Grazie per aver scelto di utilizzare a
scopo didattico questo materiale
delle Guidelines 2011 libra.
Le ricordiamo che questo materiale è
di proprietà dell’autore e fornito
come supporto didattico per uso
personale.
PRIMA RIUNIONE DEL BOARD RESPIRATORIO
FADOI
Bologna, Planning, 7 Febbraio 2011, 14-17
COMPOSIZIONE DEL BOARD
Partecipanti: Carlo Nozzoli (Presidente FADOI)
Leonardo Fabbri e Francesco Sgambato (Moderatori)
Antonelli Incalzi Raffaele
Boni Fabrizio
De Matthaeis Giuseppe
Greco Antonio
Politi Cecilia
Potena Alfredo
Sacchetta Antonio
Salvati Filippo
Torta Francesco
Documento di Consensus su BPCO in Medicina Interna
• INTRODUZIONE
• BPCO COMPONENTE POLMONARE DEL PAZIENTE CRONICO
• DIAGNOSI, VALUTAZIONE DI GRAVITA’ E TRATTAMENTO DELLA
COMPONENTE POLMONARE BPCO
• PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CON BPCO
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA
• DIAGNOSI, VALUTAZIONE DI GRAVITA’ E TRATTAMENTO DEGLI
EPISODI DI RIACUTIZZAZIONE DEI SINTOMI RESPIRATORI
IN PAZIENTI CON BPCO
• PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CRONICO
CON RIACUTIZZAZIONE DEI SINTOMI RESPIRATORI ASSOCIATI A
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA
TRATTAMENTO DELLE COMPORBIDITA’ NEL PAZIENTE CON BPCO
E/O MALATTIE CRONICHE COMPLESSE
Documento di Consensus su BPCO in Medicina Interna
• DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLE COMORBIDITA’ NEL
PAZIENTE CON BPCO E MALATTIE CRONICHE COMPLESSE
• RIABILITAZIONE DEL PAZIENTE CON BPCO E/O MALATTIE
CRONICHE COMPLESSE
• ORGANIZZAZIONE ASSISTENZIALE PER INTENSITÀ DI CURA PER
PAZIENTI CON BPCO E/0 MALATTIE CRONICHE COMPLESSE
• ASSISTENZA INFERMIERISTICA NEL PAZIENTE CON BPCO E/O
MALATTIE CRONICHE COMPLESSE
Testo definitivo
TRATTAMENTO DELLE COMPORBIDITA’ NEL PAZIENTE CON BPCO
4. Processo di revisione
E/O MALATTIE CRONICHE COMPLESSE
15.5.2011, Congresso FADOI, Firenze
Documento di Consensus su BPCO in Medicina Interna
Iter di realizzazione
1. Primo draft:
2.3.2011 Libra Modena
2. Secondo draft:
15.4.2011, incorporante i commenti ricevuti a
Modena e sollecitati successivamente
3. Testo definitivo
Estate 2011
4. Presentazione/Discussione
Convegno Monotematico, da tenersi
nell’autunno 2011, ed al quale invitare circa 50 opinion leaders nazionali FADOI
e/o pneumologi, identificati come i potenziali docenti di 8 Corsi macroregionali da
svolgersi nel 2012
5. Implementazione
2012 8 corsi macroregionali
Documento di Consensus su BPCO in Medicina Interna
• INTRODUZIONE
• BPCO COMPONENTE POLMONARE DEL PAZIENTE CRONICO
• DIAGNOSI, VALUTAZIONE DI GRAVITA’ E TRATTAMENTO DELLA
COMPONENTE POLMONARE BPCO
• PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CON BPCO
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA
• DIAGNOSI, VALUTAZIONE DI GRAVITA’ E TRATTAMENTO DEGLI
EPISODI DI RIACUTIZZAZIONE DEI SINTOMI RESPIRATORI
IN PAZIENTI CON BPCO
• PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CRONICO
CON RIACUTIZZAZIONE DEI SINTOMI RESPIRATORI ASSOCIATI A
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA
Inquadramento BPCO nell’ambito
delle malattie croniche
Raffaele Antonelli Incalzi
Complessità della BPCO funzione di
•
•
•
•
•
Variabilità fenotipica
Età e sesso
Comorbilità
Fattori sociali
Insufficienza
respiratoria
• Qualità di cura
• Possibili esempi di
variabilità fenotipica:
• Enfisematoso vs
bronchitico
• Con riacutizzazioni
frequenti
• In base al pattern
radiografico
• Forme misconosciute:
paucisintomatiche
Riconoscimento BPCO come malattia
principale: resa problematica da..
• Fonte e qualità dell’informazione
• Underreporting (deficit di valutazione
clinica e spirometrica) vs overreporting
(basato su rx torace)
• Tipo di valutazione
• Interpretazione patogenetica dei sintomi in
presenza di più malattie
• Presentazione clinica della BPCO variabile
con il fenotipo e l’età
Dalla comorbilità alla multimorbilità
• Se è difficile identificare la malattia principale, cioè quella
primariamente responsabile della compromissione dello
stato di salute, è logico sostituire il concetto di
comorbilità con quello di multimorbilità.
• Multimorbilità: aggregazione frequente di patologie
croniche che variabilmente concorrono al determinismo
dello stato di salute.
• L’adozione del concetto di multimorbilità permetterebbe
di svincolare la nostra intelligenza della BPCO dalla
preventiva e spesso fallace identificazione della stessa
BPCO quale malattia principale.
