La salute del respiro: un’attualità nazionale
Die Gesundheit der Atemwege: ein
aktuelles Thema von nationaler Bedeutung
ROBERTO DE MARCO
GIUSEPPE VERLATO
Sezione di Epidemiologia & Statistica Medica
Università di Verona
PROBLEMI METODOLOGICI nell’EPIDEMIOLOGIA
delle MALATTIE RESPIRATORIE:
1)diagnosi EPIDEMIOLOGICA vs diagnosi CLINICA
2)distorsione da selezione (selection bias)
MORTALITA’ PER MALATTIE RESPIRATORIE
DIFFUSIONE dell’ASMA, della RINITE ALLERGICA, della
BRONCHITE CRONICA:
1) variabilità geografica nella prevalenza
2) trend temporali nella prevalenza
RELAZIONE TRA RINITE ALLERGICA E ASMA
CARICO SOCIALE
ADEGUATEZZA della DIAGNOSI e del TRATTAMENTO
Sensibilità e specificità di alcuni strumenti epidemiologici,
valutati usando come riferimento la diagnosi clinica di asma
corrente (gold standard) [de Marco R et al, Eur Respir J, 1998; 11: 599-605]
100
%90
80
70
sensitivity
specificity
60
50
40
30
20
10
0
a
ss
ks
ze
m
c
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th
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s
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sintomi
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combinazione di
sintomi
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r
r
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stR
a
p
BH
(
r+
y
st
pa
sintomi + test
“Alle domande sui sintomi respiratori negli ultimi 12 mesi risponde
NEGATIVAMENTE il 91.2-99.7% dei NON ASMATICI (specificità)
POSITIVAMENTE tra il 32 e il 68% degli ASMATICI (sensibilità).
La domanda migliore, con un’ottima specificità (97.5%) e
una sensibilità non troppo bassa (67.6%) sembra essere la
seguente (ever asthma):
“Nel corso della Sua vita ha mai avuto l’asma?”
La combinazione di attacchi d’asma e di asma corrente
(asma corrente auto-riportata) non consente di migliorare la
sensibilità (<37.1%), rispetto alla domanda ever asthma; anche la
combinazione dei sintomi nell’anno precedente (sibili o mancanza
di respiro o attacchi d’asma o farmaci antiasmatici) presenta una
sensibilità discreta (82.9%) a spese di una riduzione della
specificità (86.7%).
Abbinando ai sintomi nell’anno precedente, l’iperreattività
bronchiale e i risultati dei test allergologici (IgE specifiche o prick
test) si ottiene una sensibilità del 71.4% e una specificità del
95.2% rispetto alla diagnosi clinica.
La prevalenza dei disturbi respiratori diminuisce dalla I ondata postale
alle ondate successive. Questo fenomeno crea una distorsione da
autoselezione nelle stime di prevalenza (self-selection bias)
30
rispondenti precoci
(early responders)
rispondenti tardivi
(late responders)
prevalenza (%)
25
20
15
p<0.001
p<0.003
p<0.001
10
p=0.05
5
p=0.05
0
sibili
costrizione
toracica
mancanza di
respiro
tosse
asma
farmaci
antiasmatici
rinite allergica
de Marco R, Verlato G, Zanolin E, Bugiani M, Drane JW (1994) Nonresponse bias in EC
Respiratory Health Survey in Italy. European Respiratory Journal, 7: 2139-2145 --- 49 citazioni
PROBLEMI METODOLOGICI nell’EPIDEMIOLOGIA delle
MALATTIE RESPIRATORIE:
1) diagnosi EPIDEMIOLOGICA vs diagnosi CLINICA
2) distorsione da selezione (selection bias)
MORTALITA’ PER MALATTIE RESPIRATORIE
DIFFUSIONE dell’ASMA, della RINITE ALLERGICA, della
BRONCHITE CRONICA:
1) variabilità geografica nella prevalenza
2) trend temporali nella prevalenza
RELAZIONE TRA RINITE ALLERGICA E ASMA
CARICO SOCIALE
ADEGUATEZZA della DIAGNOSI e del TRATTAMENTO
RISPOSTE del SISTEMA SANITARIO NAZIONALE
Mortalità per malattie respiratorie (ICD IX 460-519) in Italia
Tasso *100 000 persone-anno
90
80
Maschi
70
60
Totale
50
40
Femmine
30
20
10
0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02
Se eliminiamo l’effetto dell’invecchiamento della popolazione mediante
un procedimento statistico noto come standardizzazione diretta
Mortalità per malattie respiratorie (ICD IX 460-519) in Italia
Tasso standardizzato *100000 pa
70
60
50
Maschi
40
30
Totale
20
Femmine
10
0
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
Mortalità per malattie respiratorie (ICD IX 460-519) in Italia
2200
Tasso *100 000 persone-anno
2000
MASCHI:
mal.respiratorie
1800
1600
1400
1200
1000
800
FEMMINE:
mal.respiratorie
600
400
200
0
45-
50-
55-
60-
65-
Età (anni)
70-
75-
80-
≥85
Mortalità per malattie respiratorie (ICD IX 460-519) e per
tutte le cause (ICD IX 1-999) in Italia
MASCHI:
mal.respiratorie
2200
Tasso *100 000 persone-anno
2000
MASCHI:
tutte le cause
1800
1600
1400
FEMMINE:
tutte le cause
1200
1000
FEMMINE:
mal.respiratorie
800
600
400
200
0
45-
50-
55-
60-
65-
Età (anni)
70-
75-
80-
≥85
In Italia le malattie dell’apparato respiratorio
rappresentano la TERZA causa di morte, dopo le
malattie del sistema circolatorio e i tumori.
Nel 2002 i decessi per malattie respiratorie (codici
ICD IX 460-519) sono stati 35 736, pari al 6.4% del
totale (555 667).
Questa percentuale è leggermente maggiore nei
maschi (7.4 % = 20 488 / 276 315) e leggermente
inferiore nelle donne (5.5% = 15 248 / 279 352).
