Direttore: Prof. Adolfo Francesco Attili
SELEZIONE PUBBLICA, PER TITOLI E COLLOQUIO, PER IL CONFERIMENTO DI N. 1
INCARICO DI PRESTAZIONE PROFESSIONALE PER LE ESIGENZE DEL CENTRO DI
RIFERIMENTO ALCOLOGICO DELLA REGIONE LAZIO DIPARTIMENTO DI MEDICINA
CLINICA UNIVERSITA’ “SAPIENZA”
E’ INDETTA
Art. 1
Una procedura selettiva per titoli e colloquio per il conferimento di n. 1 incarico di prestazione professionale per
lo svolgimento dell’attività di collaborazione per lo svolgimento del progetto “Monitoraggio dati danni da abuso
di alcol per le Patologie Alcol Correlate” volto alla costruzione di un sistema di rilevazione, counseling e followup sul consumo di alcol in gravidanza ai fini del monitoraggio e della prevenzione del danno conseguente
all’esposizione all’alcol in utero.
Il responsabile del progetto è il Prof. Mauro Ceccanti
Articolo 2
La presente procedura selettiva è intesa a selezionare n. 1 unità disponibile a stipulare un contratto di diritto
privato per il conferimento di incarico di prestazione professionale per lo svolgimento dell’ attività
esclusivamente rivolte all’esecuzione del progetto: “Monitoraggio dati danni da abuso di alcol per le Patologie
Alcol Correlate” volto alla costruzione di un sistema di rilevazione, counseling e follow-up sul consumo di alcol
in gravidanza ai fini del monitoraggio e della prevenzione del danno conseguente all’esposizione all’alcol in
utero.
E’ escluso l’impiego del collaboratore per lo svolgimento di funzioni ordinarie nell’ambito della struttura
richiedente il contratto.
Articolo 3
Il progetto oggetto della prestazione avrà decorrenza dalla data del provvedimento che conferisce il contratto per
le attività previste dal Progetto “Monitoraggio dati danni da abuso di alcol per le Patologie Alcol Correlate” e
avrà la durata di 6 mesi (sei).
Il corrispettivo complessivo pari € 15.000,00 al lordo delle ritenute fiscali, previdenziali e dell’IVA se dovuta, è
stanziato per Progetto “Monitoraggio dati danni da abuso di alcol per le Patologie Alcol Correlate” . La
prestazione dovrà svolgersi presso il Centro di Riferimento Alcologico della Regione Lazio afferente al
Dipartimento di Medicina Clinica Università “Sapienza”
Sapienza Università di Roma
Dipartimento di Medicina Clinica
V.le dell’Università, 37 - 00185 ROMA
C.F. 80209930587 P.I. 02133771002
Direzione:
Prof. Adolfo Francesco Attil
Tel (+39) 06491671
Fax(+39) 064461341
Email: [email protected]
WEB: http://www.dmc-sapienza.it/drupaluni/
Amministrazione:
Dott.ssa Tiziana Grisorio
Tel (+39) 0649970428
Fax(+39)064440806
Email: [email protected]
La collaborazione sarà espletata personalmente dal soggetto selezionato, in piena autonomia e senza vincoli di
subordinazione, con la libertà di organizzare la prestazione fuori da vincoli di orario, utilizzando i locali e le
attrezzature messe a disposizione dalla struttura ed in coordinamento con essa
Art. 4 - Requisiti generali e specifici
REQUISITI GENERALI.
1) Cittadinanza italiana, salve le equiparazioni stabilite dalle leggi vigenti o cittadinanza di uno dei Paesi
dell'Unione europea;
2) Idoneità fisica alla mansione specifica.
REQUISITI SPECIFICI.
