Corso Regionale Cure Palliative; aspetti clinici
Problemi metabolici e nutrizionali
10 MAGGIO 2013
Albino Ventimiglia
Nucleo di Cure Palliative
ULSS 2 FELTRE
Gino Gobber
Unità operativa Cure Palliative
APSS TRENTO
L’ASTENIA
LA SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA
contributi di
M. Maltoni
S. Mercadante
M. Muscaritoli
C. Ripamonti
D. Tassinari
PAZIENTI AFFETTI DA CANCRO:
PREVALENZA DI SINTOMI E PROBLEMI
(E. Bruera, Oxford Textbook of Palliative Medicine)
•
•
•
•
•
•
•
ASTENIA
ANORESSIA
DOLORE
NAUSEA
STIPSI
SEDAZIONE-CONFUSIONE
DISPNEA
90 %
85 %
76 %
68 %
65 %
60 %
12 %
Dimensione del Problema: il gioco delle cifre
PAZIENTI RICOVERATI CON NEOPLASIA IN
FASE TERMINALE
Stipsi
48
Disgeusia
50
Depressione
61
Anoressia
61
Nausea
61
Sonnolenza
74
Dolore
78
Secchezza Fauci
82
Fatigue
83
0
20
40
60
80
100
Tranmer JE, J Pain Symptom Manage 2003
Dimensione del Problema: il gioco delle cifre
1
2
3
4
5
Sintomi fase avanzata
Fatigue
Dolore
Anoressia
Nervosismo
Problemi Cavo Orale
Sintomi ultime 2 settimane vita
Fatigue
Perdita Peso
Anoressia
Dolore
Dispnea
Teunissen et al, JPSM 2007
Sintomi della fase terminale (cortesia di D. Tassinari)
Sintomi
Dolore
Astenia
Anoressia
Perdita peso
Nausea/vomito
Stato Confusionale
Stato di agitazione
Dispnea
Depressione-Ansia
Mioclonie
2 mesi (%)
67
47
46
44
26
20
28
21-44
-
1 settimana (%) 24-48 ore (%)
50
38
71
55
34
10
50
10
57
47
42
10
27-36
10
UCP ULSS 2 FELTRE
PRESA IN CARICO: PROBLEMI EVIDENZIATI
ASS. DOM.
HOSPICE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
DOLORE
60,4 %
ASTENIA
47,9 %
ANORESSIA
34,4 %
SFERA COGNITIVAEMOZIONALE 31,25 %
SIPSI
29,2 %
DISPNEA
20,8 %
NAUSEA/VOMITO 20,8 %
DISAUTONOMIA 17.7 %
GESTIONE DELLA
FAMIGLIA
4,2 %
• SFERA COGNITIVAEMOZIONALE
47,6 %
•
•
•
•
•
•
ASTENIA
33,3 %
DOLORE
28,6 %
DISPNEA
23,8 %
ANORESSIA
19 %
DISAUTONOMIA 9,5 %
NAUSEA/VOMITO 9,5 %
UCP FELTRE
assistenza domiciliare gennaio-settembre 2007
SDS (3-4-5)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Stanchezza
appetito
aspetto e stato d’animo
attività intestinale e dolore (frequenza)
insonnia e dolore (intensità)
concentrazione
nausea (intensità)
respiro
nausea (frequenza) e tosse
85,2 %
70 %
66,7 %
51,8 %
48,1 %
37 %
33,3 %
25,9 %
18,5 %
UCP FELTRE
hospice, gennaio-settembre 2007
SDS (3-4-5)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Appetito
stanchezza, concentrazione e aspetto
insonnia e stato d’animo
attività intestinale
dolore (frequenza)
respiro
dolore (intensità)
tosse
nausea (frequenza e intensità)
88 %
84 %
76 %
64 %
56 %
52 %
44 %
40 %
16 %
L’ASTENIA
ASTENIA
“SENSAZIONE SOGGETTIVA DI DEBOLEZZA,
MANCANZA DI ENERGIA O FACILE
AFFATICABILITA’
…E’ DIFFICILE SEPARARE UNA SINTOMATOLOGIA
ASTENICA SU BASE ORGANICA DA QUELLA SU BASE
PSICOLOGICA”
RIPAMONTI E MERCADANTE MEDICINA E CURE PALLIATIVE IN ONCOLOGIA Masson 2002
ASTENIA
le tre dimensioni
sensazioni fisiche difficoltà a svolgere le quotidiane attività
sensazioni di tipo emozionale diminuite motivazioni e
cambiamenti nel tono dell’umore
dimensione cognitiva difficoltà a concentrarsi o a formulare
pensieri compiutamente
RIPAMONTI E MERCADANTE MEDICINA E CURE PALLIATIVE IN ONCOLOGIA Masson 2002
Definizione del concetto di “fatigue”
• La “fatigue” nel soggetto
sano:
– condizione fisiologica di
affaticamento che viene
recuperata col riposo;
– condizione fisiologica
inserita nel ritmo sonnoveglia dell’individuo.
• La “fatigue” nel paziente
affetto da tumore (NCCN):
– soggettivo e persistente
senso di stanchezza
associato alla malattia
tumorale o ai suoi
trattamenti che interferisce
con le comuni attività della
vita quotidiana.
