IL
E
Mod. DC24
ALLEGATO
ALLA DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ
M
per impianti idrico sanitari
FA
C
SI
Articolo 7, comma 2 del Decreto 22 gennaio 2008, n. 37 e ss.mm.ii.
Confezioni da 25 moduli in 3 copie
© Team’s Solutions - www.et-eam.com
ALLEGATO alla Dichiarazione di Conformità per impianti idrico sanitari
ALLEGATO pagina N° ________ di ___________
Articolo 7, comma 2 del Decreto 22 gennaio 2008, n. 37 e ss.mm.ii.
alla Dichiarazione di Conformità N° ______ del _______/_______/_______
OPERE RELATIVE A:
■ Nuovo impianto
■ Ristrutturazione/ Riqualificazione
■ Ampliamento
■ Manutenzione straordinaria1)
■ Presente ■ Assente
Targa impianto/codice catasto ________________________________________
Libretto impianto:
■ Esecuzione e dimensionamento a cura dell’installatore
■ Esecuzione in conformità ad un progetto
Progetto N°__________ del _____/_____/_____
DICHIARAZIONI
PRECEDENTI:
Redatto da ________________________________________________________________
■ Dichiarazione CONFORMITÁ N°_________ del _____/_____/_____ Impresa
■ Dichiarazione RISPONDENZA N°_________ del _____/_____/_____ Impresa
______________________________________
______________________________________
DESCRIZIONE INTERVENTO EFFETTUATO
Distribuzione:
Trattamento:
SCARICO
Refluo:
Collegamento:
Rete:
Rif.Dis.10)
■ Acque meteoriche4)
■ Acque reflue domestiche5)
■ Sifone intercettatore
■ A fogna
■ A fossa settica
■ A pozzo nero
■ Altro _______________________________________________________________________________________________
■ Colonne di scarico
■ Diramazioni orizzontali
■ Sollevamento6)
7)
8)
■ Ventilazione primaria
■ Ventilazione parallela
■ Ventilazione secondaria9)
■ Altro _______________________________________________________________________________________________
SI
Utilizzo3):
M
Produzione ACS:
■ Approvvigionamento
■ Scarico
■ Trattamento
■ Da acquedotto
■ Da pozzo
■ Altro ____________________________________
■ A colonne montanti
■ Ad anello orizzontale
■ Orizzontale ramificata
■ Con collettori di derivazione
■ Con pressurizzazione
■ Con riduttore di pressione
■ Con ricircolo
■ Con contabilizzazione
■ Altro ____________________________________
■ Filtrazione
■ Addolcimento
■ Condizionamento chimico
■ Altro _______________________________________________________________________________________________
■ Autonoma
■ Centralizzata
■ Con accumulo
■ Con scambiatore
■ Generatore di calore
■ Scaldabagno
■ Alimentato a2): _____________________________
■ Campo solare termico
■ Bollitore
■ Pompa di calore
■ Altro _______________________________________________________________________________________________
■ Lavello
■ Vasca
■ Doccia
■ Lavabo
■ Rubinetto ■ Miscelatore
■ Soffione doccia
■ Bidet
■ WC cassetta: ■ interna
■ esterna
■ Altro _______________________________________________________________________________________________
Ubicazione11)
Q.tà
Apparecchiatura
FA
C
APPARECCHI
© Team’s Solutions - www.et-eam.com - Mod. DC24
APPROVVIGIONAMENTO
Prelievo:
IL
E
Tipo impianto:
Ubicazione11)
Q.tà
Componente13)
Materiale14)
Modello
Diametro pollici/mm Lunghezza m
Pn kW 12)
Installazione15)
MATERIALI / COMPONENTI
Rif.Dis.10)
Marca
Note16): ___________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
DICHIARO:
■ che gli apparecchi ed i componenti sono conformi alla legislazione vigente ed alle norme UNI e CEI
■ che l’installazione è conforme alle istruzioni indicate dai fabbricanti (in allegato)
■ di aver seguito la norma tecnica applicabile all’impiego17): ___________________________________________________________________________
■ che intervento e materiali sono conformi e compatibili con le condizioni preesistenti dell’impianto e con gli ambienti d’installazione
■ di aver rilasciato la documentazione inerente le istruzioni per l’uso e la manutenzione
■ altro _________________________________________________________________________________________________________________
DATA
COMMITTENTE per ricevuta
RESPONSABILE TECNICO
_____/_____/_____
Firma ______________________________________
Timbro e Firma ____________________________________
COPIA COMMITTENTE
NOTE PER LA COMPILAZIONE DELL’ALLEGATO
alla Dichiarazione di Conformità per impianti idrico sanitari
Articolo 7, comma 2 del Decreto 22 gennaio 2008, n. 37 e ss.mm.ii.
2. Indicare il tipo di combustibile utilizzato.
IL
E
1. Manutenzione straordinaria: intervento che comporta la sostituzione di parti, quali
le tubazioni, gli accessori (rubinetti, gomiti, raccordi, ecc.), i collegamenti degli
apparecchi fissi ed a incasso, nonchè la realizzazione o la modifica di predisposizioni
edili e/o meccaniche. La definizione comprende anche i casi di smontaggio e
successivo rimontaggio di parti al fine, ad esempio, di rispristinare la tenuta.