The concept of multimorbidity: clustering of chronic
diseases in Swedish people over 74 y (Marengoni A et al. JAGS
2009; 57:225)
-1
Yule’s similarity measures
-0.5
0
0.5
1
Thyroid
disease
CHD
Hypertension
COPD
CHF
Atrial
fibrillation
Diabetes
CVD
Hearing
impairment
Hip
fractur
Anemia e
Cancer
Visual
impairment
Depression
Dementia
La BPCO: un esempio di patologia marker di
fragilità, definita secondo due modalità
• Un’eccessiva
• Una condizione di
vulnerabilità agli
rischio per perdita
stress, con ridotta
dell’autonomia o per
capacità di mantenere
ulteriore declino
o recuperare
dell’autonomia.
l’omeostasi dopo un
evento
destabilizzante (Walston
J et al JAGS 2006; 54: 991)
Conclusioni
• La complessità è caratteristica parte intrinseca alla
BPCO e parte condizionata da variabili non respiratorie
• Una valutazione multidimensionale strutturata può
consentire un inquadramento del malato, più che della
malattia, tenendo conto dei molteplici fattori che ne
condizionano la salute
• Uno screening di minima delle più comuni malattie
associate con la BPCO meriterebbe di essere
concordato e sistematicamente applicato
• Probabilmente la stessa BPCO potrebbe essere oggetto
di screening non solo in presenza di fattori di rischio
canonici, ma anche di fragilità
Documento di Consensus su BPCO in Medicina Interna
• INTRODUZIONE
• BPCO COMPONENTE POLMONARE DEL PAZIENTE CRONICO
• DIAGNOSI, VALUTAZIONE DI GRAVITA’ E TRATTAMENTO DELLA
COMPONENTE POLMONARE BPCO
• PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CON BPCO
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA
• DIAGNOSI, VALUTAZIONE DI GRAVITA’ E TRATTAMENTO DEGLI
EPISODI DI RIACUTIZZAZIONE DEI SINTOMI RESPIRATORI
IN PAZIENTI CON BPCO
• PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CRONICO
CON RIACUTIZZAZIONE DEI SINTOMI RESPIRATORI ASSOCIATI A
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA
PRIMA RIUNIONE DEL BOARD RESPIRATORIO FADOI
Bologna, Planning, 8 Febbraio 2011, 14-17
Aggiornamento sulle linee guida relative alla
BPCO come componente polmonare
Modena
Reggio Emilia
Leonardo M. Fabbri
Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Clinica di Malattie dell’Apparato Respiratorio
Azienda Ospedaliero-Universitaria - Policlinico di Modena
Aggiornamento concetti generali sulla componente
respiratoria della BPCO
Leonardo M. Fabbri
DEFINIZIONE
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a common
preventable and treatable disease.
It is characterized by chronic respiratory symptoms,
particularly dyspnea and persistent airflow limitation that is
usually progressive and associated with an enhanced
chronic inflammatory response of the airways and the lung
to cigarette smoke and/or other noxious particles or gases.
Exacerbations, significant extrapulmonary effects and
concomitant disorders contribute to the overall severity in
individual patients.
Bologna 8 Febbraio 2011
Spirometric Classification of Airflow Limitation in COPD
Based on Post-Bronchodilator FEV1
Spirometric classification of airflow limitation in COPD
GRADE I:
Mild
FEV1/FVC < 0.70
FEV1 > 80% predicted
GRADE II:
Moderate
FEV1/FVC < 0.70
50% < FEV1 < 80% predicted
GRADE III:
Severe
GRADE IV:
Very Severe
FEV1/FVC < 0.70
30% < FEV1 < 50% predicted
FEV1/FVC < 0.70
FEV1 < 30% predicted
Therapy at Each Stage of COPD
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
 FEV1/FVC < 70%
 FEV1/FVC < 70%
 FEV1 > 80%
 FEV1/FVC < 70%
 FEV1/FVC < 70%
 50% < FEV1 < 80%
 30% < FEV1 <
predicted
50% predicted
predicted
 FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
Add one or more long-acting bronchodilators (when
needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if repeated
exacerbations
Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
treatments
RISK IN COPD: Placebo-limb data from TORCH120*, Uplift119† and
Eclipse121≠
GOLD spirometric
grade
Exacerbations
(per year)*†≠
3-year Mortality
(TORCH data only)*†
?
?
Grade II: Moderate
0.7 - 0.9
11%*†
Grade III: Severe
1.1 - 1.3
15%*
Grade IV: Very severe
1.2 – 2.0
24%*
Grade I:
Mild
Medical Research Council dyspnoea scale for grading the
degree of a patient's breathlessness
score
0
Not troubled by breathlessness except on strenuous
exercise
1
Short of breath when hurrying or walking up a slight hill
2
Walks slower than contemporaries on the level because of
breathlessness, or has to stop for breath when walking at
own pace
3
Stops for breath after about 100 m or after a few minutes
on the level
4
Too breathless to leave the house, or breathless when
dressing or undressing
Aggiornamento concetti generali sulla componente
respiratoria della BPCO
Leonardo M. Fabbri
Figure 2.10. COPD Grading System Based on Health Status and GOLD Grade
GOLD Spirometric Grade (Risk Group)
Grade I
Grade II
Grade III
Grade IV
CAT score (Health status impact)
0
Low impact
Patient A
Patient B
10
Medium
impact
20
High
impact
Patient D
30
Patient C
Very high
impact
40
Bologna 8 Febbraio 2011
Aggiornamento concetti generali sulla componente
respiratoria della BPCO
Leonardo M. Fabbri
Bologna 8 Febbraio 2011
Therapy at Each Stage of COPD
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
 FEV1/FVC < 70%
 FEV1/FVC < 70%
 FEV1 > 80%
 FEV1/FVC < 70%
 FEV1/FVC < 70%
 50% < FEV1 < 80%
 30% < FEV1 <
predicted
50% predicted
predicted
 FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
Add one or more long-acting bronchodilators (when
needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if repeated
exacerbations
Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
treatments
Aggiornamento concetti generali sulla componente
respiratoria della BPCO
Leonardo M. Fabbri
Bologna 8 Febbraio 2011
Patient-Centred Management of Stable COPD in Primary Care
All PATIENTS
Smoking cessation advice
Exercise promotion
Patient education/self management
Pneumococcal vaccination
Assess co-morbidity
Annual influenza vaccination
Specialist Dietary Referral if BMI <20
ASSESS BMI: Dietary Advice >25 ,
SYMPTOMS?