Definizione del concetto di “fatigue”
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Controlli
Mammella
Prostata
NSCLC
Avanzato
Stone P, et al, Ann Oncol 2000
Dimensione del Problema: il gioco delle cifre
Sottopopolazione
 Affetti da tumore
 In corso di chemioterapia
 In corso di radioterapia
 In corso di immunoterapia
 In corso di malattia metastatica
 In Hospice
 In Assistenza Domiciliare
 In Reparti per Acuti
 Al domicilio
%
70-80
60-90
75-100

100
>80
40-50
70-80
5
10
Grado della “Fatigue”: il problema della misura
GRAVITA' PERCEPITA (2 ANNI DAL
TRATTAMENTO)
Dolore
Anoressia
Nausea
Lieve
Moderata
Severa
Disturbi del Sonno
Depressione
Ansia
Fatigue
0
20
40
60
80
100
Ashbury FD, J Pain Symptom Manage 1998
L’astenia cancro-correlata è un quadro sindromico
a genesi multifattoriale
frequente in tutte le fasi della malattia tumorale,
che persiste anche a distanza di anni
dal termine dei trattamenti primari
ed in assenza di evidenza di malattia attiva
ASTENIA
principali cause di astenia correlata al cancro
• Sindrome anoressia-cachessia e
sindrome da denutrizione
• trattamenti sistemici
antineoplastici
• terapie farmacologiche
• anormalità biochimiche,
ematologiche (anemia),
muscolari
• alterazioni endocrine e/o
metaboliche
• infezioni sistemiche
• patologie e/o sintomatologie
concomitanti
• disturbi del sonno
• Depressione (Sindrome ansiosodepressiva)
• Tipo di personalità (persona
neurotica, perfezionista e/o
facilmente emozionabile
• Stress (risposta a stress
prolungato)
• Insufficienze d’organo
• Disidratazione
• Riduzione dell’attività fisica
• …
DOLORE
CACHESSIA
DISIDRATAZIONE
CITOKINE
TURBE
METABOLICHE
IMMOBILIZZAZIONE
ENDOCRINOPATIE
FARMACI
INFEZIONI
FATIGUE
CHT-TCT
COMORBIDITA’
TURBE
SISTEMA AUTONOMICO
ANEMIA
IPOSSIA
TURBE
ANSIOSO-DEPRESSIVE
ASTENIA
criteri diagnostici per l’astenia correlata al cancro
MERCADANTE, RIPAMONTI
• Astenia importante,
diminuzione dell’energia o
aumentata necessità di riposo
sproporzionate rispetto a un
qualsiasi recente cambiamento
nel livello di attività (presente
ogni giorno per due settimane
nell’arco di un mese)
• Presenza di debolezza
generalizzata o pesantezza degli
arti
• diminuita concentrazione o
attenzione, calo della memoria
breve, forte reattività emozionale
• diminuita motivazione o interesse
per le attività normali
• insonnia, ipersonnia, sonno non
riposante, malessere al risveglio
• desiderio di contrastare
l’inattività crescente e difficoltà
nelle attività giornaliere
Strumenti unidimensionali
Scala Analogico Visiva (VAS)
Rappresentata da una linea di 10 cm ai cui estremi è indicata rispettivamente l’assenza di astenia e la massima astenia
immaginata: si chiede al paziente di indicare il suo grado di astenia.
Scala Numerica
Rappresentata da una sequenza di 11 valori (da 0, assenza di astenia a 10, massima astenia immaginata): si chiede al paziente
di indicare con un numero compreso nell’intervallo 0-10 il valore di astenia percepita.
Scala verbale
Rappresentata da una serie di espressioni che quantificano il grado di astenia (esempio: assente, lieve, moderata, grave,
insopportabile): si chiede al paziente di scegliere la espressione che meglio identifica il grado di astenia percepita.
Strumenti multidimensionali
Piper Fatigue Scale
Analizza quattro dimensioni soggettive (cognitiva, comportamentale, sensoriale ed affettiva) e comprende sia scale numeriche
che domande aperte nella valutazione. Complessivamente comprende 22 domande su scala numerica da 0 a 10 e 3 domende
aperte. E’ considerato uno tra gli strumenti più affidabili per la ricerca clinica.
Functional Assessment of Cancer Therapy
Fatigue scale (FACT-F)
Rappresenta uno strumento incluso nel pacchetto FACT di valutazione della qualità della vita e comprende sia le 28 domande
del questionario FACT, sia 13 domande aggiuntive specifiche per la valutazione della astenia. Disegnato per la valutazione
della fatigue in corso di trattamenti chemioterapici rappresenta uno strumento largamente impiegato in letteratura, anche se
limitato alla sola valutazione del paziente in trattamento per le condizioni secondo cui è stato validato.
EORTC-QLQ.C30 sottoscala fatigue
Largamente impiegato in letteratura per la valutazione della qualità della vita in corso di trattamento, comprende una sottoscala
con 3 domande specifiche per la valutazione della astenia. Analogamente per quanto osservato per il FACT-F, lo strumento è
largamente impiegato in letteratura per la valutazione della qualità della vita in corso di trattamento, e presenta il limite di
essere stato sopratutto utilizzato in questo subset specifico di pazienti.
Schwartz Cancer Fatigue Scale
Esiste nella sua forma completa, comprensiva di 28 domande organizzate in quattro dimensioni (fisica, emozionale, cognitiva e
temporale), e nella sua forma breve con 6 domande per due dimensioni (fisica e percentuale). Piuttosto lunga ed articolata nella
sua forma completa, è invece uno strumento agile nella forma breve.
Multidimensional Fatigue Inventory
(MFI-20)
Comprende 20 domande organizzate per 5 domini (fatigue in generale, fatigue fisica, riduzione della attività, riduzione della
motivazione, fatigue mentale). Validato in pazienti in trattamento chemioterapico o radiante, non è stato invece validato al di
fuori di questo subset di pazienti.
Brief Fatigue Inventory
Comprende 9 domande su scala numerica, ed è focalizzato sulla valutazione della entità della astenia e sul suo impatto sulle
normali attività della vita quotidiana. E’ molto semplice da impiegare ed in genere gradito al paziente; presenta il limite di
valutare la astenia unicamente nella dimensione del suo impatto sulle attività della vita quotidiana.