3. Indicare i dispositivi di erogazione e gli apparecchi.
4. Dette anche acque chiare, sono le acque derivanti da precipitazioni naturali.
5. Dette anche “scure o “nere”, sono le acque contaminate dall’uso e solitamente
scaricate da WC, docce, vasche da bagno, bidet, lavabi, lavelli e pozzetti a terra.
6. Sistema di triturazione e pompaggio acque reflue.
M
7. La ventilazione primaria è formata dal prolungamento della colonna di scarico.
8. La ventilazione parallela diretta è formata da una vera e propria colonna di ventilazione
affiancata alla colonna di scarico.
SI
9. La ventilazione secondaria è costituita da una tubazione di ventilazione posta
accanto alla colonna di scarico a cui vengono allacciati i collettori di ventilazione
che raccolgono le diramazioni provenienti dai sifoni nei singoli apparecchi.
10. Riferimento della posizione del componente sull’eventuale schema/disegno allegato.
11. Indicare la posizione del componente.
12. Indicare la potenza utile nominale max, rilevabile dalla scheda tecnica dell’apparecchio.
FA
C
13. Indicare il tipo di componente installato (ad es. tubo, rubinetto, sifone, ecc.).
14. Indicare il tipo di materiale impiegato (ad es. rame, acciaio, materiale plastico, ecc.).
15. Specificare il tipo di installazione (ad es. sottotraccia, a vista, ecc.).
16. Indicare altri interventi non in elenco.
17. Specificare la norma tecnica di riferimento, ad esempio: UNI 9182 per impianti di
distribuzione e distribuzione d’acqua fredda e calda, UNI 8065 per sistemi di trattamento
dell’acqua, UNI 12056 per scarichi privati acque meteoriche e nere, ecc.
ALLEGATO alla Dichiarazione di Conformità per impianti idrico sanitari
ALLEGATO pagina N° ________ di ___________
Articolo 7, comma 2 del Decreto 22 gennaio 2008, n. 37 e ss.mm.ii.
alla Dichiarazione di Conformità N° ______ del _______/_______/_______
OPERE RELATIVE A:
■ Nuovo impianto
■ Ristrutturazione/ Riqualificazione
■ Ampliamento
■ Manutenzione straordinaria1)
■ Presente ■ Assente
Targa impianto/codice catasto ________________________________________
Libretto impianto:
■ Esecuzione e dimensionamento a cura dell’installatore
■ Esecuzione in conformità ad un progetto
Progetto N°__________ del _____/_____/_____
DICHIARAZIONI
PRECEDENTI:
Redatto da ________________________________________________________________
■ Dichiarazione CONFORMITÁ N°_________ del _____/_____/_____ Impresa
■ Dichiarazione RISPONDENZA N°_________ del _____/_____/_____ Impresa
______________________________________
______________________________________
DESCRIZIONE INTERVENTO EFFETTUATO
Distribuzione:
Trattamento:
SCARICO
Refluo:
Collegamento:
Rete:
Rif.Dis.10)
■ Acque meteoriche4)
■ Acque reflue domestiche5)
■ Sifone intercettatore
■ A fogna
■ A fossa settica
■ A pozzo nero
■ Altro _______________________________________________________________________________________________
■ Colonne di scarico
■ Diramazioni orizzontali
■ Sollevamento6)
7)
8)
■ Ventilazione primaria
■ Ventilazione parallela
■ Ventilazione secondaria9)
■ Altro _______________________________________________________________________________________________
SI
Utilizzo3):
M
Produzione ACS:
■ Approvvigionamento
■ Scarico
■ Trattamento
■ Da acquedotto
■ Da pozzo
■ Altro ____________________________________
■ A colonne montanti
■ Ad anello orizzontale
■ Orizzontale ramificata
■ Con collettori di derivazione
■ Con pressurizzazione
■ Con riduttore di pressione
■ Con ricircolo
■ Con contabilizzazione
■ Altro ____________________________________
■ Filtrazione
■ Addolcimento
■ Condizionamento chimico
■ Altro _______________________________________________________________________________________________
■ Autonoma
■ Centralizzata
■ Con accumulo
■ Con scambiatore
■ Generatore di calore
■ Scaldabagno
■ Alimentato a2): _____________________________
■ Campo solare termico
■ Bollitore
■ Pompa di calore
■ Altro _______________________________________________________________________________________________
■ Lavello
■ Vasca
■ Doccia
■ Lavabo
■ Rubinetto ■ Miscelatore
■ Soffione doccia
■ Bidet
■ WC cassetta: ■ interna
■ esterna
■ Altro _______________________________________________________________________________________________
Ubicazione11)
Q.tà
Apparecchiatura
FA
C
APPARECCHI
© Team’s Solutions - www.et-eam.com - Mod. DC24
APPROVVIGIONAMENTO
Prelievo:
IL
E
Tipo impianto:
Ubicazione11)
Q.tà
Componente13)
Materiale14)
Modello
Diametro pollici/mm Lunghezza m
Pn kW 12)
Installazione15)
MATERIALI / COMPONENTI
Rif.Dis.10)
Marca
Note16): ___________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
DICHIARO:
■ che gli apparecchi ed i componenti sono conformi alla legislazione vigente ed alle norme UNI e CEI
■ che l’installazione è conforme alle istruzioni indicate dai fabbricanti (in allegato)
■ di aver seguito la norma tecnica applicabile all’impiego17): ___________________________________________________________________________
■ che intervento e materiali sono conformi e compatibili con le condizioni preesistenti dell’impianto e con gli ambienti d’installazione
■ di aver rilasciato la documentazione inerente le istruzioni per l’uso e la manutenzione
■ altro _________________________________________________________________________________________________________________
DATA
COMMITTENTE per ricevuta
RESPONSABILE TECNICO
_____/_____/_____
Firma ______________________________________
Timbro e Firma ____________________________________
COPIA DICHIARANTE
ALLEGATO alla Dichiarazione di Conformità per impianti idrico sanitari
ALLEGATO pagina N° ________ di ___________
Articolo 7, comma 2 del Decreto 22 gennaio 2008, n. 37 e ss.mm.ii.