Conti S, Scipione R, Carrani E, Roazzi P, Mari E, Minutoli E. La mortalità per
causa in Italia: 1980-1998. Istituto Superiore di Sanità – Ufficio di Statistica.
http://www.mortalita.iss.it/
Mortalità per causa in Italia nel 2002
tumori
29,2%
respiratorio
6,4%
incidenti
4,6%
digerente
4,4%
sistema nervoso
2,5%
disturbi psichici
1,7%
altre cause
8,7%
cardiovascolare
42,4%
PROBLEMI METODOLOGICI nell’EPIDEMIOLOGIA delle
MALATTIE RESPIRATORIE:
1) diagnosi EPIDEMIOLOGICA vs diagnosi CLINICA
2) distorsione da selezione (selection bias)
MORTALITA’ PER MALATTIE RESPIRATORIE
DIFFUSIONE dell’ASMA, della RINITE ALLERGICA, della
BRONCHITE CRONICA:
1) variabilità geografica nella prevalenza
2) trend temporali nella prevalenza
RELAZIONE TRA RINITE ALLERGICA E ASMA
CARICO SOCIALE
ADEGUATEZZA della DIAGNOSI e del TRATTAMENTO
RISPOSTE del SISTEMA SANITARIO NAZIONALE
La prevalenza nel BAMBINO (13-14 anni):
Distribuzione geografica della prevalenza di
WHEEZING (sibili nel torace) - ISAAC
RANGE : 1.6%-36.7 %
ISAAC – Eur Respir J 1998, 12, 315-335
Distribuzione geografica della prevalenza di ASMA
CORRENTE nel GIOVANE ADULTO (20-44 anni)- ECRHS
Tartu (Estonia)
MIN 2.0%
Melbourne (AUS)
MAX 11.9%
MEDIAN 4.5%
ECRHS – Eur Respir J 1996; 9: 687-95
30
Summer
temperature
C°
25
20
La prevalenza di
asma
diagnosticata è
massima nei 15
paesi di lingua
inglese, che
presentano un
clima oceanico 10
(estati fresche
-12
ed inverni miti).
La prevalenza di asma
aumenta quando la
temperatura invernale
aumenta e la temperatura estiva diminuisce
-6
0
6
12
18
24
Winter temperature, C°
Verlato G, Calabrese R, de Marco R (2002) Correlation between asthma and climate in
the EC Respiratory Health Survey. Arch Environ Health, 57: 48-52
Percentuali di case con livelli misurabili (0.1 µg per grammo di polvere)
di allergeni Der p 1 (Dermatophagoides pteronyssinus group 1 allergen)
e Der f 1 (Dermatophagoides farinae group 1 allergen)
Der p 1
Der f 1
<20%
2050%
5080%
>80%
Zock JP, Heinrich J, Jarvis D, Verlato G, et al (2006) Distribution and determinants of
house dust mite allergens in Europe: The European Community Respiratory Health
Survey II. J Allergy Clin Immunol, 118: 682-690
Prevalenza di malattie dell’apparato respiratorio nei giovani
adulti di età 20-45 anni nell’indagine ISAYA (1998-2000)
Prevalenza % (IC 95%)
25
20
15
10
5
0
asma corrente
rinite allergica
bronchite cronica
Prevalence (%) and 95% Confidence
Intervals of allergic rhinitis and asthma in
ITALY (ISAYA 1998- 2000)
Allergic rhinitis
Allergic rhinitis without asthma (ever)
Allergic rhinitis & asthma (ever)
18.7 (18.219.2)
13.5 (13.113.9)
5.2
(4.9-5.5)
Asthma (ever)
8.3
(8.0-8.6)
Asthma without allergic rhinitis
3.1
(2.9-3.3)
Bugiani M et al. Allergy 2005
Chronic bronchitis prevalence (% and 95%CI)
in Italy (ISAYA 1998-2001)
Chronic cough and phlegm
Without
coexisting
asthma
With coexisting
asthma
11.8 (11.1-12.5)
12.0 (11.4-12.7)
9.6 (9.0-10.2)
9.5 (8.9-10.1)
2.0 (1.7-2.3)
2.3 (2.1-2.7)
Men
Women
* from Cerveri et al. ERJ 2003
ECRHS – ITALY (91-93)
35
Aree urbane
prevalenza (%)
30
Aree extra-urbane
25
20
P<0,001
15
P=0,013
10
P=0,035
P=0,001
P=0,020
5
P=0,003
0
ili
b
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a
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a
a
c
t
s
n
m
co
ma
far
Verlato G, Villani S (2001) La prevalenza di asma e atopia nella popolazione adulta. In: de Marco R, Bugiani M,
Cerveri I, Lo Cascio V, Marinoni A (eds) L'epidemiologia dell'asma in Italia. EDI-AIPO: Ospedaletto (PI), pp.47-57
La prevalenza di asma e rinite
allergica in ITALIA
ISAYA 2000
De Marco et al. Clin Exp Allergy 2002;32:1405-12
Prevalence* and 95% confidence interval of respiratory
symptoms by climatic region.
25
subcontinental
Mediterranean
Prevalence (%)
20
total
15
10
5
0
wheeze
tightness
in the chest
shortness
of breath
asthma
attacks
allergic
rhinitis
* Adjusted for sex, age, cumulative response rate and type of contact (telephone versus mail).