The Cancer Linear Analogue Scale (CLAS o
LASA)
E’ costituito da una serie di domande riguardanti l’impatto di alcuni sintomi sulla qualità della vita del paziente; le risposte ai
quesiti sono date su scala numerica, e indicano, nella loro valutazione complessiva, l’impatto dell’insieme dei sintomi propri di
una specifica fase della malattia sulla qualità della vita complessiva del paziente. Lo strumento è semplice da impiegare e
fornisce una valutazione complessiva sull’impatto di più quadri sindromici eventualmente presenti contemporaneamente in una
specifica tipologia di pazienti. Limiti dello strumento sono una relativamente bassa specificità e la difficoltà nell’impiego in
categorie particolari di pazienti quali i pazienti anziani o i pazienti con turbe cognitive.
Astenia-affaticamento-fatigue
diagnosi infermieristica
Stato autoriconosciuto nel quale la persona prova un
forte ed opprimente senso di esaurimento e una
diminuita capacità di lavoro fisico e mentale che non
sono alleviati dal riposo.
Caratteristiche definenti maggiori (80%-100%)
• Dichiarata mancanza di energia continua e
opprimente.
• Incapacità di mantenere la routine abituale
Astenia-affaticamento-fatigue
diagnosi infermieristica
Caratteristiche definenti minori (50%-79%)
• Percepito bisogno di maggior energia per svolgere i
compiti di routine.
• Riferito aumento di disturbi fisici.
• Labilità o irritabilità emotiva.
• Limitata capacità di concentrazione.
Astenia-affaticamento-fatigue
diagnosi infermieristica
Caratteristiche definenti minori (50%-79%)
• Letargia o disattenzione.
• Disinteresse per l’ambiente o per l’introspezione.
• Diminuzione della libido.
• Predisposizione agli incidenti.
Astenia-affaticamento-fatigue
diagnosi infermieristica
Correlata a:
•
•
•
•
•
•
Chemioterapia.
Radioterapia.
Stato avanzato di malattia neoplastica.
Ansia.
Depressione.
Stress.
Astenia-affaticamento-fatigue
diagnosi infermieristica
OBIETTIVO:
Miglioramento della tolleranza all’attività fisica
e diminuzione del livello di fatigue.
Astenia-affaticamento-fatigue
diagnosi infermieristica
Criteri di risultato:
la persona:
• Discuterà le cause di affaticamento.
• Esprimerà le proprie sensazioni sugli effetti
dell’affaticamento sulla sua vita.
• Stabilirà delle priorità per le attività quotidiane.
• Parteciperà ad attività che stimolano ed equilibrano
gli ambiti fisico, cognitivo, emotivo e sociale.
Astenia-affaticamento-fatigue
diagnosi infermieristica
Criteri di risultato:
la persona:
• Presenterà un abbassamento della soglia di
affaticamento.
• Aumenterà gradatamente la sua partecipazione ad
attività fisiche.
• Riposerà quando si sente affaticato.
• Riferirà di avere un sonno riposante.
• Assumerà le quantità consigliate di calorie e
proteine.
Astenia-affaticamento-fatigue
diagnosi infermieristica
Interventi:
Gli interventi infermieristici relativi a questa diagnosi
sono rivolti a persone il cui affaticamento ha una
eziologia che non può essere cambiata.
Pertanto l’obiettivo centrale dell’assistenza
infermieristica è di aiutare la persona e i famigliari
a ridurre o ad adattarsi allo stato di affaticamento.
Astenia-affaticamento-fatigue
diagnosi infermieristica
Interventi:
• Identificare i fattori eziologici o contribuenti.
• Spiegare le cause dell’affaticamento.
• Permettere alla persona di esprimere i sentimenti
che prova circa gli effetti dell’affaticamento sulla
sua vita:
– 1 identificare le attività che risultano difficili.
– 2 interferenze con le responsabilità di ruolo.
– 3 frustrazioni.
Astenia-affaticamento-fatigue
diagnosi infermieristica
Interventi:
• Aiutare la persona ad identificare le proprie
risorse, abilità e interessi:
– 1 individuare i valori e gli interessi.
– 2 identificare i campi nei quali ha avuto successo
e si è reso utile mettere in risalto i risultati che
ha ottenuto nel passato.
– 3 utilizzare queste informazioni per sviluppare
obiettivi realistici a breve termine.
– 4 aiutarla ad individuare fonti di speranza.
Astenia-affaticamento-fatigue
diagnosi infermieristica
Interventi:
• Aiutare la persona a programmare le attività:
– 1 identificare i momenti di maggior energia.
– 2 di maggior esaurimento (nella giornata).
– 3 accertare quali attività la persona considera
importanti per mantenere l’ autostima.
– 4 aiutare la persona a definire le priorità e ad
eliminare le attività non essenziali.
– 5 individuare le attività che può delegare.
Astenia-affaticamento-fatigue
diagnosi infermieristica
Interventi:
• Educare la persona a risparmiare energia:
– 1 svolgere i compiti più importanti nei momenti di
maggior energia.
– 2 pianificare la giornata per evitare di prendere
decisioni improvvise.
– 3 avere gli oggetti necessari a portata di mano.
– 4 modificare l’ambiente: rampe vs gradini,
installare corrimano, alzare il piano delle sedie e
del wc (quando necessario) etc.
Astenia-affaticamento-fatigue
diagnosi infermieristica
Interventi:
• Educare la persona a risparmiare energia:
– 5 ridurre la necessità di salire o scendere le
scale, o porre una sedia nei pianerottoli.
– 6 fare pasti piccoli e frequenti (ridurre la fatica
digestiva).
Astenia-affaticamento-fatigue
diagnosi infermieristica
Interventi:
• Spiegare i benefici psichici e fisici dell’esercizio
fisico:
– sia un riposo eccessivo che insufficiente,
– sia un’attività eccessiva che insufficiente
contribuiscono ad un senso di affaticamento.