alla Dichiarazione di Conformità N° ______ del _______/_______/_______
OPERE RELATIVE A:
■ Nuovo impianto
■ Ristrutturazione/ Riqualificazione
■ Ampliamento
■ Manutenzione straordinaria1)
■ Presente ■ Assente
Targa impianto/codice catasto ________________________________________
Libretto impianto:
■ Esecuzione e dimensionamento a cura dell’installatore
■ Esecuzione in conformità ad un progetto
Progetto N°__________ del _____/_____/_____
DICHIARAZIONI
PRECEDENTI:
Redatto da ________________________________________________________________
■ Dichiarazione CONFORMITÁ N°_________ del _____/_____/_____ Impresa
■ Dichiarazione RISPONDENZA N°_________ del _____/_____/_____ Impresa
______________________________________
______________________________________
DESCRIZIONE INTERVENTO EFFETTUATO
Distribuzione:
Trattamento:
SCARICO
Refluo:
Collegamento:
Rete:
Rif.Dis.10)
■ Acque meteoriche4)
■ Acque reflue domestiche5)
■ Sifone intercettatore
■ A fogna
■ A fossa settica
■ A pozzo nero
■ Altro _______________________________________________________________________________________________
■ Colonne di scarico
■ Diramazioni orizzontali
■ Sollevamento6)
7)
8)
■ Ventilazione primaria
■ Ventilazione parallela
■ Ventilazione secondaria9)
■ Altro _______________________________________________________________________________________________
SI
Utilizzo3):
M
Produzione ACS:
■ Approvvigionamento
■ Scarico
■ Trattamento
■ Da acquedotto
■ Da pozzo
■ Altro ____________________________________
■ A colonne montanti
■ Ad anello orizzontale
■ Orizzontale ramificata
■ Con collettori di derivazione
■ Con pressurizzazione
■ Con riduttore di pressione
■ Con ricircolo
■ Con contabilizzazione
■ Altro ____________________________________
■ Filtrazione
■ Addolcimento
■ Condizionamento chimico
■ Altro _______________________________________________________________________________________________
■ Autonoma
■ Centralizzata
■ Con accumulo
■ Con scambiatore
■ Generatore di calore
■ Scaldabagno
■ Alimentato a2): _____________________________
■ Campo solare termico
■ Bollitore
■ Pompa di calore
■ Altro _______________________________________________________________________________________________
■ Lavello
■ Vasca
■ Doccia
■ Lavabo
■ Rubinetto ■ Miscelatore
■ Soffione doccia
■ Bidet
■ WC cassetta: ■ interna
■ esterna
■ Altro _______________________________________________________________________________________________
Ubicazione11)
Q.tà
Apparecchiatura
FA
C
APPARECCHI
© Team’s Solutions - www.et-eam.com - Mod. DC24
APPROVVIGIONAMENTO
Prelievo:
IL
E
Tipo impianto:
Ubicazione11)
Q.tà
Componente13)
Materiale14)
Modello
Diametro pollici/mm Lunghezza m
Pn kW 12)
Installazione15)
MATERIALI / COMPONENTI
Rif.Dis.10)
Marca
Note16): ___________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
DICHIARO:
■ che gli apparecchi ed i componenti sono conformi alla legislazione vigente ed alle norme UNI e CEI
■ che l’installazione è conforme alle istruzioni indicate dai fabbricanti (in allegato)
■ di aver seguito la norma tecnica applicabile all’impiego17): ___________________________________________________________________________
■ che intervento e materiali sono conformi e compatibili con le condizioni preesistenti dell’impianto e con gli ambienti d’installazione
■ di aver rilasciato la documentazione inerente le istruzioni per l’uso e la manutenzione
■ altro _________________________________________________________________________________________________________________
DATA
COMMITTENTE per ricevuta
RESPONSABILE TECNICO
_____/_____/_____
Firma ______________________________________
Timbro e Firma ____________________________________
COPIA ALTRI USI