FUNCTIONAL
LIMITATION ?
BREATHLESSNESS
MRC score > 3
Short acting bronchodilators
(beta agonist/antimuscarinic)
for relief of symptoms.
EXACERBATIONS?
(Oral steroids/antibiotics/
Hospital admissions)
Optimise pharmacotherapy
(see NICE algorithm)*
Optimise pharmacologic
therapy
PERSISTENT SYMPTOMS
See NICE pharmacotherapy*
Algorithm
PRODUCTIVE COUGH
Consider mucolytics
HYPOXIA?
Oxygen saturation
< 92% at rest in air,)
Check social
Support
(e.g. carers and
FEV-1 < 30%Predicted
or presence of
polycythaemia,
or cor pulmonale
benefits)
Offer pulmonary
rehabilitation
Screen for
anxiety/depression
HOLISTIC
CARE
Treat co-morbidities.
Consider Palliative
therapy or secondary
Care referral for
Resistant symptoms
Discuss action plans i
including use of standby
oral steroids and antibiotics
Refer to specialist
Palliative care teams
For end-of-life care.
Refer for oxygen
assessment
PRIMA RIUNIONE DEL BOARD RESPIRATORIO FADOI
Bologna, Planning, 8 Febbraio 2011, 14-17
Aggiornamento sulle linee guida relative alla
BPCO come componente polmonare
Modena
Reggio Emilia
Leonardo M. Fabbri
Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Clinica di Malattie dell’Apparato Respiratorio
Azienda Ospedaliero-Universitaria - Policlinico di Modena
Documento di Consensus su BPCO in Medicina Interna
• INTRODUZIONE
• BPCO COMPONENTE POLMONARE DEL PAZIENTE CRONICO
• DIAGNOSI, VALUTAZIONE DI GRAVITA’ E TRATTAMENTO DELLA
COMPONENTE POLMONARE BPCO
• PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CON BPCO
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA
• DIAGNOSI, VALUTAZIONE DI GRAVITA’ E TRATTAMENTO DEGLI
EPISODI DI RIACUTIZZAZIONE DEI SINTOMI RESPIRATORI
IN PAZIENTI CON BPCO
• PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CRONICO
CON RIACUTIZZAZIONE DEI SINTOMI RESPIRATORI ASSOCIATI A
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA
Percorso diagnostico terapeutico del paziente con
insufficienza respiratoria cronica
Alfredo Potena






OSSIGENOTERAPIA
L’efficacia dell’Ossigenoterapia domiciliare a lungo termine è stata
dimostrata nei pazienti BPCO affetti da insufficienza respiratoria
cronica stabilizzata che presentino queste caratteristiche:
L’OLT è in grado di ridurre la mortalità nei pazienti più gravi con
FEV1 < 30% pred e ipossiemia a riposo ≤ 55 mmHg
è possibile estendere le indicazioni a valori di PaO2 PaO2 > 55 < 60
mmHg quando siano presenti Cor pulmonale cronico, cardiopatia
ischemica, poliglobulia, segni di ipossia cerebrale
La somministrazione di OLT non deve essere inferiore alle 15 ore al
dì.
Non è ancora stata accertata l’efficacia del trattamento con OLT
durante la deambulazione per i pazienti che desaturano durante lo
sforzo fisico
Percorso diagnostico terapeutico del paziente con
insufficienza respiratoria cronica
OSSIGENOTERAPIA




Una volta identificato e verificate le indicazioni all’OLT, il paziente
dev’essere inviato ad un centro specialistico che sulla base di indicazioni
del Servizio Sanitario Regionale o le strutture di competenza
amministrativa dovrebbe verificare la persistenza delle indicazioni dopo tre
mesi di trattamento ed adottare protocolli per il controllo periodico del
paziente.
Il paziente dovrebbe ricevere indicazioni ed una educazione all’impiego per
poter trarre i maggiori vantaggi dall’uso dell’ossigeno.
Gli aspetti della malattia che traggono maggior vantaggio dall’OLT sono
relativi ad un miglioramento della sopravvivenza, dei parametri
emodinamici polmonari,delle caratteristiche ematologiche, della capacità di
esercizio fisico, della meccanica polmonare e della lucidità mentale.
Le fonti di somministrazione dell’ossigeno possono essere di tipo gassoso,
liquido o concentratori di O2 dall’aria ambiente ed il metodo di
somministrazione avviene di solito con un flusso continuo impiegando una
mascherina o occhialini nasali.
Percorso diagnostico terapeutico del paziente con
insufficienza respiratoria cronica
OSSIGENOTERAPIA
 Raccomandazione:
 I pazienti affetti da BPCO con insufficienza respiratoria

cronica ipossiemico normocapnica devono essere
sottoposti ad una Ossigeno Terapia a Lungo Termine se i
valori di PaO2 sono < 55 mmHg oppure tra 55 e 60
mmHg in presenza di Cor pulmonale cronico,
cardiopatia ischemica, poliglobulia o segni di ipossia
cerebrale.
L’ossigeno va assunto per almeno 15 ore al giorno
impiegando il flusso minimo che consenta di raggiungere
una SaO2 > 93%
Percorso diagnostico terapeutico del paziente con
insufficienza respiratoria cronica




VENTILAZIONE NON-INVASIVA e SETTING DI CURA
La Ventilazione non-invasiva a pressione positiva va impiegata all’interno
di strutture ospedaliere per il trattamento della Insufficienza Respiratoria
Acuta secondaria a riacutizzazione di BPCO.