de Marco et al. Clin Exp Allergy 2002
Prevalence (95% confidence interval) of chronic
cough and phlegm by sex ( females: white bars)
and smoking habits (ISAYA 1998-2001)
from Cerveri et al. ERJ 2003
PROBLEMI METODOLOGICI nell’EPIDEMIOLOGIA delle
MALATTIE RESPIRATORIE:
1) diagnosi EPIDEMIOLOGICA vs diagnosi CLINICA
2) distorsione da selezione (selection bias)
MORTALITA’ PER MALATTIE RESPIRATORIE
DIFFUSIONE dell’ASMA, della RINITE ALLERGICA, della
BRONCHITE CRONICA:
1) variabilità geografica nella prevalenza
2) trend temporali nella prevalenza
RELAZIONE TRA RINITE ALLERGICA E ASMA
CARICO SOCIALE
ADEGUATEZZA della DIAGNOSI e del TRATTAMENTO
RISPOSTE del SISTEMA SANITARIO NAZIONALE
STUDI DEI PRIMI ANNI ’90
Aumento della prevalenza di asma in bambini/adolescenti
{1966
1989
Svezia
{1979
1991
Giappone
{1982
1992
Scozia
{1982
1992
UK
{1989
1994
USA
{1982
1992
Nuova Zelanda 1975
{1989
Australia
{1982
1992
Finlandia
(Haahtela et al)
(Aberg et al)
(Nakagomi et al)
(Rona et al)
(Omran et al)
(NHIS)
(Shaw et al)
(Peat et al)
0
5
10
15
20
25
30
35
Prevalenza (%)
ISAAC – Eur Respir J 1998, 12, 315-335
Variabilità geografica e temporale nella prevalenza di ‘asma’ in Italia
1980
Delta del Po
Nord
1990
3.9 - 3.4
Genova
1995
2.9
4.4
6.7
Torino
3.75-3.50
Pavia
3.86-1.26
Verona
3.68-3.34
6–7
5.5 - 5.5
2.9
Toscana
7.0-9.3
Perugia
Hai mai avuto asma?
2000
5.2 - 3.3‡
La Spezia
Pisa
Centro
1985
Hai avuto un attacco d'asma negli ultimi 12 mesi?
Sintomi respiratori ed esame clinico
La significatività statistica è stata valutata con un modello logistico, controllando per sesso, età,
residenza (TO / PV / VR), stagione, contatto (posta / telefono), percentuale di risposta.
P<0.001
Prevalenza % (IC 95%)
21
1991-93
18
98-2000
15
12
P<0.001
9
6
3
0
attacchi
d'asma
sibili nel torace
costrizione
toracica
mancanza di
respiro
allergie
nasali
Sintomi asmatiformi
Verlato G, Corsico A, Villani S, Cerveri I, Migliore E, Accordini S, Carolei A, Piccioni P, Bugiani M, Lo Cascio V,
Marinoni A, Poli A, de Marco R (2003) Is the prevalence of adult asthma and allergic rhinitis still increasing?
Results of an Italian study. J Allergy Clin Immunol, 111: 1232-1238
Andamento temporale dei disturbi respiratori in funzione
dell’età anagrafica (20-26, 27-32, 33-38, 39-45 anni)
25
P=0.011
1998-2000
20
15
P=0.036
P=0.027
10
P=0.026
5
38,8-
32,5-
26,3-
allergie
nasali
20-
38,8-
32,5-
26,3-
costrizione
toracica mancanza
di respiro
20-
38,8-
32,5-
26,3-
20-
38,8-
32,5-
20-
38,8-
32,5-
26,3-
sibili
26,3-
attacchi
d'asma
20-
38,8-
32,5-
26,3-
0
20-
Prevalenza (%)
1991-93
farmaci
Verlato G, Melotti R, Corsico AG, Bugiani M, Carrozzi L, Marinoni A, Dallari R, Pirina P,
Struzzo P, Olivieri M, de Marco R, for the ISAYA study group. Time trends in smoking
habits among Italian young adults. Respiratory Medicine, in press
PROBLEMI METODOLOGICI nell’EPIDEMIOLOGIA delle
MALATTIE RESPIRATORIE:
1) diagnosi EPIDEMIOLOGICA vs diagnosi CLINICA
2) distorsione da selezione (selection bias)
MORTALITA’ PER MALATTIE RESPIRATORIE
DIFFUSIONE dell’ASMA, della RINITE ALLERGICA, della
BRONCHITE CRONICA:
1) variabilità geografica nella prevalenza
2) trend temporali nella prevalenza
RELAZIONE TRA RINITE ALLERGICA E ASMA
CARICO SOCIALE
ADEGUATEZZA della DIAGNOSI e del TRATTAMENTO
RISPOSTE del SISTEMA SANITARIO NAZIONALE
RINITE ALLERGICA E ASMA
Diversi studi hanno dimostrato che
• la coesistenza di asma e rinite allergica è frequente,
• la rinite allergica solitamente precede l’asma,
• la rinite allergica è un fattore di rischio per l’asma.
La prevalenza di rinite allergica in soggetti asmatici in tali
studi varia dall’80% al 90%.
Viceversa, l’asma è più frequente in soggetti con rinite
allergica che in soggetti senza rinite: odds ratio 6.63; 95%
CI, 5.44-8.08.