– eliminare i sintomi che possono ridurre l’attività.
– …”La questione non è se l’esercizio giovi ai malati
di cancro; il punto fondamentale è che la
mancanza di attività è devastante.”
Astenia-affaticamento-fatigue
diagnosi infermieristica
Interventi:
• Spiegare gli effetti dello stress, dell’ansia, della
paura sui livelli d’energia:
– insegnare l’importanza della reciprocità nel
comunicarsi le preoccupazioni.
– ridurre lo stress con attività che procurano
piacere.
– aiutare la persona a parlare della sua malattia,
rassicurarla che manterrà il controllo sulle
decisioni, ridurre l’incertezza.
– Valorizzare la vita, trovare un senso.
ASTENIA: PROPOSTE PER IL TRATTAMENTO
FATIGUE
MISURE GENERALI
NON FARMACOLOGICHE:
•Counseling;
•Fisioterapia;
•Terapia occupazionale;
•Supporto psicologico;
•…
FARMACOLOGICHE:
•Corticosteroidi;
•Progestinici;
•Psicostimolanti;
•Eritropoietina;
•Altro?
MISURE SPECIFICHE
MEDICOASSISTENZIALI:
•Trattamento cachessia;
•Trattamento infezioni;
•Trattamento anemia;
•Supporto psicologico;
•Supporto trattamento
oppiacei;
•Trattamento
disidratazione
•…
ASTENIA
ipotesi di trattamento
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Eliminare i farmaci non necessari che agiscono sul SNC
trattare i disturbi del sonno
trattare la sintomatologia di tipo depressivo
correggere le alterazioni metaboliche
correggere l’anemia
riposo (pazienti in chemio- e radioterapia)
moderato esercizio fisico (componente psichiatrica)
interventi di tipo psicologico (pazienti con personalità labile)
interventi di tipo comportamentale (pazienti con alterazioni della sfera
cognitiva)
• trattamenti farmacologici
Nuovi approcci terapeutici per un miglioramento della
qualità della vita: evidenze di letteratura
Anemia;
Esercizio Fisico
Supporto Psicologico
Cortisonici/Progestinici;
Antidepressivi;
Psicostimolanti;
Altre forme di supporto
LA SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA
Più dell’80 % dei pazienti neoplastici perde peso
La malnutrizione causa il 20-30 % dei decessi
(Muscaritoli M.)
Il deterioramento dello stato di nutrizione
influenza negativamente la risposta al
trattamento, la morbilità, la qualità di vita e la
sopravvivenza del paziente oncologico.
La perdita di peso è un fattore predittivo
negativo indipendente di sopravvivenza nei
pazienti neoplastici.
(Muscaritoli M.)
Sindrome da anoressia cachessia: definizione
• Quadro sindromico caratteristico:
– perdita di tessuto adiposo e massa magra
– modifiche laboratoristiche secondarie al metabolismo
glucidico, proteico e lipidico;
– perdita di peso>10% rispetto al peso basale;
SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA
•
•
•
•
•
riduzione dell’appetito
astenia
nausea cronica
modificazione dell’immagine corporea
modificazione del Performance Status
Anoressia neoplastica
definizione
“E’ la perdita del desiderio di alimentarsi o,
più modernamente, una patologica,
persistente sensazione di sazietà
che interferisce negativamente
sull’assunzione di cibo”
(M. Muscaritoli)
Anoressia neoplastica
fisiopatologia
• Leptina, grelina
• “Resistenza ipotalamica”
• Alterazione dei neuroni del circuito
neuropeptide Y (NPY-AgRP: stimola l’assunzione
energetica. Viene inibito dall’azione delle citokine proinfiammatorie)
• Alterazione dei neuroni del circuito
POMC/CART (inibisce l’assunzione di cibo; attivati
dall’aumento del livello di serotonina ipotalamica)
Cachessia neoplastica
definizione
“Sindrome multifattoriale caratterizzata
da marcata perdita di peso corporeo,
massa grassa e massa magra
e aumentato catabolismo proteico
dovuta ad una sottostante condizione di malattia”
(M. Muscaritoli)
SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA
INCIDENZA
“L’incidenza della perdita di peso varia in
funzione della neoplasia primitiva, dal 30 % di
pazienti con neoplasie ematologiche al 90 % di
pazienti con neoplasia gastrica”
DE WYS, BEGG, LAVIN PROGNOSTIC EFFECT OF WEIGHT LOSS PRIOR TO CT IN
CANCER PATIENTS. EASTERN COOPERATIVE ONCOLOGY GRUOP Am. J. Med, 1980
PERDITA DI PESO IN PERCENTUALE (DeWys)
80
72
70
69
67
57
60
50
40
34
31
30
20
10
0
pancreas
esofago
stomaco
testa-collo
colon-retto
L non H
SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA
INCIDENZA
“L’incidenza varia dal 2-3 % di pazienti in CT
adiuvante al 60-80 % di pazienti in hospice”
WALSH, DONNELLY, RYBICKI THE SYMTOMPS OF ADVANCED CANCER:
RELATIONSHIP TO AGE, GENDER AND PERFORMANCE STATUS IN 1000 PATIENTS Supp.
Care Cancer, 2000
Effetto del tumore
Effetto dell’ospite
Alterazioni del gusto
PIF
LMF
IL6
Anoressia-Cachessia
Effetto dei trattamenti
primari e palliativi
Depressione
Nausea-Vomito
Subocclusione
Disfagia
Rallentato
svuotamento gastrico
Sindrome da anoressia cachessia: definizione
(cortesia di D. Tassinari)
• Distinzione tra cachessia primaria e cachessia
secondaria:
– cachessia primaria: quadro sindromico complesso
correlato alla interrelazione tumore-ospite;
– cachessia secondaria: denutrizione da ostacolo alla
alimentazione per via naturale:
• denutrizione in senso stretto;
• cachessia da allettamento;
• cachessia secondaria a fatti infettivi maggiori.
SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA
alterazioni metaboliche
•
•
•
•
•
aumento del catabolismo
aumento di proteolisi e lipolisi periferiche
aumento di gliconeogenesi epatica
accresciuto turnover del glucosio e delle proteine
accresciuto consumo energetico a riposo
La spesa energetica a riposo
(REE, Resting Energy Expenditure)
risulta in genere aumentata,
per lo squilibrio tra le citochine
proinfiammatorie e antiinfiammatorie
(Muscaritoli M.)
L’intolleranza ai carboidrati, la resistenza
all’insulina (mediata dalle citochine, TNF-alfa)
e l’incremento della gluconeogenesi dagli
aminoacidi e dal lattato sono di frequente
riscontro in corso di neoplasia
(Muscaritoli M.)
La perdita della massa grassa è una caratteristica
prominente della cachessia neoplastica,
con perdite superiori all’85% quando la perdita
di peso corporeo totale raggiunge il 30%.
Le citochine proinfiammatorie diminuiscono l’attività
della Lipoproteinlipasi (LPL) riducendo
l’immagazzinamento dei lipidi nel tessuto adiposo.
Il Lipid Mobilizing Factor (LMF), derivato dal
tumore, stimola il rilascio di acidi grassi e glicerolo
dal tessuto adiposo
(Muscaritoli M.)
L’atrofia muscolare deriva da un incremento della
degradazione proteica e/o da una riduzione della
sintesi. La deplezione del tessuto muscolare causa
astenia, ridotta funzione fisica, riduzione della qualità
della vita e progressiva inabilità; può ridurre la
responsività del tumore alla chemio- e radioterapia e
comportare maggior tossicità ai trattamenti.
(Muscaritoli M.)
L’ipercatabolismo delle proteine muscolari, in
particolare delle proteine miofibrillari actina e
miosina, è la caratteristica fenotipica principale e più
invalidante della cachessia neoplastica. Il ruolo
preponderante è svolto dal sistema proteolitico ATPdipendente della ubiquitina-proteasoma, indotto dal
Fattore Inducente la Proteolisi (PIF-ProteolysisInducing Factor).
(Muscaritoli M.)
SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA
cause di cachessia secondaria
• Ridotta assunzione orale
• Ridotto assorbimento intestinale (malassorbimento,
insufficienza pancreatica, diarrea cronica)
• Stati catabolici (ipertiroidismo, infezioni acute e
croniche)
• Perdita proteica significativa (sindrome nefrosica,
paracentesi e toracentesi)
SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA:
Ridotta assunzione orale
•
•
•
•
•
•
•
•
Stomatite, alterazioni del gusto
iposalivazione
disfagia, odinofagia
occlusione intestinale, stipsi severa
nausea cronica, vomito
dolore, dispnea, depressione
delirium, alterazione delle funzioni cognitive
condizioni socio-economiche e familiari
Anoressia neoplastica
screening e valutazione nutrizionale
• Analoghi visivi e numerici
• Patient-Generated Subjective Global
Assessment (PG-SGA)
• Malnutrition Universal Screening Tool
(MUST)
• Nutritional Risk Screenig
Lo stato nutrizionale del paziente oncologico
deve essere regolarmente monitorato
• Registrazione della perdita involontaria di peso
corporeo (perdita >5% negli ultimi tre mesi è clinicamente
significativa, >10% è indice di cachessia)
• Rilevazione dell’Indice di Massa Corporea (IMC,
rapporto tra il peso in Kg ed il quadrato dell’altezza in metri)
SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA
valutazione
• valutazione clinica (segni clinici, peso corporeo,
malnutrizione proteica, ritenzione di liquidi, segni mucosi e
cutanei, deficienze vitaminiche e degli oligoelementi)
• test antropometrici (peso corporeo, spessore cutaneo,
circonferenza dell’avambraccio, indice di massa corporeo)
• test di laboratorio (albumina, attività linfocitaria,
creatininuria, transferrina)
• diario alimentare
• indicatori
CRF e Cachessia Neoplastica: quali implicazioni
terapeutiche?