E’ una procedura salvavita ed è supportata da solide evidenze che ne
sottolineano l’efficacia nel migliorare lo scambio dei gas diminuire il
lavoro respiratorio alleggerire il carico dei muscoli respiratori
La ventilazione non-invasiva a pressione positiva, nei pazienti con BPCO
riacutizzata ed insufficienza respiratoria ipossiemica ipercapnica o meno ha
dimostrato la sua efficacia soprattutto se applicata nelle fasi precoci della
riacutizzazione, prima che si instauri un’acidosi severa, riducendo
significativamente il rischio di insuccesso terapeutico, di intubazione
tracheale e di exitus nel paziente.
Percorso diagnostico terapeutico del paziente con
insufficienza respiratoria cronica
VENTILAZIONE NON-INVASIVA e SETTING DI CURA






Le attrezzature impiegate per il monitoraggio ed il trattamento di
tali pazienti sono:
Elenco di apparecchiature per reparto che impiega la Ventilazione
non-invasiva a Pressione Positiva
1) ventilatori in PSV, BiLevel (eventualmente con madalità
Volume e Pressione controllata), per ventilazione non invasiva con
maschera facciale/nasale
2) pulsossimetri da tavolo con possibilità di memorizzare dati
numerici (Fc, SaO2) e di riversare i dati su pc per stampa.
3) pulsossimetri portatili
4) 1 monitor cardiopolmonare per misurazione SaO2, Fc, Fr, traccia
ECG, PA
Percorso diagnostico terapeutico del paziente con
insufficienza respiratoria cronica
 Indicazioni al ricovero in ospedale
 Riacutizzazione della malattia di base non




controllabile a domicilio
Insufficienza respiratoria acuta su cronica (PaO2 in
AA < 60 mmHg + PaCO2 > 45 mmHg + pH < 7.35)
Deterioramento progressivo e necessità di attivare
indagini complesse
Impossibilità da parte del paziente di utilizzare a
domicilio dispositivi o risorse per la gestione del suo
stato di invalidità
Valutazione e training per ventilazione domiciliare
Percorso diagnostico terapeutico del paziente con
insufficienza respiratoria cronica
Ventilazione domiciliare
 La ventilazione domiciliare è stata indicata come supporto in grado di




conferire ulteriori vantaggi se usata in aggiunta alla OLT. Nella BPCO
grave è possibile che si manifestino alterazioni della ventilazione notturna
così marcate da causare uno squilibrio dei gas nel sangue progressivamente
peggiorano divenendo a loro volta causa del peggioramento clinico di
questi pazienti.
I benefici maggiori sono stati ottenuti sulla riduzione dell’ipercapnia
pazienti ipercapnici, clinicamente stabili, sottoposti il più precocemente
possibile alla VNI, prima che la malattia inizi rapidamente a degenerare con
un peggioramento dello stato dei gas nel sangue.
Spesso la VM viene prescritta con finalità preventive a pazienti domiciliari
risultando vantaggiosa sui risultati clinici e la compliance rispetto alla sua
applicazione negli stessi pazienti all’interno di strutture ospedaliere.
Gli obiettivi della ventilazione meccanica domiciliare sono: Controllare l’
acidosi respiratoria, Migliorare gli scambi gassosi diurni e nel sonno,
Ridurre il lavoro respiratorio, Riventilare le zone polmonari atelettasiche
In ogni caso molti studi sulla VMD hanno evidenziato risultati contrastanti
dai quali, ad oggi, non è possibile trarre indicazioni certe.
Raccomandazione:
nel paziente BPCO riacutizzato, con pH tra 7.30 e 7.35 la VMNI
va applicata il più precocemente possibile, impiegando ventilatori bi-level
e monitorando i risultati precoci sui parametri fisiologici con Emogasanalisi e SaO2.
Se entro due ore non si registra un miglioramento del pH
è necessario trasferire il paziente in ambiente specialistico (o in terapia sub-intensiva o
intensiva)
Documento di Consensus su BPCO in Medicina Interna
• INTRODUZIONE
• BPCO COMPONENTE POLMONARE DEL PAZIENTE CRONICO
• DIAGNOSI, VALUTAZIONE DI GRAVITA’ E TRATTAMENTO DELLA
COMPONENTE POLMONARE BPCO
• PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CON BPCO
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA
• DIAGNOSI, VALUTAZIONE DI GRAVITA’ E TRATTAMENTO DEGLI
EPISODI DI RIACUTIZZAZIONE DEI SINTOMI RESPIRATORI
IN PAZIENTI CON BPCO
• PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CRONICO
CON RIACUTIZZAZIONE DEI SINTOMI RESPIRATORI ASSOCIATI A
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA
Documento di Consensus su BPCO in Medicina Interna
• INTRODUZIONE
• BPCO COMPONENTE POLMONARE DEL PAZIENTE CRONICO
• DIAGNOSI, VALUTAZIONE DI GRAVITA’ E TRATTAMENTO DELLA
COMPONENTE POLMONARE BPCO
• PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CON BPCO
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA
• DIAGNOSI, VALUTAZIONE DI GRAVITA’ E TRATTAMENTO DEGLI
EPISODI DI RIACUTIZZAZIONE DEI SINTOMI RESPIRATORI
IN PAZIENTI CON BPCO
• PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE CRONICO
CON RIACUTIZZAZIONE DEI SINTOMI RESPIRATORI ASSOCIATI A
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA
2° incontro Board Respiratorio
MODENA, 1-3 MARZO 2011
Dr. Francesco Sgambato
“ Percorso diagnostico terapeutico del paziente
con sintomi respiratori acuti ”