Leynaert B et al. J Allergy Clin Immunol 2000;106:S201-5
Prevalenza di asma in
1) soggetti senza rinite (2.0%);
2) soggetti con sintomi di rinite quando esposti a pollini (6.7%);
3) soggetti con rinite quando esposti ad animali o a polvere
(11.9%);
4) soggetti con sintomi di rinite quando esposti ad animali e a
polvere (18.8%)
Leynaert et al. JACI 2004;113:86-93
ASSOCIAZIONE
ASMA - RINITE
ANALISI
ECOLOGICA
ISAAC
ASSOCIAZIONE
ASMA - ECZEMA
ASSOCIAZIONE
RINITE - ECZEMA
ISAAC. Lancet 1998, 351, 1225-32
Atopia nei soggetti che riferiscono rinite allergica
e/o sintomi nasali
Studio ISAYA: Olivieri, Verlato et al, Allergy, 2002
100%
prevalence of atopy
90%
non-atopic
atopic
80%
70%
60%
50%
40%
80.8%
30%
54.6%
20%
34.8%
10%
16.3%
0%
rhinitis+symptoms
rhinitis only
symptoms only
nothing
PROBLEMI METODOLOGICI nell’EPIDEMIOLOGIA delle
MALATTIE RESPIRATORIE:
1) diagnosi EPIDEMIOLOGICA vs diagnosi CLINICA
2) distorsione da selezione (selection bias)
MORTALITA’ PER MALATTIE RESPIRATORIE
DIFFUSIONE dell’ASMA, della RINITE ALLERGICA, della
BRONCHITE CRONICA:
1) variabilità geografica nella prevalenza
2) trend temporali nella prevalenza
RELAZIONE TRA RINITE ALLERGICA E ASMA
CARICO SOCIALE
ADEGUATEZZA della DIAGNOSI e del TRATTAMENTO
RISPOSTE del SISTEMA SANITARIO NAZIONALE
Consensus diagnosis, formulata da 3
specialisti (allergologi o pneumologi)
Assenza di asma
all’esame clinico
Diagnosi clinica
di asma corrente
N=706
N=105
asma corrente
auto-riportata
37.1%
2.3%
97.5%
asma non
auto-riportata 32.4%
0.3%
30.5%
de Marco R et al. Eur Respir J, 1998; 11: 599-605
asma nel passato
auto-riportata
Utilizzo di risorse sanitarie per problemi respiratori
Diagnosi medica:
proporzione di soggetti %
100
90
asma corrente
80
70
{
Il paziente riferisce:
asma corrente
asma nel passato
assenza di asma
assenza di asma
60
50
40
30
20
10
0
farmaci
nell'ultimo anno
pronto soccorso
ricovero in H
nell'arco dell'esistenza
visita medica
Il rischio di morte nei pazienti
affetti da BPCO.
Mortality in the NHANES I follow-up (n. = 5542; 22 years)
Proportion
who died
with COPD
as
Underline
Cause of
Death (%)
Proportion
who died with
any mention
of COPD (%)
N
Deaths
Proportion
of
participant
s who died
(%)
Severe COPD
92
65
70.7
23.1
47.7
Moderate COPD
392
180
45.9
4.4
17.8
Mild COPD
439
157
35.8
1.3
3.8
Respir.symptoms only
892
173
19.4
1.2
5.8
Restrictive lung disease
511
196
38.4
3.1
7.1
No lung disease
3216
530
16.5
0.6
2.3
Total
5542
1301
23.5
2.8
8.1
All subjects
from Mannino DM et al. – Thorax 2003
Kaplan-Meier curve for death among 5542 participants
stratified by degree of lung function impairment. From the
National Health and Nutrition Examination Survey 1971-5 and
follow up to 1992.
from Mannino, D M et al. Thorax 2003;58:388-393
NHANES I follow-up - Mortality risk* according to
the presence of
4 respiratory diseases at baseline
3.5
* Proportional Hazard model
adjusted for lung function
category, age, race, sex,
education, smoking status,
pack years of smoking, years
since regulary smoked, and
body mass index
3
2.5
2
1.5
Restrictive lung disease
Respir symptoms only
from Mannino DM et al. – Thorax 2003
Mild COPD
Moderate COPD
Severe COPD
1
CONCLUSIONI
1) Le malattie respiratorie rappresentano attualmente la
TERZA causa di morte in Italia, e il loro peso non sembra
destinato a scendere a causa dell’invecchiamento della
popolazione.
2) L’asma corrente colpisce circa il 5% negli adulti e circa
l’11% dei bambini, con grande variabilità a livello
internazionale. La rinite allergica e la bronchite cronica
affliggono rispettivamente il 19% e il 12% dei giovani
adulti.
3) Mentre la patologia asmatica sembra avere raggiunto un
plateau negli ultimi anni, la rinite allergica continua ad
essere in aumento.
4) Agli inizi degli anni Novanta un terzo degli asmatici non
erano consapevoli di esserlo.
5) La mortalità è notevolmente aumentata nei soggetti che
soffrono di BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva
PROBLEMI METODOLOGICI nell’EPIDEMIOLOGIA delle
MALATTIE RESPIRATORIE:
1) diagnosi EPIDEMIOLOGICA vs diagnosi CLINICA
2) distorsione da selezione (selection bias)
MORTALITA’ PER MALATTIE RESPIRATORIE
DIFFUSIONE dell’ASMA, della RINITE ALLERGICA, della
BRONCHITE CRONICA:
1) variabilità geografica nella prevalenza
2) trend temporali nella prevalenza
RELAZIONE TRA RINITE ALLERGICA E ASMA
CARICO SOCIALE
ADEGUATEZZA della DIAGNOSI e del TRATTAMENTO
RISPOSTE del SISTEMA SANITARIO NAZIONALE
Nella penultima versione dei 21 Piani Sanitari Regionali,
il fumo viene menzionato in 12 casi, l’asma in 8 e la
BPCO in 9.
Bassi M, Rizzini P (2005) Tabagismo, Asma e Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva
nei Piani Sanitari delle Regioni. In Boner A, Dal Negro RW, de Marco R, Donner CF,
Rizzini P, Senna G, La salute del respiro. Milano, FrancoAngeli.
