunto buoni livelli, ma soffrono una limitazione di attività per gli
spazi inadeguati e la carenza di personale dedicato esclusivamente a questa attività.
La banca di sangue placentare di Firenze può contare su sedici centri di raccolta nei vari
punti nascita degli ospedali toscani e due in Umbria. La banca ha un “indice di rilascio” del
6,6%, pari al doppio della media italiana.1
La banca di Pisa è una delle poche realtà italiane che assicurano tutto il percorso
assistenziale all’interno delle proprie strutture.
Le audizioni prima, e le visite successivamente, hanno evidenziato che la donazione del
cordone ombelicale trova ancora molte resistenze, anche di carattere culturale, per questo sarà
necessario promuovere campagne di informazione mirate coinvolgendo, non solo gli operatori
sanitari del settore e le associazioni che si dedicano a questi problemi ma anche i Medici di
Medicina Generale, puntando sempre di più sulla promozione di una “cultura della donazione”
che inizia con la nascita e deve accompagnarci nel corso di tutta la vita quale gesto volontario.
f) Promozione allattamento al seno e le banche del latte umano donato
Tra le numerose azioni dedicate al rispetto della fisiologia nel percorso nascita, la
promozione dell’allattamento materno si conferma tema centrale per la qualità di salute del
neonato.
E’ stato riscontrato che lo sforzo più consistente è stato orientato alla formazione di
gran parte degli operatori nel rispetto delle diverse competenze: circa 2500 tra ostetriche,
infermieri, pediatri ospedalieri, pediatri di famiglia e ginecologi.
Sono sei in Toscana gli “Ospedali Amici dei Bambini” riconosciuti dall’OMS-UNICEF
(Lucca, Val di Chiana, Bagno a Ripoli, Borgo San Lorenzo, Pistoia, Poggibonsi) ed in tutta la
Regione sono cresciute le attenzioni dedicate ai corsi di preparazione alla nascita, al contatto
precoce mamma/neonato, al rooming-in, al sostegno puerperale e ad una migliore continuità
ospedale-territorio.
L’indagine ha portato alla nostra attenzione anche l’importante funzione della banca del
latte materno, che offre a tutte le mamme la possibilità di allattare con latte umano il proprio
bambino.
Attualmente in Toscana queste banche sono sei e si trovano presso l’ospedale della
Versilia, l’ospedale Meyer, l’ospedale di Arezzo, l’ospedale di Grosseto, l’ospedale di Lucca e
l’ospedale di Siena.
L’obiettivo da perseguire è quello di riuscire ad attivare una banca del latte umano
donato almeno in ogni provincia della Toscana.
1
L’indice, che esprime la percentuale di cordoni ceduti per trapianto sul totale di quelli disponibili, è il più importante
indicatore di qualità.
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III. POST PARTUM E PUERPERIO
a) l’assistenza domiciliare
E’ indispensabile nel Percorso Nascita la continuità assistenziale partendo dalla presa in
carico della donna durante la gravidanza passando per il parto fino alla dimissione e al rientro a
casa.
A tutt’oggi l’assistenza puerperale a domicilio, già prevista dalle direttive regionali, non
risulta adeguatamente garantita in tutte le Asl. Occorre dunque potenziare gli interventi
tenendo conto che nella delicata fase post-partum del puerperio il bisogno assistenziale della
puerpera e del neonato devono essere sostenuti almeno in quelle situazione particolarmente
critiche (parto prematuro, neonati disabili) o quando la partoriente, informata dell’esistenza del
servizio lo richieda.
E’ dunque necessario attivare, in ogni punto nascita, un percorso di accompagnamento e
assistenza domiciliare per le madri. Dovrà essere dedicata al monitoraggio della depressione
post-partum e puerperio, potenziando l’attività di sostegno domiciliare laddove si rileva una
condizione di solitudine e di disagio psichico connesso con la gravidanza e il parto.
Le Aziende Sanitarie, si devono impegnare a realizzare quanto indicato nel PSR 2008 –
2010 mettendo a disposizione un numero telefonico (adeguatamente pubblicizzato) mediante il
quale la donna può attivare a richiesta una visita ostetrica domiciliare;
potrà essere realizzando uno “spazio mamma” presso tutti i consultori, dove le mamme possono
recarsi nei giorni successivi al loro rientro a casa dopo il parto, e portare il proprio bambino per
i controlli peso, ma anche per ricevere consigli sull’allattamento e la cura del piccolo, un luogo
dove ricevere aiuto e sostegno.
Questo tipo di assistenza dovrebbe essere istituzionalizzata e garantita su tutto il
territorio regionale, almeno fino al compimento del terzo mese del bambino, con il
coinvolgimento del pediatra di libera scelta che prenda in carico il neonato prima o al momento
delle dimissioni.
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