Polizza di Assicurazione “OLDTIMER®”
Royal & SunAlliance Assicurazioni - Sun Insurance Office Ltd.
Rappresentanza Generale e Direzione per l’Italia
PROPOSTA POLIZZA R.C.AUTO PER AUTOVEICOLI, MOTOVEICOLI , AUTOCARRI E TRATTORI DI INTERESSE STORICO
OLDTIMER®
Distribuito in esclusiva dal Team Oldtimer®: Centro Assicurativo Pavese Sas, Bartolini & Mauri Assicuratori Snc, Assilogos Srl
PROPONENTE ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
INDIRIZZO ______________________________________________________________________________________________________________________________________ CAP ___________________
CITTÀ _________________________________________________________ PROV. ______________________________ STATO ______________________________________________
CLUB DI APPARTENENZA (obbligatorio) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
DURATA DEL CONTRATTO: ANNUALE CON TACITO RINNOVO
EDIZIONE 1° NOVEMBRE 2005
TARIFFA GLOBALE VEICOLI (in euro) Valida per veicoli aventi data di costruzione ovvero di prima immatricolazione non inferiore ai 30 anni riferiti
al primo giorno dell’anno in corso al momento della stipula del contratto o della successiva inclusione garanzia.
Numero dei veicoli assicurati
Sino a 3
Da 4 a 5
Da 6 a 10
Da 11 a 20
Un Veicolo circolante
115
140
190
240
Due Veicoli circolanti
170
250
320
370
(Sono inoltre assicurabili, dietro corresponsione del sovrappremio relativo, i veicoli aventi data di costruzione oppure di prima immatricolazione
non inferiore a 20 anni riferiti al primo giorno dell’anno in corso al momento dell’inserimento in garanzia).
Combinazione Richiesta:
❏ Un veicolo circolante
❏ Due veicoli circolanti contemporaneamente
Sovrappremi:
❏ Per ogni guidatore di età compresa fra 21 e 25 anni: € 50
❏ Per ogni inserimento di ulteriori veicoli in corso di contratto: € 5
Garanzia infortuni del conducente € 50.000 morte / € 50.000 I.P.
❏ Per un veicolo circolante € 25
❏ Per due veicoli circolanti € 50
❏
❏
Garanzia assistenza
Garanzia Incendio P.R.A. € 5.000
FORMA TARIFFARIA: FRANCHIGIA FISSA ED ASSOLUTA PER SINISTRO € 80
La presente scheda sostituisce ed annulla tutte le precedenti
DATI CONDUCENTI AUTORIZZATI
Cognome e Nome
Data di nascita
Cognome e Nome
Data di nascita
Cognome e Nome
Data di nascita
Cognome e Nome
Data di nascita
MASSIMALI R.C.: per sinistro/ per persona/ per cose o animali € 3.650.000
Date per cui si chiede l’emissione della polizza dal ____________________________________________________ al ______________________________________________________
ELENCO DEI VEICOLI ASSICURATI
marca e modello
Telaio
Targa/Dati Identificativi
anno di prima
immatricolazione
Carta
Verde
si/no
N.B.: Per ogni mezzo da assicurare è obbligatorio fornire copia del libretto di circolazione, i dati anagrafici dell’intestatario al P.R.A. e
l’attestazione dello stato di rischio.
Il Contraente
___________________________________________________________________________
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1° UFFICIO
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ENTRATE
GENOVA
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Royal & SunAlliance Assicurazioni marchio di Sun Insurance Office Ltd. - Società di Assicurazioni fondata nel 1710
Sede Legale nel Regno Unito: St. Mark’s Court, Chart Way, Horsham, West Sussex RH12 1XL - Capitale Sociale: Lst. 44.400.000 interamente versato
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Codice Fiscale e Partita IVA 00627150105 - Compagnia di Royal & SunAlliance Insurance Group Plc. - Capitale Sociale: Lst. 926.000.000 interamente versato
Mod. 1210/2 - Ed. 11/05 - 5000 - 11/05
n.ro
S
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