Presente nel Piano Sanitario
Assente nel Piano Sanitario
Sicilia
Sardegna
Calabria
Basilicata
Campania
Puglia
Molise
Abruzzo
Lazio
Umbria
Marche
Toscana
Emilia
Friuli
Veneto
Trento
Bolzano
Liguria
Lombardia
Piemonte
Aosta
FUMO
ASMA
BPCO
FUMO, ASMA, BPCO nei PIANI SANITARI REGIONALI
Distribuzione geografica della prevalenza di
IPERREATTIVITA’ BRONCHIALE (PD20 <= 1
mg metacolina) (20-44 anni) - ECRHS
Galdakao (SP)
MIN 3.4%
MEDIANA 13%
Hawkes Bay (NZ)
MAX 27.8%
ECRHS – Eur Respir J 1997, 10, 2495-2501
Distribuzione geografica della prevalenza di
ATOPIA (20-44 anni) – ECRHS 1991/1993
ATOPIA
definita come
sensibilizzazione a uno
degli allergeni:
erba,
pelo di gatto,
acaro della
polvere,
Cladosporium
ECRHS - J Allergy Clin Immunol 1997,9 9:314-322
Distribuzione geografica della prevalenza di
alcuni sintomi respiratori (20-44 anni) - ISAYA
1998-2000
UD
Udine
VR
Verona
PV
Pavia
TO
Torino
FE
Ferrara
Sas Sassuolo
PI
Pisa
SS Sassari
SR Siracusa
Stime aggiustate per sesso, età, tasso di risposta cumulativo, tipo di intervista (telefonica o
postale), abitudine al fumo e classe sociale
Zanolin ME et al. for the ISAYA Study Group. Allergy 2004: 59: 306-314
Community prevalence of cat ownership and centre averaged cat allergen
levels in 22 study centers stratified by cat ownership
Heinrich J, Bero Bedada G, Zock JP, Chinn S, Norbäck D,
Olivieri M, Svanes C, Ponzio M, Verlato G, Villani S, Jarvis
D, Luczynska C, for the Indoor Working Group of the
European Community Respiratory Health Survey II. Cat
allergen levels, its determinants and relationship to specific
IgE to cat across European centers. J Allergy Clin
Immunol, 118: 674-681
Nord
Area
Geografica
Delta del Po
Periodo Popolazione
dell'indagine
in studio
1980-82
Popolazione generale
Viegi, 94
Delta del Po
18-64 anni
Popolazione generale
Viegi, 94
Liguria, GE
Ciprandi, 96
Liguria, GE
Ciprandi, 96
Liguria, SP
Ciprandi,01
Torino
ECRHS, 95
Pavia
ECRHS, 95
Verona
Centro
ECRHS, 95
Pisa
Viegi, 94
Pisa
Viegi, 99
Toscana:
Ferrante, 94
Perugia
Siracusa, 97
Rispondenti
(%)
1634 (78%*)
Definizione di asma
Hai mai avuto l'asma?
1439 (66%*)
Hai tuttora (l'asma)?
Hai mai avuto l'asma?
Prevalenza %
Maschi Femmine Totale
3.9%
3.4%
--2.9%
5.2%
1.6%
3.3%
-----
1.3%
2.89%
1.3%
---
-----
4.39%
---
---
6.75%
---
---
1991-93
18-71 anni
Hai tuttora (l'asma)?
Coscritti alla visita di 9935 (100%)
Sintomi respiratori ed esame
leva
clinico
Coscritti alla visita di 4310 (100%)
Sintomi respiratori ed esame
leva
clinico
Coscritti alla visita di 91700 (100%)
Sintomi respiratori ed esame
leva
clinico
Popolazione generale 2505 (84%) Attacchi d'asma nell'ultimo anno
3.75%
3.50%
3.65%
1991-93
20-44 anni
Popolazione generale
1991-93
20-44 anni
Popolazione generale
1988-91
1983
1993-95
1990-98
1985-88
1991-93
1988
1997**
20-44 anni
Popolazione generale
18-64 anni
Popolazione generale
816 (82%)
Asma corrente°
Attacchi d'asma nell'ultimo anno
6.13%
3.86%
5.81%
1.26%
6.00%
2.58%
2713 (90%)
Asma corrente°
Attacchi d'asma nell'ultimo anno
4.08%
3.68%
2.82%
3.34%
3.48%
3.54%
Asma corrente°
Hai mai avuto l'asma?
Hai tuttora (l'asma)?
Hai mai avuto l'asma?
4.29%
5.5%
2.7%
6%
4.66%
5.5%
2.3%
7%
4.52%
-------
Sintomi respiratori ed esame
clinico
Hai mai avuto l'asma?
2.9%
---
---
7.0%
9.3%
8.1%
Hai tuttora (l'asma)?
4.3%
5.6%
5.0%
1371 (77%*)
1619 (69%*)
25-64 anni
Coscritti alla visita di 13899 (100%)
leva
Popolazione generale
824 (61%)
0-69 anni
* Le percentuali di risposta si riferiscono all'intero campione in studio di età: 8-64 anni nel delta del Po nell'80-82, 8-73 anni nel delta
del Po nell'88-91, 5-90 anni a Pisa nell'85-88 e nell'91-93. ° Asma corrente = attacchi di asma o trattamento con farmaci
antiasmatici o sibili nel torace senza raffreddore e con mancanza di respiro.
Verlato G, Villani S (2001) La prevalenza di asma e atopia nella popolazione adulta. In: de Marco R, Bugiani M,
Cerveri I, Lo Cascio V, Marinoni A (eds) L'epidemiologia dell'asma in Italia. EDI-AIPO: Ospedaletto (PI), pp.47-57
Andamento temporale dei disturbi respiratori in funzione
del luogo di residenza
24
Prev%
(IC)
area extra-urbana
20
P=0.024
area urbana
16
12
8
P<0.001
4
0
92 99 92 99
attacchi
d'asma
92 99 92 99
92 99 92 99
92 99 92 99
92 99 92 99
92 99 92 99
sibili
costrizione
toracica
mancanza
di respiro
allergie
nasali
farmaci
Although no cure for asthma has yet been found it is
reasonable to expect that in most patients control of the
disease can and should be achieved and maintained.
Control of asthma is defined as:
 Minimal chronic symptoms, including nocturnal symptoms
 Minimal exacerbations
 No emergency visits
 No limitations or activities, including exercise
 Minimal use of as needed 2 agonists
GINA guidelines 1995
The Global Initiative for Asthma (GINA) recommendations and
the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) results.