CACHESSIA
CRF
Nel soggetto adulto sano
un digiuno di 60-80 giorni
è sufficiente per raggiungere
un calo ponderale del 33-37%,
critico per la soprovvivenza
F. Bozzetti, C. Gavazzi, 2002
“Occorre fare uno sforzo per definire qual è il
grado di priorità della somministrazione di un
supporto nutrizionale e del
mantenimento/ripristino dello stato nutrizionale
nel contesto del quadro clinico... Dinanzi ad un
paziente cachettico…un supporto nutrizionale
può trovare indicazione solo se la prima diretta
causa di morte è il digiuno assoluto o quasi e
non la rapida progressione della malattia”
F. Bozzetti, C. Gavazzi, 2002
SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA
“considerare con attenzione la presumibile attesa di vita legata
alla progressione di malattia. Quando questa sia maggiore
dell’attesa di vita media per un processo di ‘morte per fame’
(quantificata in 60-75 giorni per soggetti in piena salute e in
20-30 giorni per pazienti con neoplasia terminale) un supporto
nutrizionale deve essere preso in considerazione”
CHEREL, ROBIN, HEITZ, RELATIONSHIP BETWEEN LIPID AVAILABILITY AND PROTEIN
UTILIZATION DURING PROLONGED FASTING J. Comp. Physiol.1992
FATTORI PROGNOSTICI DI SOPRAVVIVENZA NELLA
MALATTIA TUMORALE IN FASE AVANZATA E LORO
LIVELLO DI EVIDENZA CLINICA
(M. Maltoni, D. Tassinari 2002)
Dimostrato
significato
prognostico
Probabile
significato
prognostico
Previsione clinica di Sintomi di
sopravvivenza
denutrizione
Dubbio significato Nessun significato
prognostico
prognostico
Dolore e nausea
Età e sesso
(xerostomia, disfagia,
ipoalbuminemia)
Karnofsky P S
Astenia
Anemia e
tachiaritmia
Sede tumorale
Dispnea e delirio
Leucocitosi e
linfocitopenia
Comorbidità
Febbre
Sindrome anoressiacachessia
LDH, calcemia e
sodiemia
Score prognostici
Proteinuria e
preipoalbuminemia
Determinazione del Palliative Prognostic Score
(PaP-Score)
Score totale = 0-5,5: probabilità di sopravvivenza a 30 giorni > al 70 %
Score totale = 5,6-11: probabilità di sopravvivenza a 30 giorni tra il 30 % ed il 70 %
Score totale = 11,1-17,5: probabilità di sopravvivenza a 30 giorni < al 30 %
Parametro
Dispnea
Anoressia
Karnofsky P S
Previsione clinica di
Sopravvivenza
(settimane)
Leucociti/ mm3
Quota linfocitaria
Criterio
SI/NO
SI/NO
= 50
30-40
10-20
Score parziale
1/0
1,5/0
0
0
2,5
>12
11-12
9-10
7-8
5-6
3-4
1-2
0
2
2,5
2,5
4,5
6
8,5
4.800 – 8.500
8.501 - 11.000
>11.000
20 – 40 %
12 – 19,9 %
0 – 11,9 %
0
0,5
1,5
0
1
2,5
CONSENSUS CONFERENCE EAPC
(1° gradino)
•
•
•
•
•
•
•
•
Condizioni generali e storia di malattia
Segni clinici di disidratazione e malnutrizione
Presenza di sintomi
Prognosi di sopravvivenza
Possibilità di conservare la via orale
Funzionalità dell’apparato gastroenterico
Sostenibilità psicologica
Disponibilità delle strutture adatte a questo tipo di supporto
CRITERI DI VALUTAZIONE
(Standards, options et reccomandations 2001 pour la nutrition en
situation palliative ou terminale de l’adulte porteur de cancer évolutif)
•
•
•
•
•
•
Stato nutrizionale
Score funzionale (KPS)
Qualità della vita
Presenza di complicanze
Grado di soddisfazione del paziente e della famiglia
Valutazione economica
AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION
(ADA)
• Il supporto nutrizionale migliorerà la qualità della
vita del paziente, aumentando la forza fisica e la
resistenza alle infezioni?
• Il supporto nutrizionale potrà contribuire ad un
comfort emotivo, riducendo l’ansia correlata alla
cachessia, migliorando la stima di sé legata al
beneficio estetico, migliorando la vita di relazione e
contrastando la paura dell’abbandono terapeutico?
SUPPORTO NUTRIZIONALE
F. Bozzetti, C. Gavazzi
• Che cosa cambierebbe per questo paziente,
ipofagico, e con malnutrizione, se fosse supportato
con SN e se il suo stato di denutrizione potesse
essere preservato o migliorato?
• Se il SN è raccomandabile, qual è la via migliore di
somministrazione e qual è il regime nutrizionale più
idoneo?
Il trattamento della cachessia neoplastica:
quali strategie di trattamento
• Trattamento eziologico: trattamento del tumore
primitivo:
– trattamento primario;
– trattamento derivativo;
• Trattamento patogenetico: modulazione della
cascata delle citokine;
• Trattamento sintomatico: nutrizione artificiale:
– parenterale/enterale;
– totale/parziale.
SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA
terapia
• approccio nutrizionale (piano dietetico personalizzato; apporto
calorico adeguato= 30-35 kcal/kg/die)
• intervento di counselling alimentare e dietetico (consulenza
nutrizionale stabile e adeguato follow-up)
• Impiego dei nutraceutici [AA a catena ramificata 10-20 mg/die
(azione sul triptofano), ac. Eicosapentanoico 2 g/die (effetto
antiinfiammatorio), L-carnitina 6 g/die]
• trattamento farmacologico
• nutrizione enterale e parenterale
Il trattamento della cachessia neoplastica:
il trattamento patogenetico
Farmaci efficaci
 Progestinici;
 Cortisonici;
 Procinetici.