U. O. Complessa di Medicina Interna
Ospedale “Fatebenefratelli” – Benevento
[email protected]
www.incontrifatebenefratelli.it
CAUSE DI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
Sgambato, 1996
DISPNEA ACUTA
CARDIACA
NEUROLOGICA
RESPIRATORIA
METABOLICA
FIBROSI
INTERSTIZIALE
ASMA
BPCO
RIACUTIZZATA
EMBOLIA
POLMONARE
PNEUMO
TORACE
VERSAMENTO
PLEURICO
DISPNEA ACUTA
D–
DIMERI
ANAMNESI
PULSO
OSSIMETRIA
EMOGAS
ANALISI
ENZIMI
CARDIACI
FATTORI
NATRIURETICI
ESAME
OBIETTIVO
ECG
ECOCARDIO
SPIROMETRIA
STATICA - DINAMICA
RXTORACE
TAC SPIRALE
ANGIO-TAC
DIFFUSIONE
ALVEOLO-CAPILLARE
TRATTAMENTO DELLE COMPORBIDITA’ NEL PAZIENTE CON BPCO
E/O MALATTIE CRONICHE COMPLESSE
Documento di Consensus su BPCO in Medicina Interna
• DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLE COMORBIDITA’ NEL
PAZIENTE CON BPCO E MALATTIE CRONICHE COMPLESSE
• RIABILITAZIONE DEL PAZIENTE CON BPCO E/O MALATTIE
CRONICHE COMPLESSE
• ORGANIZZAZIONE ASSISTENZIALE PER INTENSITÀ DI CURA PER
PAZIENTI CON BPCO E/0 MALATTIE CRONICHE COMPLESSE
• ASSISTENZA INFERMIERISTICA NEL PAZIENTE CON BPCO E/O
MALATTIE CRONICHE COMPLESSE
BPCO E NEFROPATIE CRONICHE
MESSAGGI CHIAVE
EPIDEMIOLOGIA
la BPCO è ormai tra le patologie più frequenti nella popolazione ed è destinata a diventare
una delle prime cause di mortalità nei prossimi anni . Per l’insufficienza renale vi è
invece spesso una sottostima sia in termini di prevalenza che di incidenza.
In realtà dati del NHANES dimostrano una ampia diffusione della malattia renale cronica.
LA CREATININA NORMALE NASCONDE IRC INAPPARENTE
Il paziente affetto da BPCO presenta frequentemente. malnutrizione.La conseguente
riduzione della massa magra comporta una minore concentrazione di creatinina serica a
parità di velocità di filtrazione glomerulare.Questi pazienti spesso presentano creatinina
serica normale con VFG<60ml/min : è la cosiddetta insufficienza renale inapparente
IRC e AUMENTO DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE NEL PAZIENTE CON BPCO
L’associazione di BPCO e IRC comporta un rischio cardiovascolare e di mortalità aggiuntivo
legato alla alterazione vascolare (esempio calcificazioni) e alla disfunzione endoteliale
tipiche della IRC , che si sovrappone al rischio di mortalità già elevato nei pazienti con
BPCO.
IRC E BPCO CAUSANO SPESSO QUADRI EMOGASANALITICI MISTI
Sul piano metabolico e biochimico, l’insufficienza renale determina, specie negli stati
avanzati, delle importanti alterazioni. Si accresce il rischio di acidosi metabolica a gap
anionico aumentato,con quadri emogasanalitici misti,talora di non facile interpretazione .
ULTERIORI COMPLICANZE LEGATE ALLA COMORBIDITA’
Aumentato rischio di infezione tubercolare.
Al disturbo ventilatorio ostruttivo si può aggiungere anche un disturbo restrittivo dovuto al
sovraccarico del circolo polmonare .L’alterazione degli scambi è ulteriormente peggiorata nei
pazienti in emodialisi con membrane non biocompatibili, verosimilmente a causa dell’instaurarsi
di una fibrosi polmonare sostenuta dall’attivazione del complemento .
La popolazione con BPCO e insufficienza renale si caratterizza per una elevata prevalenza di
diabete mellito e di malattie muscolo-scheletriche (elevato rischio di osteoporosi,aggravato
dalla coesistente IRC) .
BPCO-IRC E ANEMIA
Nonostante la BPCO sia tradizionalmente associata a policitemia, l’anemia è una importante
complicanza in questi pazienti (dal 10% al 23%, a seconda dei criteri diagnostici usati e della
gravità dell’ostruzione ). Se è vi è nefropatia diabetica come comorbidità, si può instaurare una
carenza di eritropoietina già per una GFR <60 ml/min .
IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE NEL PAZIENTE CON COMORBIDITA’ BPCO-IRC
La alterata funzione renale in corso di BPCO comporta un maggiore rischio di reazioni
avverse a farmaci a eliminazione prevalentemente renale (ACE Inibitori,
Digossina,Glibenclamide,Metformina, molti antibiotici, ecc).E’ sempre utile misurare oltre la
creatinina sierica anche la clearance o far ricorso alle formule di Cockroft o MDRD.
CONSIDERAZIONI CLINICO-TERAPEUTICHE
CONCLUSIVE
Il trattamento dei pazienti con comorbilità BPCO-IRC deve prima di tutto tenere conto delle
modifiche posologiche dei farmaci legate alla diminuita escrezione renale secondo la
farmacocinetica specifica di ogni singola molecola.
La accelerata aterosclerosi che si accompagna alla IRC impone in questi pazienti un rigoroso
approccio di prevenzione del rischio cardiovascolare.
L’eventuale alterato equilibrio acido-base deve essere trattato tenendo conto dei frequenti
quadri misti .
La malnutrizione va assolutamente evitata.
La anemia che si associa alla IRC va trattata con eritropoietina umana ricombinante con un
target di emoglobina secondo le recenti linee guida.
Per le altre eventuali patologie che si aggiungono alla BPCO in corso di IRC, come
l’iperparatiroidismo secondario, occorre seguire lo stesso approccio terapeutico validato per i
pazienti con IRC.
La ventilazione non invasiva (NIV) quando necessaria non è controindicata in presenza di
IRC.
