Cardiopatia ischemica
•Causata da mismatch tra domanda di O2/ offerta di O2
•La causa più comune di diminuita offerta di O2 è
l’aterosclerosi coronarica
ATEROSCLEROSI: UN PROCESSO
GENERALIZZATO E PROGRESSIVO
Normale
Stria
lipidica
Placca
fibrosa
Placca
aterosclerotica
Rottura/
fissurazione
della placca
e trombosi
Angina
instabile
IM
}ACS
Ictus
ischemico
/TIA
Clinicamente silente
Angina stabile
Claudicatio intermittens
Progredire dell'età
Ischemia
critica
degli arti
inferiori
Morte
cardiovascolare
ATEROSCLEROSI
E’ una malattia focale dello strato interno (tonaca intima) delle
arterie di medio e grande calibro
Può essere intesa come una malattia infiammatorio/fibrotica
della parete interna arteriosa
La lesione elementare dell’aterosclerosi (capace di corrispettivo
clinico) è l’ateroma o placca, cioè una deposizione rilevata,
focale, fibro-adiposa della parete arteriosa
L’ateroma è costituito da un centro (core) lipidico
(prevalentemente colesterolo) circondato da un cappuccio
fibroso (cellule muscolari lisce, collageno, matrice extracellulare)
Lo sviluppo dell’aterosclerosi è aggravato dai fattori di rischio
(fumo, ipertensione, dislipidemia, diabete, ecc)
EPIDEMIOLOGIA DELL’ATEROSCLEROSI
(Fonte: Relazione sullo Stato Sanitario del Paese 2000)
1. Decessi per malattie
cardiovascolari nell’anno 1997:
1. Decessi in persone >75 anni:
242.473
178.019
3. Decessi per malattie ischemiche
del cuore:
74.545
Principali cause di morte nei paesi industrializzati (dati 1998)
Causa
%
mil/morti
uomo
donna
CAD
13.7
7.38
1
1
Ictus
9.5
5.11
2
2
App. respir. 6.4
3.45
3
3
HIV/AIDS
4.2
2.29
5
4
BPCO
4.2
2.25
4
7
ANDAMENTO DELLA MORTALITA’
CARDIOVASCOLARE
INCIDENZA DI CARDIOPATIA ISCHEMICA IN
EUROPA
160
Males
140
Females
120
100
80
60
40
20
0
UK
Germany Denmark
Nl
Sweden
Spain
Italy
France
EPIDEMIOLOGIA DELL’ATEROSCLEROSI
(Fonte: Relazione sullo Stato Sanitario del Paese 2000)
 Il numero di decessi per malattie cardiovascolari è in
discesa negli ultimi anni
 Il numero di eventi cardiovascolari non fatali è in
aumento
 Ciò è spiegabile con una insoddisfacente campagna
sanitaria di prevenzione primaria
FISIOPATOLOGIA E CLINICA
DELL’ATEROSCLEROSI
Sviluppo dell’aterosclerosi
Cellule
Strie
Schiumose Lipidiche
Lesione
Intermedia Ateroma
Placca Lesione/rottura
Fibrosa complicata
Disfunzione
endoteliale
Prima decade
Dalla terza decade
Crescita dovuta principalmente all’accumulo di lipidi
Adattato da Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.
Dalla quarta decade
Muscolo liscio
e collagene
Trombosi,
ematoma
STRUTTURA DI UNA NORMALE PARETE VASALE
PATOGENESI DELL’ATEROSCLEROSI:
La formazione della stria lipidica
Rappresenta la prima alterazione della parete vasale nello sviluppo
dell’aterosclerosi, ed è presente fin dalle prime decadi di vita. Si
forma attraverso le seguenti tappe:
1. Penetrazione di LDL nella tonaca intima della parete vasale
2. Ossidazione e condensazione delle LDL (ox-LDL e AGEs)
3. Stimolazione delle cellule endoteliali e muscolari a produrre
citochine pro-infiammatorie che richiamano leucociti e monociti
attraverso molecole d’adesione (VCAM-1)
4. Penetrazione delle cellule mononucleate nell’intima richiamate da
fattori chemiotattici (MCP-1)
5. Trasformazione dei macrofagi in cellule schiumose per azione
dell’MCS-F (perdita dell’autoregolazione)
6. Formazione della stria lipidica
PATOGENESI DELL’ATEROSCLEROSI
PATOGENESI DELL’ATEROSCLEROSI:
dalla stria lipidica alla placca stabile
Se lo stimolo persiste la stria lipidica progredisce verso forme
aterosclerotiche più complicate, la placca fibro-lipidica
•
La trasformazione in placca è dovuta alla migrazione di cellule
muscolari lisce che secernono matrice extracellulare e formano
un cappuccio fibroso che separa il cuore lipidico dal lume vasale
(PDGF, bFGF)
IL-1 e TNF-> PDGF e bFGF
•
Probabilmente stimoli meccanici (stress di parete) determinano la
secrezione da parte dei macrofagi e delle piastrine di sostanza
che stimolano la crescita delle cellule muscolari lisce
•
La placca, a differenza della stria, protude nel lume vasale
determinando un ostacolo al flusso coronarico
RIMODELLAMENTO VASCOLARE IN CORSO DI
ATEROSCLEROSI
PATOGENESI DELL’ATEROSCLEROSI:
dalla placca stabile alla placca instabile
1. La instabilizzazione della placca è dovuta alla formazione di
un trombo intraluminale
2. Tale trombosi si sviluppa in presenza di una lesione o
fissurazione della placca con conseguente esposizione
intravasale di materiale protrombotico ed attivazione
piastrinica
3. La lesione della placca è probabilmente dovuta ad una
degradazione del cappuccio fibroso per rilascio di enzimi
proteolitici (metalloproteinasi) da parte dei macrofagi
attivati
Ruolo delle Metalloproteasi
Galis ZS, Sukhova GK, Lark MW, Libby P.