1) Laurea in Psicologia
2) Specifica conoscenza della tematica in oggetto comprovata anche da pubblicazioni scientifiche
sull’argomento
3) Pregressa esperienza di ricerca in ambito alcologico
4) Specifica e comprovata esperienza di gestione di indagini e interventi volti all’individuazione di casi di
FASD e alla rilevazione e prevenzione dei consumi di alcol in gravidanza
5) Buona conoscenza della lingua inglese
I requisiti generali e specifici di ammissione devono essere posseduti alla data di scadenza del termine stabilito
dal presente avviso per la presentazione delle domande di ammissione ed il difetto anche di uno solo degli stessi
comporta
la
non
ammissione
alla
selezione.
Non possono accedere alla selezione coloro che siano esclusi dall'elettorato attivo, nonché coloro che siano stati
sostituiti o dispensati dall'impiego presso una pubblica amministrazione per averlo conseguito mediante la
produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile.
Art. 5 - Presentazione e formulazione delle domande
La domanda di partecipazione alla selezione pubblica, indirizzata al Responsabile del Centro di Riferimento
Alcologico della Regione Lazio dovrà pervenire, pena l’esclusione dalla procedura selettiva, entro il giorno
16/02/2016 scegliendo una tra le seguenti modalità:
a) Invio telematico tramite la Home Page del sito del Dipartimento di Medicina Clinica (www.dmcsapienza.it) cliccando sul link, “PARTECIPAZIONE CONCORSI”, nella sezione “IN EVIDENZA”, posta
in alto a destra. Nella pagina web “Partecipazione concorsi” sarà consultabile e scaricabile il manuale
operativo che guiderà il candidato nella compilazione e invio della domanda di partecipazione.
b) Invio a mezzo servizio pubblico postale con raccomandata r.r. , in busta chiusa recante sul frontespizio la
seguente dicitura: “SELEZIONE Prestazione professionale Monitoraggio FASD”; indirizzata
al
Responsabile del Centro di Riferimento Alcologico della Regione Lazio Dipartimento di Medicina Clinica
Università “Sapienza” “Prof. Mauro Ceccanti”- V.le dell’Università 37 00185 Roma. Non farà fede il
timbro postale;
L’eventuale riserva di invio successivo di documenti o titoli, è priva di effetti e i documenti o i titoli, inviati
successivamente alla scadenza del termine per la presentazione delle domande, non saranno presi in
considerazione.
Il termine stabilito per la presentazione delle domande e della documentazione allegata è perentorio e pertanto
non saranno prese in considerazione le domande che, per qualsiasi ragione, non esclusa la forza maggiore, siano
pervenute oltre il termine stesso.
Nella domanda di partecipazione i candidati debbono indicare un indirizzo di posta elettronica personale al
quale inviare ogni comunicazione. Ogni eventuale variazione deve essere tempestivamente comunicata al
Responsabile del Centro di Riferimento Alcologico della Regione Lazio.
Il Dipartimento non assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario e per dispersione di
comunicazioni dipendente da inesatta indicazione dell’indirizzo di posta elettronica da parte del candidato
oppure da mancata o tardiva comunicazione del cambiamento dell’indirizzo di posta elettronica indicato nella
domanda.