FADOI Consensus Document on Management of Chronic Comorbidities of COPD
BPCO, Obesità, Sindrome Metabolica e Diabete Mellito Tipo 2
Giovanni Gulli, Valerio Miselli
1. Secondo le Projections of Global Mortality and Burden of Disease from 2002 to
2030, BPCO costituirà la quarta causa di morte nel mondo, preceduta da
cardiopatia ischemica, malattia cerebrovascolare, HIV/AIDS
2. Per il 2015, la WHO stima che 2.300.000.000 individui di età superiore a 15
anni saranno in sovrappeso e almeno 400.000.000 saranno obesi
3. Obesità addominale, ipertrigliceridemia, ridotta concentrazione di HDL, elevati
valori di pressione arteriosa, elevata glicemia a digiuno (100 mg/dl)
determinano la sindrome metabolica (SM). La prevalenza complessiva di SM è
risultata, negli USA, pari al 40%, percentuale non dissimile da quella
documentate in Italia
4. Circa 194 milioni di persone, in tutto il mondo, sono affette da diabete mellito
tipo 2 (DMT2). Il DMT2 sta assumendo caratteristiche di epidemia in paesi in
via di sviluppo ed in nazioni da poco industrializzate, e le proiezioni depongono
per il raddoppio del numero mondiale di casi entro il 2030
5. Obesità, SM, DMT2 e BPCO condividono una delle principali cause di morte,
ovvero la cardiopatia ischemica
FADOI Consensus Document on Management of Chronic Comorbidities of COPD
BPCO, Obesità, Sindrome Metabolica e Diabete Mellito Tipo 2
Giovanni Gulli, Valerio Miselli
6. La prevalenza e l’incidenza di BPCO, Obesità, SM e DMT2 sono globalmente
in aumento e concorrono alla determinazione della mortalità cardiovascolare
complessiva
7. BPCO, Obesità, SM e DMT2 si manifestano in uno stesso individuo con una
frequenza superiore di quanto atteso dal caso
8. BPCO, Obesità, SM e DMT2 sono caratterizzate da una condizione di flogosi
sistemica e da un pattern citochinico comune
9. La presenza di una di queste condizioni mediche richiede un adeguato studio
per la diagnosi precoce delle altre
10. La terapia di ognuna di queste condizioni è necessaria per modificare in senso
favorevole la storia naturale di ciascuna di esse
11. Il paziente affetto da BPCO è un paziente complesso e richiede un approccio
olistico
Modena 1-3 Marzo 2011
BPCO E MALATTIE DIGESTIVE
BPCO e malattie dell’esofago
•Studi epidemiologci osservazionali longitudinali hanno dimostrato che la
BPCO è fattore di rischio (RR=1.6)per la malattia da reflusso gastroesofageo(MRGE)
•Anche se non è stato dimostrato un aumento del rischio di BPCO nei
soggetti con MRGE gli episodi di reflusso gastro-esofageo possono avere un
ruolo causale nelle riacutizzazioni della broncopneumopatia
•Quantunque sia stato ipotizzato che l’uso degli inibitori di pompa protonica
(PPI) sia un fattore favorente le infezioni respiratorie, questi farmaci possono
avere un ruolo nei pazienti con BPCO e MRGE nel prevenire le
riesacerbazioni reflusso-indotte.
•Nei pazienti con BPCO e MRGE la terapia inalatoria con beta-2-agonistie e
con metil-xantine non ha dimostrato un incremento significativo degli episodi
di reflusso e pertanto questi farmaci non hanno controindicazioni assolute.
F. Cipollini
BPCO e malattie dello stomaco
• L’ulcera peptica ed in particolare quella gastrica,hanno una incidenza
maggiore nei soggetti con BPCO rispetto alla popolazione generale.Questa
aumentata incidenza è stata in parte ascritta a condizioni favorenti presenti
nei pazienti con broncopneumopatia quali l’abitudine tabagica e la terapia
steroidea.
• E’ stata riscontrata , quale ulteriore fattore di rischio per ulcera peptica nei
pazienti con BPCO, una sieroprevalenza per gli anticorpi anti-Helicobacter
Pylori superiore alla popolazione di controllo
• Nei pazienti con BPCO in trattamento corticosteroideo per via sistemica è
più elevata l’incidenza di complicanze di ulcera peptica quali perforazione ed
emorragia.In questi casi la mortalità risulta più elevata rispetto ai controlli
• Gli steroidi per via inalatoria presentano un minimo rischio di gastrolesività
( gastrite erosiva); il rischio è significativamente ridotto utilizzando devices
distanziatori .
F. Cipollini
BPCO e malattie dell’intestino
• Nei pazienti con BPCO l’incidenza di sindrome del colon irritabile è
risultata significativamente superiore (14%) rispetto alla popolazione
generale
• Nei pazienti con M. di Crohn ,ma non in quelli con colite
ulcerosa,l’associazione con BPCO aumenta il rischio di mortalità di
oltre tre volte
F. Cipollini
BPCO e malattie del fegato
• L’epatite cronica HCV correlata si associa ad un deterioramento della
funzionalità respiratoria nei soggetti con BPCO
• La BPCO ha una prevalenza superiore rispetto alla popolazione generale
nei soggeti con epatopatia cronica
• Nella cirrosi epatica il rilievo di una ipossiemia è frequente
• L’alterazione meccanica legata all’ascite è condizione fisiopatologica
corelata alla riduzione dei volumi respiratori e della conseguente
ipossiemia.
• Nei soggetti in cui coesiste BPCO e cirrosi epatica di qualsiasi etiologia
(alcoolica,epatitica) l’insorgenza di sindrome epato-polmonare (HPS) ed
ipertensione porto-polmonare(POPH) è di due/tre volte superiore rispetto ai
cirrotici senza broncopneumopatia.
