VESPA CLUB MODICA
Associato al Vespa Club Italia
DOMANDA DI AMMISSIONE
Si prega di compilare il modulo in tutte le sue parti scrivendo in stampatello
Il sottoscritto: COGNOME______________________________ NOME__________________________
nato a_____________il ____/____/_______ residente in_______________________
Via_________________________ n°______ telefono abitazione n°:______________
cellulare n°:__________________________ telefono ufficio n°:_________________
e-mail :_________________________________________ Taglia:_______________
possessore della Vespa: MODELLO ___________________ CILINDRATA (cc) _______
ANNO COSTRUZIONE _________ COLORE _____________ TARGA _______________
CHIEDE
di essere ammesso, in qualità di Socio, al VESPA CLUB MODICA.
Condizioni di iscrizione:
a) la tessera è valida per il periodo compreso tra il 1 Gennaio ed il 31 Dicembre di ogni anno e può
essere rinnovata fino alla data comunicata annualmente dal Vespa Club;
b) il socio si impegna ad osservare lo statuto ed il regolamento delle manifestazioni organizzate del
Vespa Club;
c) il socio accetta le indicazioni esposte nell’informativa sul trattamento dei dati personali e si impegna
a firmare il consenso ai sensi del D.Lgs 196/2003;
d) la quota di iscrizione è di 35/00€ (trentacinque/00 euro) e va versata al VESPA CLUB MODICA
– C.so Garibaldi 52 – Modica tramite:
 bollettino di conto corrente postale n° 88933668
 bonifico bancario IBAN: IT21L0503684480CC0181157474
e) la domanda di iscrizione assieme alla ricevuta di pagamento ed alla fotocopia del libretto di
circolazione vanno recapitate nella cassetta postale della Sede del Club (questa è l’unica modalità di
iscrizione prevista)
f) il neo-socio verrà contattato successivamente per il ritiro della tessera.
Modica, ______________
Firma_____________________________
La presente domanda viene accettata dal Consiglio Direttivo nella riunione del ________________
Il Segretario________________
Corso Garibaldi n° 52 tel. 334-3609569 – 97015 MODICA (RG) C.F. n° 9001780887
(www.vespaclubmodica.it [email protected])