Nella domanda, redatta in carta semplice, secondo lo schema allegato A, i candidati devono dichiarare sotto la
propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevoli delle responsabilità e delle
sanzioni penali ex art. 76 D.P.R. n. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione
di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità:
1) nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza, codice fiscale;
2) procedura a cui intendono partecipare;
3) possesso della cittadinanza italiana, ovvero requisiti sostitutivi di cui all'art. 38 D. Lgs. n. 165/01;
4) Comune d'iscrizione nelle liste elettorali, ovvero motivi della non iscrizione o della cancellazione;
5) eventuali condanne penali riportate; in caso negativo dichiararne espressamente l’assenza;
6) posizione nei riguardi degli obblighi militari;
7) titoli di studio posseduti con indicazione della data, sede e denominazione dell'istituto o istituti presso i
quali gli stessi sono stati conseguiti, e della votazione riportata;
8) iscrizione all’Albo dell’Ordine professionale, con indicazione della provincia;
9) dichiarazione di essere fisicamente idoneo allo svolgimento delle mansioni relative all’incarico di
collaborazione coordinata e continuativa. Il candidato portatore di handicap deve indicare, ai sensi
dell'art. 20 della L. n. 104/92, nella domanda di partecipazione alla selezione l'eventuale necessità di
tempi aggiuntivi, nonché l'ausilio necessario in relazione al proprio handicap;
10) autorizzazione, ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003, al Dipartimento di Medicina Clinica al trattamento dei
propri dati personali finalizzato agli adempimenti per l'espletamento della procedura selettiva. I dati
forniti dai candidati saranno raccolti presso la struttura interessata per le finalità di gestione della
selezione. Le medesime informazioni potranno essere comunicate unicamente alle amministrazioni
pubbliche direttamente interessate alla posizione giuridico - economica del candidato. Il conferimento dei
dati è comunque obbligatorio ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione alla selezione, pena
l'esclusione;
11) recapito postale presso il quale desiderano che vengano effettuate eventuali comunicazioni relative alla
selezione, impegnandosi a segnalare tempestivamente eventuali variazioni che dovessero intervenire
successivamente. In caso di mancata indicazione il sopra detto recapito corrisponde alla residenza
dichiarata nella domanda.
La domanda, a pena di esclusione, deve essere firmata in calce senza necessità di autentica (art. 3, comma
5, L. 15 maggio 1997, n. 127).
Alla domanda dovrà essere allegata la fotocopia di un documento di identità in corso di validità
Con la partecipazione alla selezione è implicita da parte degli aspiranti l'accettazione di tutte le
prescrizioni e precisazioni del presente avviso.
Art. 6 - Documentazione da allegare alla domanda.
Alla domanda di partecipazione alla selezione pubblica i concorrenti devono allegare la documentazione relativa
ai requisiti specifici di ammissione e potranno inoltre allegare la documentazione relativa ai titoli che ritengono
opportuno presentare agli effetti della valutazione di merito e della formazione della graduatoria.
Ai sensi di quanto disposto dall’art. 15 della legge n. 183/2011, i certificati e gli atti di notorietà sono sempre
sostituiti dalle dichiarazioni sostitutive di certificazioni o di atto di notorietà in carta semplice debitamente
sottoscritte e formulate nei casi e con le modalità previste dagli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, accompagnate
da una fotocopia di un documento di identità in corso di validità.
Alla domanda dovrà essere allegato anche un curriculum formativo e professionale sintetico riportante i titoli
finalizzati alla partecipazione alla presente procedura, redatto in formato europeo. Tale curriculum dovrà
essere fornito in duplice copia, uno dovrà essere esente da dati sensibili (in particolare andranno riportati solo
i recapiti telefonici e indirizzi email professionali)*.
*Tali documenti verranno pubblicati sui siti web di Ateneo e Dipartimento in ottemperanza al D.Lg.vo 93/2013 a norma dell’art.1, comma 35
Legge 190/2012-obblighi di pubblicità, trasparenza e diffusione di informazione da parte delle pubbliche amministrazioni.
Si precisa che il curriculum formativo e professionale, qualora non formalmente documentato, ha unicamente
scopo informativo. Quanto dichiarato nello stesso potrà essere oggetto di valutazione solo se formalmente
documentato o qualora il curriculum stesso sia redatto sotto forma di dichiarazione sostitutiva o di dichiarazione
sostitutiva di atto di notorietà ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000.
Alla domanda deve essere unito, inoltre, un elenco dei documenti e dei titoli presentati, datato e firmato
Le dichiarazioni sostitutive di atto notorio o di certificazione per una precisa valutazione, dovranno contenere
tutti gli elementi e informazioni previste dalla certificazione che sostituiscono, quali: esatta denominazione del
datore di lavoro (pubblico, privato, case di cura convenzionate), il profilo professionale e la disciplina, la natura
del rapporto di lavoro (dipendente o autonomo), tipologia del rapporto di lavoro (rapporto di lavoro a tempo
determinato o indeterminato, a tempo pieno o parziale e in questo caso specificare la misura), eventuali periodi di
interruzione nel rapporto e loro motivo, le date di inizio e di fine del servizio (indicando con precisione giorno,
mese, anno), argomento del corso, data di svolgimento, durata, scuola o ente organizzatore, prova finale etc.