• La sindrome epato-polmonare (HPS) e l’ipertensione portopolmonare(POPH) sono condizioni che inducono nella cirrosi epatica
associata alla BPCO il deterioramento della funzione respiratoria
F. Cipollini
BPCO e tromboembolismo venoso
Pietro Roversi, Mauro Campanini
Epidemiologia
• La BPCO è uno dei fattori di rischio per tromboembolia polmonare
• La TEP deve essere considerata tra le cause di riacutizzazione di BPCO
e la sua frequenza varia in funzione della casistica studiata e del setting
clinico, potendo arrivare fino al 25% dei casi
• La diagnosi è resa difficile dall’aspecificità dei sintomi e dalla possibile
sovrapposizione con quelli di una riacutizzazione e la formulazione di
uno score clinico di probabilità è utile sia per porre il sospetto sia per
l’accuratezza diagnostica.
Diagnosi di TEP nei pazienti con BPCO
• La performance clinica delle indagini diagnostiche, con eccezione per la
scintigrafia polmonare perfusionale\ventilatoria, non è influenzata in
modo significativo dalla presenza di BPCO.
• Lo studio del circolo polmonare arterioso con tomografia
computerizzata (angioTC polmonare) è l’indagine di riferimento; un
eccessivo impiego di esami TC con mezzo di contrasto può essere
evitato escludendo i soggetti con score di probabilità medio-basso
associato a D-dimero negativo.
Algoritmo decisionale per sospetta tromboembolia polmonare nella BPCO
• La valutazione del rischio di morte (stratificazione del rischio con ricerca
dei segni di disfunzione ventricolare destra ) è utile a fini prognostici e
terapeutici
• La maggior parte della casistica esaminata negli studi riportati si riferisce
agli anni antecedenti il 2001 (quindi non valutati secondo linee guida
GOLD) pertanto con accuratezza non ottimale sia in termini diagnostici
che di definizione dello stadio di gravità (bassa percentuale di diagnosi
supportate da spirometria)
• Molte delle raccomandazioni contenute nelle principali linee guida sul TEV
si riferiscono a studi condotti su casistica non selezionata.
• Ciò costituisce una limitazione oggettiva e rende auspicabile che per il
futuro siano condotti ulteriori studi per valutare le indicazioni diagnostiche
e terapeutiche in popolazioni selezionate
Le infezioni come comorbidità della BPCO
Fabrizio Luppi, Bianca Beghè e Pietro Roversi
• Il polmone normale presenta diversi meccanismi di difesa – facenti parte
dell’immunità innata - nei confronti dei microrganismi che colonizzano le
vie aeree. In assenza di patologie bronco-polmonari, le infezioni delle
basse vie aeree sono di solito molto rare nei soggetti sani rispetto alla
frequenza con la quale insorgono a carico delle alte vie aeree.
• Nei pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO),
l’aumentata frequenza rispetto ai soggetti sani di infezioni
prevalentemente batteriche a carico del polmone profondo è spesso
conseguenza di un’alterata funzionalità del sistema immune.
• Poiché la comparsa di infezioni in pazienti affetti da BPCO contribuisce in
modo significativo al decorso clinico della malattia, incrementando
l’entità della flogosi a livello broncopolmonare e quindi potenzialmente
collaborando a determinare l’ostruzione bronchiale - esse costituiscono
un’importante comorbidità della BPCO.
Le infezioni come comorbidità della BPCO
Fabrizio Luppi, Bianca Beghè e Pietro Roversi
• Si ritiene che le infezioni acute causate da patogeni batterici e/o virali
siano correlate alla comparsa di episodi di riacutizzazione della malattia,
che come tali – in particolar modo quando insorgono con elevata
frequenza – possono influire negativamente sulla storia naturale della
malattia.
• E’ a tutt’oggi motivo di dibattito se gli steroidi inalatori – che possono
essere indicati anche nella malattia in fase di stabilizzazione clinica della
malattia - favoriscano l’insorgenza di polmoniti in pazienti affetti da
BPCO.
• Il ruolo delle infezioni batteriche croniche nella genesi della flogosi
broncopolmonare - che costituisce l’elemento patogenetico
fondamentale nell’insorgenza della malattia - costituisce a tutt’oggi
un’importante area di ricerca clinica.