Farmaci probabilmente Farmaci probabilmente
efficaci
inefficaci
 Talidomide;
 Androgeni;
 Melatonina;
 Ciproeptadina;
 Acido eicosapentanoico;  Anti-HT3;
 Progestinici + FANS;  Idralazina Solfato;
 Interleukina-2 +
 Pentossifillina
melatonina;
 Cannabinoidi;
 Altro (GrowthHormone, Insuline-Like
Growth Factor,
Adenosina5-Trifosfato,
Clenbuterolo…)
terapia
PROGESTINICI AD ALTE DOSI
SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA:
• MEDROSSIPROGESTERONE ACETATO (500-1000
mg/die per os, 500-1000 mg im la settimana)
• MEGESTROLO ACETATO (160-320 mg/die)
• Controindicati in caso di diabete, epatopatia grave,
ipercoagulabilità, grave ipertensione
• Diminuzione dell’anoressia neoplastica
• Possibile incremento del peso corporeo
• Inefficaci sul potenziamento della massa magra (muscolo)
SINDROME ANORESSIA-CACHESSIA:
terapia
CORTICOSTEROIDI
• AZIONE ANTIEMETICA ED EUFORIZZANTE
• Inibiscono l’azione delle prostaglandine e la produzione
delle citokine inducenti l’anoressia
• Effetto positivo su appetito e cenestesi
• Nessun effetto sul peso corporeo
• Effetti di breve durata
NUTRIZIONE ENTERALE
“SOMMINISTRAZIONE DI NUTRIENTI DIRETTAMENTE NELLO
STOMACO, NEL DUODENO O NEL DIGIUNO”:
VANTAGGI
E
• Le miscele nutritive sono
somministrate lentamente, favorendo
un miglior assorbimento intestinale,
riducendo la sensazione di sazietà
precoce ed il problema del ritardato
svuotamento gastrico
• in presenza di stenosi del tratto
gastroenterico superiore, la nutrizione
viene effettuata a valle dell’ostruzione
INDICAZIONI
• Lesioni ostruttive del primo tratto
gastroenterico, intrinseche o estrinseche
• Disfagia neurologica
• Disfagia iatrogena
• Riduzione aspecifica dell’alimentazione
orale (infiammazioni e/o infezioni)
SONDINO NASO-ENTERICO
COMPLICANZE
IMMEDIATE
• Posizionamento accidentale
nelle vie aeree
• Epistassi
• Trauma meccanico
• Malposizionamento,
annodamento, attorcigliamento
E
TARDIVE
•
•
•
•
•
•
•
Irritazione della mucosa nasale
Rinofaringolaringite
Otite media, sinusite
Rottura di varici esofagee
Perforazione
Reflusso gastroesofageo
Sanguinamento gastrico
GASTROSTOMIE
COMPLICANZE
IMMEDIATE
• Peritonite da fuoriuscita di
succo gastrico
• Fistola gastrocolica
E
TARDIVE
• Infezione peristomale
• Fascite necrotizzante
• Macerazione peritubulare
NUTRIZIONE ENTERALE
COMPLICANZE
MECCANICHE
• Ostruzione del lume
• Dislocamento della sonda
CLINICHE
•
•
•
•
Polmonite ab ingestis
Nausea, vomito
Distensione addominale
Diarrea (miscela iperosmolare,
elevata velocità di infusione,
alterazione della microflora
intestinale, contaminazioni o
intolleranze)
• Stipsi
• Complicanze metaboliche
Integrazione Oncologia-Cure Palliative: la Continuità
Terapeutica
Oncologia
Cure Palliative
Diagnosi di malattia
avanzata
Definizione di
refrattarietà
Morte
Linee guida SINPE in oncologia (2002)
Il supporto nutrizionale deve essere effettuato:
• In pazienti con calo ponderale ≥ 10% negli ultimi 6 mesi, candidati a chirurgia
addominale maggiore;
• In pazienti candidati a trattamento chemio/radioterapico, in cui uno stato di
malnutrizione o ipofagia precludono l’esecuzione di un trattamento oncologico
corretto;
•
• In pazienti liberi da malattia, ma con esiti dei trattamenti chirurgici o chemioterapici
a livello delle prime vie digestive o del tratto gastroenterico tali da limitare
l’autonomia nutrizionale;
• In pazienti afagici o con subocclusione intestinale che, pur avendo esaurito ogni
possibilità terapeutica oncologica, abbiano un Karnofsky performance status
superiore a 50% ed una prognosi di sopravvivenza maggiore di due mesi.
Linee Guida SINPE in oncologia (2002)
• La NA è terapia medica, non semplice assistenza.
• La NA ha specifiche indicazioni, anche in medicina palliativa, per le
quali deve essere garantita a tutti da Centri specializzati; non può mai
diventare accanimento terapeutico.
• La NA, soprattutto nel malato terminale, richiede la periodica
valutazione del rapporto rischio/beneficio.
• Nello stato vegetativo persistente, va considerata se di reale beneficio
per l’intero organismo e non perché efficace al mantenimento di una
funzione biologica.
• La NA , nei casi clinici dubbi, può essere prescritta o controindicata,
sentito il parere collegiale del medico nutrizionista, dello specialista e
del medico di base; eventualmente si può interpellare il Comitato Etico
Ospedaliero.
LINEE GUIDA
(National Council for Hospices and the Ethics Committee)
• L’interesse del paziente non deve essere subordinato all’ansia dei
familiari
• Una linea di condotta generale è eticamente indifendibile
• In prossimità della morte il desiderio di bere o mangiare diminuisce.
Una idratazione artificiale può essere ininfluente sul controllo dei
sintomi, ma costituire un’intrusione non necessaria
• Sete o sensazione di bocca secca possono essere causate da farmaci; in
questo caso saranno indicate una buona igiene orale ed una revisione
del trattamento farmacologico
• Si deve considerare la possibilità di idratare artificialmente se la
disidratazione origina da cause potenzialmente risolvibili
• L’équipe deve valutare l’utilità di idratare per ogni singolo paziente,
su base quotidiana, soppesando benefici e svantaggi
CRITERI DI SOSPENSIONE
(Standards, options et reccomandations 2001 pour la nutrition en
situation palliative ou terminale de l’adulte porteur de cancer évolutif)
• Prognosi infausta a breve termine
• La Nutrizione Artificiale aggrava lo stato generale
ed i sintomi
• Volontà del paziente
• Grave rischio di complicanze
• Impossibilità di rientro a domicilio
Cachessia-Anoressia
assistenza infermieristica
DIAGNOSI INFERMIERISTICA:
Nutrizione alterata, inferiore al fabbisogno, correlata
ad anoressia secondaria a:
A) ( criterio fisiopatologico) aumentato fabbisogno
calorico e difficoltà ad introdurre sufficienti
calorie secondario a tumore.
B) (trattamenti) CH. CT. RT.
C) (situazioni personali) stress, paura, depressione,
isolamento.
Cachessia-Anoressia
assistenza infermieristica
DEFINIZIONE:
Nutrizione alterata (inferiore al fabbisogno):
lo stato nel quale una persona non a digiuno
subisce o rischia una perdita di peso
correlata ad una insufficiente assunzione di
nutrienti o a un loro metabolismo inadeguato
in rapporto al fabbisogno metabolico.
Cachessia-Anoressia
assistenza infermieristica
CARATTERISTICHE DEFINENTI MAGGIORI.