Le dichiarazioni sostitutive dovranno altresì contenere tutti gli elementi indispensabili ai fini dei controlli dei dati
e delle informazioni ivi contenuti da parte del Dipartimento.
Il Dipartimento si riserva la facoltà di procedere a controlli a campione per accertare la veridicità delle
dichiarazioni sostitutive, e, oltre alla decadenza dell’interessato dai benefici eventualmente conseguiti sulla base
di dichiarazione non veritiera, sono applicabili le sanzioni penali previste per le ipotesi di falsità in atti e
dichiarazioni mendaci.
Le pubblicazioni devono essere edite a stampa e potranno essere oggetto di valutazione solo nel caso in cui
vengano effettivamente allegate alla domanda di partecipazione. Potranno essere prodotte in originale o in copia
autenticata. Potranno essere anche allegate in fotocopia semplice unitamente ad una dichiarazione sostitutiva
dell’atto di notorietà resa ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, con la quale il candidato attesti che le stesse sono
conformi all’originale.
Non saranno valutati i titoli non debitamente autocertificati o presentati oltre il termine di scadenza, né saranno
prese in considerazione copie di documenti non autenticati ai sensi di legge. L'eventuale riserva di invio
successivo di documento è priva di effetto.
Non saranno presi in considerazione documenti o titoli che gli aspiranti hanno allegato a pratiche di altri avvisi o
concorsi presso questo Dipartimento.
Il Dipartimento si riserva la facoltà di richiedere integrazioni, rettifiche e regolarizzazioni di documenti che si
riterranno legittimamente attuabili.
La domanda ed i documenti allegati non sono soggetti all'imposta di bollo.
Alla domanda dovrà essere allegata la fotocopia di un documento di identità in corso di validità.
Art. 7 - Modalità di attribuzione dell’incarico.
L'attribuzione dell’incarico sarà disposta previa formulazione di una graduatoria di merito dei candidati,
elaborata da apposita Commissione formata da:
- Presidente: Direttore/Responsabile della Struttura interessata
- Componenti: due esperti nella materia cui si riferisce l’incarico di cui uno con funzioni di segretario
La procedura di valutazione comparativa è per titoli ed esami (colloquio).
Per ciascun candidato la Commissione giudicatrice avrà a disposizione un massimo di 40 punti per la valutazione
dei titoli (titoli di carriera, accademici e di studio, pubblicazioni e titoli scientifici, curriculum formativo e
professionale) e un massimo di 60 punti per il colloquio.
La Commissione, nella prima riunione, procederà all’esame dei titoli e il risultato della valutazione con l’elenco
degli ammessi al colloquio sarà reso noto ai candidati mediante affissione all’Albo del DAI. Saranno ammessi a
partecipare alla prova di esame (colloquio) i candidati che avranno ottenuto nella valutazione dei titoli un
punteggio minimo di 28/40.
La data e il luogo del colloquio saranno comunicati ai candidati mediante comunicazione mail. I candidati inseriti
nell’elenco degli ammessi al colloquio sono tenuti a presentarsi il giorno sopra specificato muniti di un valido
documento di riconoscimento in corso di validità, ai sensi dell'art. 35 comma 2 del D.P.R. 445/00, compreso fra i
seguenti: passaporto, patente di guida, patente nautica, libretto di pensione, porto d’armi, tessere di
riconoscimento purché munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da
un'amministrazione dello Stato.