GINA recommendations
AIRE results
Daytime symptoms once a week
Sleep disturbances at least once a week
Reported episodes of coughing, wheezing, chest
Minimal episodes
tightness or shortness of breath in the last month
Unscheduled urgent care visits during last year
No emergency visits
Emergency visits during last year
Used as-required 2-agonist during the last month
Minimal need for 2 -agonist
Limitation of activities
No limitations on activities
Sports
Normal physical activity
Choice of jobs/career
Social activities
Sleep
Lifestyle
Housekeeping chores
School/work absence
Normal on near normal lung function Never had a lung function test
Minimal chronic symptoms
Symptoms %
Children
Adults
38.2
28.0
50.1
30.5
51.5
36.0
18
61.0
57.2
27.9
11
63.6
29.5
19.1
13.8
31.2
18.6
10.9
42.7
60.5
47.1
37.9
23.0
25.5
36.2
33.0
34.1
17.1
45.0
Rabe K.F. et al. Eur Respir J 2000
The control of asthma in Italy ISAYA
Number of asthma attacks
in the last 12 months (%)
0
1-3
>3
Prevalence of asthma-like symptoms
in the last 12 months (%)
diurnal symptoms §
nocturnal symptoms 
At least one working day lost (%)
mean number of days lost *
At least one day impaired (%)
mean number of days impaired per month*
ED visits (%)
Hospital admissions (%)
§ Diurnal
Men
Women
Total
14.1
56.9
29
11.3
62.4
26.3
12.7
59.7
27.7
80.4
51.9
11.8
14.0
14.9
4.4
6.4
1.6
81.2
64.7
19.3
14.5
24.8
5.5
9.7
3.7
80.8
58.5
15.6
14.3
20.0
5.1
8.1
2.7
p-value
n.s.
n.s.
<0.05
<0.05
n.s.
<0.05
n.s.
n.s.
n.s.
= wheeze and/or wheeze with breathlessness and/or wheeze without cold
 Nicturnal = waking with tightness in the chest and/or working with shortness of breath
* menas refer to subjects who experienced at least one event
de Marco R. et al. Allergy 2003
Prevalenza di trattamento per inalzione nei pazienti con diagnosi clinica in
asma. Le aree tratteggiate indicano il trattamento giornaliero, mentre le aree
chiare indicano il trattamento durante la crisi.
Janson C. at al. Eur Respiratory J 1997
CONCLUSIONI - II
5) Nonostante l’aumento del consumo di farmaci
antiasmatici (in particolare ICS) l’asma continua ad essere
non controllata in Italia. Tra gli asmatici persistenti (55% di
tutti gli asmatici) solo 2 su 10 utilizzano un trattamento
adeguato alle linee guida. Le principali ragioni dello scarso
controllo della malattia sembrano essere:
La scarsa regolarità nell’assunzione dei farmaci (il
67% dei pazienti con indicazione non li assume
regolarmente)
L’utilizzo di una combinazione terapeutica non
adeguata alla propria severità (48% dei pazienti)
6) Di conseguenza, le malattie respiratorie comportano una
non-trascurabile limitazione delle attività quotidiane.
Rinite allergica
Per identificare i casi di rinite allergica è stata utilizzata la
seguente domanda [Burney et al, 1994; de Marco et al, 1998;
Olivieri et al, 2002]:
“Ha raffreddori allergici compreso il ‘raffreddore da fieno’?”
Sono state altresì considerate le seguenti domande sui
sintomi nasali:
52.1-6 “Quando viene in contatto con animali (es. cani, gatti,
cavalli), con piume (compresi cuscini, piumoni, trapunte) o con
una parte polverosa della casa, le capita mai di:
52.5 avere il naso che cola o chiuso o di incominciare a
starnutire?”
53.1-6 “Quando si trova vicino a piante, erbe o fiori o quando c’è
molto polline in giro, le capita mai di:
53.5 avere il naso che cola o chiuso o di incominciare a
starnutire?”
Definition of Atopy
At the skin prick test “a mean wheal diameter of 3 mm or more
was taken to be a positive reaction”.
“A subject was considered to be atopic
if positive to one or more of the tested allergens at the skin prick test or
when at least one specific IgE measurement was 0.35 kU/l (class 1)”
[Olivieri et al, 2002]
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD):
Screening questionnaire
The following question, administered by a screening
questionnaire ‘99, was used to identify chronic cough and
phlegm in a screening questionnaire [Cerveri et al, 2003]:
“Have you had cough and phlegm on most days for as
much as (a minimum of) three months per year and for at least
two successive years?”
Q8. “Ha avuto tosse e catarro per la maggior parte dei
giorni per almeno 3 mesi all’anno e da almeno 2 anni
consecutivi?”
Accordingly to the GOLD guidelines [Pauwels et al,
2001] the presence of chronic cough and sputum production
before airflow obstruction offers a unique opportunity to identify
subjects at risk for COPD (GOLD stage 0) for an early
intervention.
However, the Authors avoided the term
COPD and rather used the phrase “chronic
cough and phlegm”.
“The overall prevalence of subjects with chronic cough
and phlegm was 11.9 % (95% CI: 11.4-12.4%)”. Of these 2.2%
(2.0-2.4%) reported also coexisting asthma.
Hence, 18.5% of those subjects self-reporting chronic
cough and phlegm also declare to suffer from asthma.
About 30% of subjects with subjects identified by this
question were non-smokers. In comparison with current
smokers, they comprised a higher proportion of females
(58.9% vs 47.4%) and they reported more frequently asthma
(26.4% vs 15.1%) and nasal allergies (44.5% vs 22.1%).
References
Burney PGJ, Luczynska C, Chinn S, Jarvis D, for the European Community Respiratory Health Survey. The
European Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J 1994; 7:954-60.