Increased expression of matrix metalloproteinases and matrix degrading
activity in vulnerable regions of human atherosclerotic plaques.
J Clin Invest. 1994
La Placca Complicata:
Placca Erosa e/o Fissurata
•Aterosclerosi Coronarica
Myocardial infarction: Thrombosis
superimposed upon atherosclerosis
Thrombus
Normal artery
Artery with lipid rich
plaque
Totally occluded
coronary artery
5
Pathophysiology Epidemiology & costs Management Fibrinolytic therapy Fibrinolytic trials Clinical questions - a) - b) - c) - d) - e)
CLINICA DELL’ATEROSCLEROSI
1. La instabilizzazione della placca non è correlata alle sue
dimensioni
2. In realtà la maggioranza degli infarti si verifica su stenosi
inferiori al 50% non emodinamicamente significative
(essendo queste le più numerose)
3. Ciò spiega, sul piano clinico, i cosiddetti infarti a ciel sereno
cioè in assenza di angina precedente
4. Sul piano terapeutico ciò significa che i farmaci che curano
l’angina non sono necessariamente efficaci nel prevenire
morte, infarto e ictus
Le Sindromi Coronariche Acute originano
spesso da placche non stenotiche
Non-stenotic (<75%) plaques cause about 80% of deadly MI
Falk, Shak, Fuster. Circulation 1995
FISIOPATOLOGIA DELL’ATEROSCLEROSI
LESIONE
1. STRIA
LIPIDICA
2. PLACCA
stabile
3. PLACCA
instabile
EQUIVALENTE
CLINICO
MECCANISMO
nessuno
nessuno, angina da
sforzo, ischemia
silente
stenosi vasale,
riduzione del flusso
miocardico
angina instabile,
infarto, ictus, morte
improvvissa
trombosi,
occlusione completa
del vaso
ATEROSCLEROSI: UN PROCESSO
GENERALIZZATO E PROGRESSIVO
Normale
Stria
lipidica
Placca
fibrosa
Placca
aterosclerotica
Rottura/
fissurazione
della placca
e trombosi
Angina
instabile
IM
}ACS
Ictus
ischemico
/TIA
Clinicamente silente
Angina stabile
Claudicatio intermittens
Progredire dell'età
Ischemia
critica
degli arti
inferiori
Morte
cardiovascolare
DISFUNZIONE ENDOTELIALE E ATEROSCLEROSI
1. Nell’aterosclerosi il funzionamento dell’endotelio è anormale,
a causa di uno sbilanciamento tra sostanze vasocostrittrici
(endotelina) e vasodilatanti (ossido nitrico) a favore delle
prime
2. Le coronarie aterosclerotiche rispondono in maniera
paradossa, cioè contraendosi, agli stimoli vasodilatatori
(come l’acetilcolina)
3. La disfunzione endoteliale gioca un ruolo rilevante nella
patogenesi dell’aterosclerosi e costituisce un fattore di rischio
per lo sviluppo di eventi ischemici
4.