Nel colloquio, inerente argomenti attinenti alla materia ed alla professionalità oggetto dell’incarico e tendente a
valutare le capacità attitudinali e il grado di preparazione del candidato, i candidati dovranno
dimostrare approfondita conoscenza delle problematiche algologiche, degli interventi di prevenzione e cura delle
patologie e problematiche algologiche, conoscenza della lingua inglese. Il colloquio si intenderà superato con una
votazione di almeno 42/60.
I candidati che non si presenteranno a sostenere la prova d'esame nel giorno, ora e sede stabilita, saranno
dichiarati decaduti dalla selezione, qualunque sia la causa dell'assenza, anche se non dipendente dalla volontà
dei singoli concorrenti.
La Commissione giudicatrice, immediatamente prima dell'inizio del colloquio, determinerà i quesiti da porre ai
singoli candidati.
Al termine di ogni seduta dedicata al colloquio la Commissione formulerà l'elenco dei candidati esaminati con
l'indicazione del voto riportato da ciascuno di essi e, nello stesso giorno, curerà l'affissione di tale elenco all'albo
del Dipartimento di Medicina Clinica.
La Commissione giudicatrice determinerà la votazione complessiva di ciascun candidato
sommando il
punteggio conseguito nella valutazione dei titoli al punteggio riportato nel colloquio e redigerà quindi la
graduatoria finale. In caso di parità di punteggio tra due o più candidati avrà precedenza in graduatoria il più
giovane di età.
Il Direttore del Dipartimento di Medicina Clinica, dopo aver verificato la regolarità della procedura, approverà
gli atti e la graduatoria.
Il contratto di collaborazione coordinata e continuativa sarà stipulato con il candidato collocato al primo posto
della graduatoria di merito.
Della graduatoria sarà data pubblicità mediante l’affissione all’albo del Dipartimento di Medicina Clinica
Art. 8 – Disposizioni Varie
L'Amministrazione non assume alcuna responsabilità per dispersione di comunicazioni dipendente da inesatta
indicazione del recapito da parte del candidato oppure da mancata o tardiva comunicazione del cambiamento
dell’indirizzo indicato nella domanda, né per irreperibilità del destinatario, né per eventuali ritardi o disguidi
postali o telematici non imputabili all’Amministrazione stessa.
Il Dipartimento garantisce ex L. n. 125/91 pari opportunità tra uomini e donne.
L'attribuzione dell’incarico avverrà nel rispetto dell'ordine della graduatoria. Qualora venga presentata una sola
domanda di partecipazione, il Direttore/Responsabile della Struttura interessata, acquisito il parere del
Responsabile del Progetto, si riserva la facoltà di attribuire l’incarico senza effettuare colloquio.
Il Direttore del Dipartimento interessato si riserva la facoltà di assegnare l’incarico che resti disponibile per
rinuncia o decadenza del vincitore ai successivi candidati, secondo l'ordine della graduatoria. Si riserva altresì la
facoltà di assegnare l’incarico in questione senza preventiva selezione, acquisito il parere del Responsabile del
Progetto, qualora la selezione vada deserta o la graduatoria risulti non utilizzabile. Si riserva infine la facoltà di
annullare, revocare, sospendere, prorogare, modificare l'avviso o parte di esso, se ve ne fosse l'opportunità o la
necessità, senza obbligo di comunicazione ai concorrenti, che non potranno vantare alcuna pretesa.
Trascorsi 90 giorni dal provvedimento di attribuzione dell’incarico, salvo eventuale contenzioso in atto, i
candidati potranno richiedere, con apposita istanza scritta, la restituzione della documentazione presentata a
corredo della domanda di partecipazione alla selezione. La restituzione potrà essere effettuata anche per via
postale con tassa a carico del destinatario. Decorsi sei mesi, salvo eventuale contenzioso in atto,
l'Amministrazione disporrà del materiale secondo le proprie esigenze, senza alcuna responsabilità.
Ai sensi di quanto disposto dall'articolo 5 della legge 7 agosto 1990, n. 241, il responsabile del procedimento di cui
al presente bando è il Responsabile del progetto Prof. Mauro Ceccanti
Per quanto non espressamente previsto dal presente bando valgono le disposizioni vigenti in materia.