Cerveri I, Accordini S, Corsico A, Zoia MC, Carrozzi L, Cazzoletti L, Beccaria M, Marinoni A, Viegi G, de
Marco R, for I.S.A.Y.A. Study Group. Chronic cough and phlegm in young adults. Eur Respir J 2003; 22:
413-7
(IF 02 = 2.931)
Cerveri I, Accordini S, Verlato G, Corsico A, Zoia MC, Casali L, Burney P, de Marco R, for ECRHS-Study
Group (2001) Variations in the prevalence of chronic bronchitis and smoking habits in young adults across
countries. The European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Eur Respir J, 18: 85-92
(I.F. 01=2.989)
de Marco R, Cerveri I, Bugiani M, Ferrari M, Verlato G (1998) An undetected burden of asthma in Italy: the
relationship between clinical and epidemiological diagnosis of asthma. Eur Respir J, 11: 599-605
(I.F. 98=2.233)
de Marco R, Zanolin ME, Accordini S, Signorelli D, Marinoni A, Bugiani M, Lo Cascio V, Woods R, Burney P,
on behalf of the ECRHS. A new questionnaire for the repeat of the first stage of the European Community
Respiratory Health Survey: a pilot study. Eur Resp J 1999; 14:1044-8.
de Marco R, Accordini S, Cerveri I, Corsico A, Sunyer J, Neukirch F, Kunzli N, Leynaert B, Janson C,
Gislason T, Vermeire P, Svanes C, Anto JM, Burney P, for the European Community Respiratory Health
Survey (ECRHS) Study Group. An international survey of chronic obstructive pulmonary disease in young
adults according to GOLD stages. Thorax 2004; 59: 120-5
(IF 02=4.078)
European Commission, Directorate-General XIII. Protocol for the European Community Respiratory Health
Survey. L-2920 Luxembourg: Office for official Publications, 1993.
Olivieri M, Verlato G, Corsico A, Lo Cascio V, Bugiani M, Marinoni A, de Marco R, for the Italian ECRHS
group (2002) Prevalence and features of allergic rhinitis in Italy. Allergy, 57:600-606
(IF 02=3.666)
Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS, the GOLD Scientific Committee. Global
strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.
NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J
Respir Crit Care Med 2001; 163: 1256-1276.
• Asma e rinite allergica sono fortemente
correlate anche se le distribuzioni
epidemiologiche
non
sempre
si
sovrappongono. Il 60/80% degli asmatici
ha rinite allergica e il 25/30% dei rinitici è
affetto da asma.
PROBLEMI METODOLOGICI nell’EPIDEMIOLOGIA delle MALATTIE
RESPIRATORIE:
1) diagnosi EPIDEMIOLOGICA vs diagnosi CLINICA
2) distorsione da selezione (selection bias)
PREVALENZA dell’ASMA, della RINITE ALLERGICA, della
BRONCHITE CRONICA:
1) variabilità geografica in Europa e in Italia
2) andamenti (trend) temporali
FATTORI di RISCHIO chiamati in causa per spiegare i TREND
1) inquinamento
2) cambiamenti climatici
3) allergeni
POSSIBILI CONSEGUENZE per il SISTEMA SANITARIO NAZIONALE
1) adeguatezza del trattamento
2) costi diretti
3) costi indiretti
100
%90
80
70
60
50
40
sensitivity
specificity
30
20
10
0
a
ss
ks
ze
m
c
e
e
e
th
ta
tn
t
h
r
s
a
o
a
w
h
ra
s
e
m
v
th
e
th
a
s
e
a
r
b
s
ar
g
e
u
dr
t-y
s
+
ks
pa
c
a
att
R
y)
p
H
B
to
+
a
r
r
o
t-y
s
R
a
p
BH
(
yr+
t
s
pa
past-year = wheeze + breath shortness + attacks + drugs
BHR = initial FEV1 <70% predicted or PD20 <2 mg methacholine
atopy = wheal diameter ≥4mm at skin prick test or specific IgE ≥0.7 kU/l
“With respect to clinicians’ diagnosis of current asthma, the
specificity of the single questions pertaining to the last 12 months
ranged from 91.2% to 99.7%, while the sensitivity was especially low,
particularly for shortness of breath and asthma attack.
The single question maximizing the sum of sensitivity and
specificity was that on asthma in the lifetime (ever-asthma), which
had a sensitivity of 67.6% and a specificity of 97.5%.
The combination defined as self-reported current asthma
[asthma attacks + medicines for asthma] did not improve the
sensitivity, with respect to the single question on ever asthma, while
the combination named past year symptoms [wheeze + shortness of
breath + asthma attacks + medicines for asthma] achieved a good
sensitivity (82.9%) at the expense of a substantial drop in specificity.
The use of past year symptoms associated with BHR only
slightly increased the sensitivity. A noticeable improvement in
sensitivity was obtained when adding the results of allergological
tests: in this case the sensitivity was 71.4% and the specificity
95.2%.”
de Marco et al, 1998
Tasso *100 000 persone-anno
Mortalità per bronchite, enfisema, asma (ICD IX 490-493) in Italia
50
45
40
Maschi
35
30
25
20
15
Femmine
10
5
0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02
Se eliminiamo l’effetto dell’invecchiamento della popolazione mediante
un procedimento statistico noto come standardizzazione diretta
Tasso standardizzato *100 000 p.a.
Mortalità per bronchite, enfisema, asma (ICD IX 490-493) in Italia
35
30
25
20
Maschi
Totale
15
10
Femmine
5
0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02
La prevalenza di asma
diagnosticata è massima
nei paesi di lingua inglese,
che presentano un clima
oceanico (estati fresche
ed inverni miti).