POLICRONICITÀ E POLITERAPIA IN FASE CRONICA E DI
RIACUTIZZAZIONE
• L’alta prevalenza di patologie croniche favorisce un elevato consumo
di farmaci nella popolazione anziana
• Nei soggetti affetti da BPCO, in particolare le comorbilità
metaboliche, cardiovascolari e l’ipertensione arteriosa condividono
il terreno comune dell’infiammazione
• L’utilizzo di statine, ACE inibitori e sartani può essere però
favorevole nei BPCO, soprattutto nel cuore polmonare
• Maggiore il numero dei farmaci, minore l’aderenza del paziente alla
terapia e più probabili le reazioni avverse (ADR)
Antonio Sacchetta* e Pietro Marino**
*Medicina Conegliano (TV) **Medicina d’Urgenza Fatebenefratelli Milano
POLICRONICITÀ E POLITERAPIA IN FASE CRONICA E DI
RIACUTIZZAZIONE
• Conoscere la farmacocinetica dei farmaci utilizzati, in particolare le
interazioni a livello dei citocromi epatici
• Non privare a priori il paziente con BPCO del b-bloccante, ma
verificare la reversibilità dell’ostruzione (FEV1<200 ml e/o <12%)
• Nelle riacutizzazioni è critica l’interazione con antibiotici e steroidi
sistemici
• Alerts informatici ed ampio uso degli "smart phone”, ma
soprattutto la diffusione della farmacogenomica ci daranno un aiuto
concreto a districarci nel labirinto della polifarmacologia di questi
pazienti
Antonio Sacchetta* e Pietro Marino**
*Medicina Conegliano (TV) **Medicina d’Urgenza Fatebenefratelli Milano
TRATTAMENTO DELLE COMPORBIDITA’ NEL PAZIENTE CON BPCO
E/O MALATTIE CRONICHE COMPLESSE
Documento di Consensus su BPCO in Medicina Interna
• DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLE COMORBIDITA’ NEL
PAZIENTE CON BPCO E MALATTIE CRONICHE COMPLESSE
• RIABILITAZIONE DEL PAZIENTE CON BPCO E/O MALATTIE
CRONICHE COMPLESSE
• ORGANIZZAZIONE ASSISTENZIALE PER INTENSITÀ DI CURA PER
PAZIENTI CON BPCO E/0 MALATTIE CRONICHE COMPLESSE
• ASSISTENZA INFERMIERISTICA NEL PAZIENTE CON BPCO E/O
MALATTIE CRONICHE COMPLESSE
Riabilitazione Respiratoria
Giuseppe de Matthaeis
U.O. di Medicina e
U.O. di Riabilitazione Respiratoria
Casa di Cura « Villa Serena » Pescara
TRATTAMENTO DELLE COMPORBIDITA’ NEL PAZIENTE CON BPCO
E/O MALATTIE CRONICHE COMPLESSE
Documento di Consensus su BPCO in Medicina Interna
• DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLE COMORBIDITA’ NEL
PAZIENTE CON BPCO E MALATTIE CRONICHE COMPLESSE
• RIABILITAZIONE DEL PAZIENTE CON BPCO E/O MALATTIE
CRONICHE COMPLESSE
• ORGANIZZAZIONE ASSISTENZIALE PER INTENSITÀ DI CURA PER
PAZIENTI CON BPCO E/0 MALATTIE CRONICHE COMPLESSE
• ASSISTENZA INFERMIERISTICA NEL PAZIENTE CON BPCO E/O
MALATTIE CRONICHE COMPLESSE
ORGANIZZAZIONE
ASSISTENZIALE PER
INTENSITA’ DI CURE PER
PAZIENTI CON BPCO E/O
MALATTIE CRONICHE
COMPLESSE
Filippo Salvati , Cecilia Politi ,
Francesco Torta
p
POSSIBILI MODELLI ORGANIZZATIVI
Considerare specificità e disomogeneità dei quadri organizzativi locali, che non permettono indicazione
di modello organizzativo troppo stringente. In particolare:
MODELLI DIVERSI PER AREA CRITICA ( PAZIENTI ACUTI)
Presenza o meno di Medicina d’Urgenza che gestisce il Pronto Soccorso e sia anche dotata
area semi-intensiva di ricovero
Presenza di UTIR (cioè semi-intensiva in ambito pneumologico..)
Presenza di area semi-intensiva di ospedale (multifunzionale) con gestione almeno parziale degli intensivisti
Presenza di area a più alta assistenza e intensità di cure (multifunzionale)
all’interno del reparto internistico o dell’area dipartimentale
MODELLI DIVERSI PER AREA DI DEGENZA
Presenza anche di reparto pneumologico con letti,
Oppure area di degenza organizzata come area dipartimentale medica con gestione dei letti da
specialisti diversi all’interno della stessa area di ricovero.
Criteri per decisione di ricoverare in ospedale
criteri GOLD 2009
criteri NICE 2004/2010
criteri AGENAS
Criteri per decisione di ricoverare in ICU
indicazione attuale o potenziale (a breve termine) a IMV
indicazioni a IMV
criteri GOLD 2009
criteri NICE 2004/2010
criteri AGENAS
Criteri per decisione di ricoverare in area attrezzata per
praticare NIMV (o IMV in tracheostomizzati)
indicazione attuale o potenziale a breve termine a NIMV
criteri GOLD 2009
criteri NICE 2004/2010
criteri AGENAS
indicazione a monitoraggio per comorbilità cardiaca e in particolare presenza di aritmie
indicazione ad altre tecniche praticabili solo in aree a più alta assistenza
ad es. ultrafiltrazione in pazienti con comorbilità cardiorenale)
Requisiti appropriati per area attrezzata (AREA CRITICA) a gestire pazienti con AE-BPCO in NIMV e pazienti tracheostomizzati
in ventilazione invasiva :
Requisiti strumentali e strutturali:
Maggiore o minore individualità/separatezza dell’area rispetto all’area ordinaria di ricovero
apparato centralizzato per O2 e per aria compressa
apparato per aspirazione a muro
monitoraggio pazienti: monitor ECG
saturimetro
ETCO2? incannulamento arterioso?
CPAP
Ventilazione:
ventilatori per NIPPV di tipo ospedaliero, con modalità PVS + PEEP o analoghi (IPAP-EPAP)
ventilatori bi-level per adattamento a ventilazione domiciliare in cronico
Requisiti appropriati per reparto ospedaliero (Area di Degenza ) che cura AE-BPCO :
saturimetri portatili e facile accesso all’EGA
formazione e training del personale in particolare sull’O2 terapia controllata (inclusi i vari devices per
somministrazione O2)
ossigeno portatile (bombola di O2 liquido + alcuni stroller)
sistema per nebulizzazione che non usi O2 come gas nebulizzante
formazione e training del personale sull’uso dei devices per farmaci inalatori
check-list per educazione terapeutica del paziente con AE-BPCO
relazioni professionali con pneumologi o internisti dedicati all’area respiratoria per inquadramento
diagnostico-funzionale e presa (o ri-presa in carico) per follow-up
accessibilità alla spirometria
accessibilità alla riabilitazione respiratoria
Requisiti personale dedicato
Rapporto ottimale infermieri / pazienti
Medico h24 ?
Competenze cliniche, tecnico strumentali
Competenze etico relazionali (situazioni difficili)
Requisiti di formazione e training di medici e infermieri
Relazioni interprofessionali e collegamenti con altri servizi
Pianificazione della dimissione
Rapporti Ospedale Territorio