Il presente avviso sarà affisso all’albo del Dipartimento di Medicina Clinica Università “Sapienza” e pubblicato
sul sito web del Dipartimento per un periodo non inferiore a dieci giorni.
Per informazioni: Segreteria del Centro Di Riferimento Alcologico della Regione Lazio
Roma, 01.02.2016
Prot.n.41/16
CB I.P. 1/2016
Il Direttore del
Dipartimento di Medicina Cinica
Prof. Adolfo Francesco Attili
Al
Allegato A
Responsabile del Centro di Riferimento Alcologico della Regione
Lazio Dipartimento di Medicina Cinica Università”Sapienza”
“Prof. Mauro Ceccanti”V.le dell’Università, 37 00185 Roma
Il/La sottoscritto/a _________________________________, nato/a a _______________ (prov. di ______) il
_____________, codice fiscale _______________________, residente in ______________________________ (prov.
di______) c.a.p. __________ via _____________________________ n. ___
CHIEDE
di partecipare alla procedura selettiva per titoli e colloquio per il conferimento di n. 1 incarico di Prestazione
Professionale a favore della struttura: Centro di Riferimento Alcologico della Regione Lazio afferente al
Dipartimento di Medicina Cinica Università”Sapienza” indetta con bando del _______________.
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole
delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’ art. 76 D.P.R. n. 445/2000, nel caso di mendaci
dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, oltre alla decadenza dei benefici eventualmente
conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere:
— di essere cittadino/a italiano/a (o di uno dei Paesi membri dell’Unione europea);
— di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di _____________________ (se cittadino italiano);
— di avere o non avere riportato condanne penali (in caso affermativo indicare le condanne riportate, in caso
negativo dichiararne espressamente l’assenza);
— di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari ________________;
— di essere in possesso del seguente titolo di studio _________________________________
________________________________conseguito presso________________________________
in data ______________ con la votazione_________________;
— di essere iscritto/a all’Albo dell’Ordine professionale dei _____________________ al n. _________ della
provincia di ________________________;
—di essere fisicamente idoneo allo svolgimento delle mansioni relative all’incarico di collaborazione coordinata e
continuativa, e di necessitare in quanto portatore di handicap __________________________(se portatore di
handicap indicare l'eventuale necessità di tempi aggiuntivi, nonché l'ausilio necessario in relazione al proprio
handicap);
— di eleggere il proprio domicilio in (città, provincia, via, n. civico, c.a.p., telefono)________________________;
— che ogni necessaria comunicazione deve essere inviata al seguente indirizzo di posta elettronica:
____________________________ .
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti con la presente richiesta possano essere
trattati, nel rispetto del D. L.vo n. 196/2003, per gli adempimenti
connessi al presente concorso.
Si allega copia del documento di identità.
DATA ______________ FIRMA _____________________
FAC-SIMILE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI
NOTORIETÀ
(art. 47, D.P.R. n. 445/2000)
Il/La sottoscritto/a ________________________________, nato/a a _______________(prov. di______) il
_____________,
residente
in
______________________________
(prov.______)
via
_________________________________ n. ___ c.a.p. _____________consapevole che ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28
dicembre 2000, n. 445 le dichiarazioni mendaci e la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del
codice penale e delle leggi speciali vigenti in materia, sotto la propria personale responsabilità:
DICHIARA
— che la copia del documento/pubblicazione sotto elencata ed allegata alla domanda di partecipazione alla
procedura selettiva per titoli e colloquio per il conferimento di n. 1 incarico di prestazione professioanle, è
conforme all’originale:
——————————————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————————————
————————————
——————————————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————————————
————————————
— il possesso dei documenti sotto elencati, relativi a:
(ad esempio: qualifiche professionali, incarichi libero professionali, servizi svolti, attività di docenza, frequenza a
corsi, convegni, borse di studio, ecc.)