La disfunzione endoteliale si osserva in una serie di
patologie e condizioni associate ad un aumento del rischio
cardiovascolare
RISCHIO DI EVENTI CARDIOVASCOLARI IN INDIVIDUI
APPARENTEMENTE SANI IN RELAZIONE ALLA
DISFUNZIONE ENDOTELIALE
Al Suwaidi et al. Circulation 2000
Cardiac Adverse Events (%)
15
p < 0.05
10
5
0
Normal
Moderately
Abnormal
Severely
Abnormal
Endhotelial Function
71
72
81
82
Manifestazione cliniche della cardiopatia
ischemica
Angina stabile
Ischemia silente
Angina instabile
NSTEMI
STEMI (infarto miocardico acuto)
Morte improvvisa
Angina stabile
• dolore localizzato in regione retrosternale dovuto
ad ischemia miocardica
• tipicamente precipitato da sforzo fisico o stress emotivo
• di breve durata
• alleviato dal riposo o TNG
• talora irradiato
Etiopatogenesi
• Aterosclerosi coronarica con alterazioni critiche
• Altre possibili cause: anomalie congenite
stenosi aortica
cardiomiopatia ipertrofica
crisi ipertensiva
anemia severa
distiroidismo
febbre
tachicardia
Fisiopatologia
• discrepanza tra apporto di
O2 e necessità del miocardio
che genera ischemia
transitoria e reversibile
Riserva coronarica
1. Consumo di O2 aumenta di 5-6 volte durante l’esercizio fisico
per:
• Incremento frequenza cardiaca
• Inotropismo
• Tensione parietale
2. A livello miocardico l’estrazione dell’O2 è già circa massimale
in condizioni di riposo, pertanto un aumento delle richieste
dipende solo da un incremento di flusso
3. Stenosi > 50% (del diametro)-75% (superficie) nella coronaria:
la riserva coronarica è già in parte sfruttata in condizioni basali,
pertanto sotto sforzo il vaso non potrà adeguare il proprio
flusso alle richieste metaboliche.
Classificazione dell’angina stabile
(Canadian Cardiovacular Society)
I. Sforzi intensi
II. Sforzi moderati
III. Sforzi lievi
IV. Qualunque attività, anche a riposo
Epidemiologia
• Più frequente nel sesso maschile
• Aumenta con l’età
• Prevalenza 2-5% a 5 anni
11-20% a 75-80 anni
Diagnosi
• Anamnesi: - qualità, durata, modalità di insorgenza e
cessazione, irradiazioni del dolore
- equivalenti anginosi (dispnea, astenia,
cardiopalmo e sincope)
- valutazione dei fattori di rischio (probabilità
pre-test)
• Esame obiettivo: poco significativo!!! Segni di attivazione
vagale o simpatica, 3o o 4o tono, soffio
sistolico da insufficienza mitralica
Esami strumentali
ECG basale
ECG da sforzo
Test di Holter
Eco stress
Scintigrafia miocardica
Coronarografia
Esami strumentali
ECG basale: normale in >50% dei casi
altrimenti: IVS
BBS
BBD
alterazioni tratto ST
onde Q
Esami strumentali
ECG basale
ECG da sforzo
Test di Holter
Eco stress
Scintigrafia miocardica
Coronarografia
Esami strumentali
ECG da sforzo:
sensibilità 56-81%
specificità 72-96%
Semplice, poco costoso, offre anche informazioni
funzionali
Esami strumentali
ECG basale
ECG da sforzo
Test di Holter
Eco stress
Scintigrafia miocardica
Coronarografia
Esami strumentali
Test di holter: utile per valutare il carico ischemico
giornaliero e gli eventuali episodi di
ischemia silente
Esami strumentali
ECG basale
ECG da sforzo
Test di Holter
Eco stress
Scintigrafia miocardica
Coronarografia
Esami strumentali
Eco-stress: documenta alterazioni della motilità
regionale in corso di ischemia indotta
da vari tipi di stressor (dobutamina,
dipiridamolo, esercizio, pacing)
Esami strumentali
ECG basale
ECG da sforzo
Test di Holter
Eco stress
Scintigrafia miocardica
Coronarografia
Esami strumentali
Scintigrafia miocardica: la somministrazione
di traccianti radioattivi indica
la presenza di difetti di
perfusione dovuti ad ischemia.
Esami strumentali
ECG basale
ECG da sforzo
Test di Holter
Eco stress
Scintigrafia miocardica
Coronarografia
Esami strumentali
Coronarografia:
permette di identificare
la sede anatomica, l’entità
e la diffusione delle placche
coronariche
Prognosi
Buona:
mortalità 1.5-2% annua
IMA non fatale 1% annuo
Fattori prognostici negativi: - disfunzione VS
- malattia trivasale o TC
- instabilizzazione del
quadro clinico
Terapia
1. Riduzione dei fattori di rischio (fumo, colesterolo,
ipertensione, diabete, obesità…)
2. Farmaci: -antiaggreganti
-beta-bloccanti
-calcio-antagonisti
-nitroderivati
-ipolipemizzanti
3. Rivascolarizzazione -by-pass
-PTCA