Table 1. - Summary of Meteorological Data Used in the Present Study
Nearest
Temperature (C°)
Rainfall
Country
ECRHS-centre GHCN-Centre Annual
Winter Summer (mm/yr)
Iceland
Reykjavik
4.07
-0.96
10.45
822
Norway
Bergen
6.85
0.42
13.74
2430
Sweeden
Goteborg
7.20
-1.27
16.38
825
Umea
2.64
-10.13
15.39
774
Uppsala
Vasteras
5.98
-4.67
16.87
548
Estonia
Tartu
5.52
-5.77
16.78
657
Denmark
Aarhus
Tirstrup
7.80
0.05
16.08
615
Netherlands
Groningen
Leewarden
9.32
2.47
16.32
788
Bergen op Zoom
Vlissinger
10.62
3.59
17.90
756
Geleen
Zuil Limburg
10.08
2.30
17.97
817
Belgium
Antwerp South
10.26
3.15
17.94
799
Antwerp City
10.26
3.15
17.94
799
Germany
Erfurt
8.19
-0.83
17.26
486
Hamburg
8.89
0.86
17.31
810
Austria
Wien
10.01
-0.07
20.40
602
Switzerland
Basel
Mulhouse
10.61
1.23
19.79
971
France
Bordeaux
12.78
5.70
20.78
959
Grenoble
10.94
1.85
20.44
813
Montpellier
14.70
6.88
23.83
669
Nancy
9.505
1.30
18.73
814
Paris
10.79
3.80
18.92
611
UK
Cardiff
10.10
4.90
16.75
986
Cambridge
Wyton
10.12
4.27
17.08
606
Dundee
Edimburgh
8.63
3.44
15.01
744
Ipswich
Wattisham
9.68
3.57
16.61
665
Norwich
Hemsby
9.79
4.21
15.98
665
Ireland
Dublin
9.88
5.39
15.86
768
Kilkenny
9.81
5.24
15.99
848
Greece
Athens
18.08
10.15
27.46
351
Italy
Pavia
Piacenza
12.06
0.79
23.09
829
Turin
12.27
1.91
23.07
829
Verona
12.84
1.21
24.18
838
Spain
Albacete
14.21
5.11
24.57
439
Barcelona
15.75
8.81
23.30
549
Galdakao
Santander
15.05
9.97
19.97
1065
Huelva
Sevilla
18.90
10.78
27.05
536
Oviedo
13.34
8.25
18.62
1065
Sevilla
18.90
10.78
27.05
536
Portugal
Coimbra
16.33
10.08
22.30
832
Oporto
14.84
9.64
19.49
832
Algeria
Algiers
El-Beja
17.86
11.11
25.23
696
India
Bombay
26.63
24.68
27.92
2119
New Zealand
Auckland
15.15
10.80
19.39
1068
Christchurch
11.61
6.11
17.45
598
Hawkes Bay
Gisborne
14.17
9.19
19.22
1027
Wellington
12.82
9.06
16.98
1137
Australia
Melbourne
Laverton
14.49
9.04
19.43
504
USA
Portland
12.30
5.17
20.18
918
GHCN = Global Historical Climatology Network
La mortalità è un indicatore parziale dello stato di
salute di una popolazione. Molte malattie di grande
diffusione ed impatto sociale (artrosi, diabete,
ipertensione, ecc), presentano bassi o addirittura
trascurabili livelli di mortalità.
Conti S, Scipione R, Carrani E, Roazzi P, Mari E, Minutoli E. La mortalità per
causa in Italia: 1980-1998. Istituto Superiore di Sanità – Ufficio di Statistica.
http://www.mortalita.iss.it/
Analisi bivariata
Table 2. - Association between Symptom Prevalence and Meteorological Variables in the 48
Centers Participating in the European Community Respiratory Health Survey, Evaluated
by Kendall Rank-Order Correlation Coefficient (Bivariate Analysis). Significance of
Coefficients is Reported in Brackets
Temperature
Rainfall
Annual
In January
-0.124 (NS)
0.089 (NS)
-0.350 (p<0.001) -0.064 (NS)
With dyspnea
-0.125 (NS)
0.083 (NS)
-0.333 (p=0.001) -0.003 (NS)
Without cold
-0.128 (NS)
0.091 (NS)
-0.374 (p<0.001) -0.033 (NS)
0.061 (NS)
0.230 (p=0.024)
-0.129 (NS)
0.011 (NS)
0.183(p=0.070) 0.298 (p=0.003)
-0.006 (NS)
-0.024 (NS)
Wheezing
Chest tightness
Breath shortness
in July
Coughing
0.043 (NS)
0.082 (NS)
-0.077 (NS)
0.114 (NS)
Asthma attack
0.033 (NS)
0.166 (p=0.096)
-0.132 (NS)
0.126 (NS)
Drugs for asthma
-0.004 (NS)
0.208 (p=0.039) -0.198 (p=0.049) 0.043 (NS)
Current asthma
0.018 (NS)
0.180 (p=0.074)
Hay-fever
-0.067 (NS)
0.026 (NS)
NS = Not Significant
-0.142 (NS)
0.066 (NS)
-0.186 (p=0.071) 0.051 (NS)
Analisi multivariata
Table 3. - Association between Symptom Prevalence and Meteorological Variables in the
48 Centers Participating in the European Community Respiratory Health Survey,
Evaluated by Kendall’s Partial Rank-Order Correlation Coefficient (Multivariate
Analysis). Significance of Coefficients is Reported in Brackets
Temperature in January
Temperature in July
0.252 (p<0.010)
-0.414 (p<0.001)
With dyspnea
0.242 (p<0.010)
-0.396 (p<0.001)
Without cold
0.274 (p<0.005)
-0.445 (p<0.001)
Chest tightness
0.301 (p<0.005)
-0.236 (p<0.025)
Breath shortness
0.322 (p<0.001)
-0.128 (NS)
0.119 (NS)
-0.116 (NS)
Asthma attack
0.233 (p<0.01)
-0.211 (p<0.025)
Drugs for asthma
0.311 (p<0.001)
-0.306 (p<0.005)
Current asthma
0.255 (p<0.01)
-0.231 (p<0.025)
0.105 (NS)
-0.212 (p<0.025)
Wheezing
Coughing
Hay-fever
NS=Not Significant
Atopy as a function of self-reported allergic rhinitis
or nasal symptoms
700
non-atopic
atopic
number of subjects
600
500
400
300
200
100
0
allergic rhinitis
no-rhinitis
nasal
symptoms
no-symptoms
Atopy as a function of self-reported allergic rhinitis
or nasal symptoms
100%
prevalence of atopy
90%
80%
non-atopic
atopic
70%
60%
50%
40%
79%
55.6%
30%
20%
21%
10%
17%
0%
allergic rhinitis
no-rhinitis
nasal
symptoms
no-symptoms
Atopy as a function of both self-reported allergic
rhinitis and nasal symptoms
550
non-atopic
atopic
500
number of subjects
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
rhinitis+symptoms
rhinitis only
symptoms only
nothing