——————————————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————————————
————————————
——————————————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————————————
————————————
Data___________
(firma per esteso e leggibile)
Il dichiarante
__________________________
Allega copia in carta semplice del documento di identità.
FAC-SIMILE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46, D.P.R. n. 445/2000)
Il/La sottoscritto/a ________________________________, nato/a a _______________(prov. di______) il
_____________,
residente
in
______________________________
(prov.______)
via
_________________________________ n. ___ c.a.p. _____________consapevole che ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28
dicembre 2000, n. 445 le dichiarazioni mendaci e la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del
codice penale e delle leggi speciali vigenti in materia, sotto la propria personale responsabilità:
DICHIARA
— i seguenti stati, fatti e qualità personali:
(ad esempio: iscrizione all’albo professionale, possesso del titolo di studio, titoli di specializzazione, di
abilitazione,
stato di famiglia, ecc.)
——————————————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————————————
————————————
——————————————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————————————
————————————
Data___________
(firma per esteso e leggibile)
Il dichiarante
__________________________
Allega copia in carta semplice del documento di identità.
Allegato D
Al Responsabile del Centro di Riferimento Alcologico
della Regione Lazio Dipartimento di Medicina Cinica
Università”Sapienza”
“Prof. Mauro Ceccanti”V.le
dell’Università, 37 00185 Roma
Con la presente io sottoscritto/a
Cognome_______________________________________________________________________
Nome__________________________________________________________________________
Nat___ a _____________________________(prov________) il ___________________________
E residente a __________________________(prov________)
In via _____________________________________________________________ n.___________
Ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e ss. mm. ii, consapevole delle sanzioni penali
previste dall’art. 76 del citato testo unico per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi
indicate,
Dichiaro
per le finalità di cui all’art. 15, comma 1 lett. C) del decreto Legislativo 33/2013 (riordino della
disciplina riguardante gli obblighi di pubblicità, trasparenza e diffusione di informazioni da parte
delle pubbliche amministrazioni).
 Di non svolgere incarichi, di non rivestire cariche presso enti di diritto privato regolati o
finanziati dalla pubblica amministrazione, né di svolgere attività professionali.
Ovvero
 Di svolgere i seguenti incarichi o di rivestire le seguenti cariche presso enti di diritto
privato regolati o finanziati dalla pubblica amministrazione ovvero di svolgere le seguenti
attività professionali:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________
Io sottoscritto/a unisco alla presente la fotocopia del seguente documento di identità:
________________________________________ n. _____________________________________
Rilasciato da ______________________________________ il ____________________________
Roma,
Firma
Allegato D1(*)
Al Responsabile del Centro di Riferimento Alcologico della
Regione
Lazio
Dipartimento
di
Medicina
Cinica
Università”Sapienza”
“Prof.
Mauro
Ceccanti”V.le
dell’Università, 37 00185 Roma
Con la presente io sottoscritto/a
Cognome_______________________________________________________________________
Nome__________________________________________________________________________
Ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e ss. mm. ii, consapevole delle sanzioni penali previste
dall’art. 76 del citato testo unico per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
Dichiaro
per le finalità di cui all’art. 15, comma 1 lett. C) del decreto Legislativo 33/2013 (riordino della disciplina
riguardante gli obblighi di pubblicità, trasparenza e diffusione di informazioni da parte delle pubbliche
amministrazioni).


Roma
Di non svolgere incarichi, di non rivestire cariche presso enti di diritto privato regolati o finanziati
dalla pubblica amministrazione, né di svolgere attività professionali.
Ovvero
Di svolgere i seguenti incarichi o di rivestire le seguenti cariche presso enti di diritto privato regolati
o finanziati dalla pubblica amministrazione ovvero di svolgere le seguenti attività professionali:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Firma
(*) Tale documento sarà utilizzato per la pubblicazione sui siti web di Ateneo e di Dipartimento (D.lg.vo 33/2013 a norma dell’art. 1,
comma 35, Legge 190/2012)