(Devono essere presenti)
• Una persona non a digiuno riferisce o
presenta un’ assunzione di alimenti
inadeguata, minore della razione giornaliera
raccomandata, con o senza perdita di peso;
oppure un fabbisogno metabolico realmente o
potenzialmente superiore alla quantità di
nutrienti assunta, con perdita di peso.
Cachessia-Anoressia
assistenza infermieristica
CARATTERISTICHE DEFINENTI MINORI.
(Possono essere presenti)
• Perdita di peso involontaria, del peso premalattia,
superiore al 5%, negli ultimi 6 mesi.
• Debolezza e doloribilità muscolare.
• Irritabilità o confusione mentale.
• Diminuzione della transferrina serica.
Cachessia-Anoressia
assistenza infermieristica
Paziente con transito intestinale conservato.
Nel paziente terminale l’alimentazione non ha più lo
scopo di garantire la sopravvivenza, ma (solo?) di
assicurare la maggior qualità di vita possibile, per
cui il punto di riferimento deve essere la volontà
dell’ assistito e secondariamente il coinvolgimento
dei famigliari.
Cachessia-Anoressia
assistenza infermieristica
Paziente con transito intestinale conservato.
Alcuni suggerimenti:
- Iniziare misure per assicurare l’apporto dietetico
senza aggiungere stress al momento dei pasti, per
esempio aumentando il valore nutrizionale dei pasti
con aggiunte di latte in polvere, proteine in polvere,
olii.
- Ridurre l’attenzione al pasto “bilanciato” per
puntare di più sul cibo gradito al paziente.
Cachessia-Anoressia
assistenza infermieristica
Paziente con transito intestinale conservato.
-Accertare la presenza di effetti collaterali di
terapie in corso o appena eseguite: RT/CT
(mucosite, nausea, vomito).
-Somministrare e verificare gli effetti dei
trattamenti topici e sistemici per il dolore
orofaringeo.
Cachessia-Anoressia
assistenza infermieristica
Paziente con transito intestinale conservato.
-Somministrare e verificare gli effetti dei
trattamenti per la nausea, vomito, il rallentato
svuotamento gastrico e per il controllo dell’acidità.
-Accertare la presenza di stipsi e prevenirla su
base continua, anche quando l’apporto alimentare è
minimo.
Cachessia-Anoressia
assistenza infermieristica
Paziente con transito intestinale conservato.
-Somministrare i farmaci antidolorifici in tempi che
permettano il loro massimo effetto intorno all’ora
dei pasti (salvo producano sonnolenza).
-Educare a una frequente pulizia della bocca, in
particolare dopo i pasti.
-Verificare che la dentiera non provochi irritazioni
gengivali(può diventare instabile).
Cachessia-Anoressia
assistenza infermieristica
Paziente con transito intestinale conservato.
-Incoraggiare l’assistito a mangiare in posizione
seduta.
-Eliminare o ridurre odori sgradevoli di cucina o
altro che possono indurre nausea, vomito, anoressia.
-Tenere l’ambiente sgombro e confortevole.
Cachessia-Anoressia
assistenza infermieristica
Paziente con transito intestinale conservato.
-Enfatizzare il valore sociale del pasto, consumare
il pasto in cucina.
-Evitare situazioni di stress al momento dei pasti.
-Incoraggiare l’assistito a mangiare quando vuole,
offrire pasti(spuntini) piccoli e frequenti.
Cachessia-Anoressia
assistenza infermieristica
Paziente con transito intestinale conservato.
-Non presentare porzioni grandi di cibo.
-Mantenere almeno l’assunzione di liquidi.
-Evitare confronti sulla quantità di cibo assunto.
-Evitare di cominciare a chiedere dal mattino cosa
desidera mangiare.
-Annullare o almeno ridurre il controllo del peso.
-Sostenere la famiglia nella convinzione che non
sarà il digiuno la causa della perdita del congiunto e
a mantenere comunque un atteggiamento positivo.
Cachessia-Anoressia
assistenza infermieristica
Paziente in N.A.
Paziente portatore di PEG,
Paziente in TPN.
QUALE ATTEGGIAMENTO PSICOLOGICO?
Quali le aspettative ?
Cachessia-Anoressia
assistenza infermieristica
Paziente portatore di PEG:
Mettere in risalto l’aspetto positivo del potersi
alimentare.
•
•
•
•
-Spiegare all’assistito e ai famigliari le precauzioni
da adottare per prevenire:
infezione della ferita e irritazione della cute.
Aspirazione da rigurgito.
Stipsi o diarrea.
Rimozione accidentale del sondino.
Cachessia-Anoressia
assistenza infermieristica
Paziente portatore di PEG:
-Educare l’assistito e i famigliari alla gestione della
PEG: autonomia = meno paura e meno ansia.
-Cosa utilizzare come nutrienti? Miscele nutritive o
pasti frullati?
-Sostenere l’assistito e la famiglia ad accettare il
cambiamento dell’immagine corporea.
Favorire il dialogo in merito e offrire ascolto.
Cachessia-Anoressia
assistenza infermieristica
Paziente in NTP:
Mettere in risalto l’aspetto positivo del potersi
alimentare.
-Spiegare all’assistito e ai famigliari le precauzioni
da adottare per prevenire:
• infezione del sito d’inserimento o della linea venosa.
• Eccessivo volume di liquidi a causa d’infusione
troppo veloce.
• Immobilità dovuta alla paura di spostare o
occludere il catetere.
Cachessia-Anoressia
assistenza infermieristica
Paziente in NTP:
-Educare l’assistito e i famigliari alla gestione della
NPT: autonomia = meno paura e meno ansia.
- Dare la possibilità di scegliere il momento del
giorno in cui farla.
-Sostenere l’assistito e la famiglia ad accettare il
cambiamento dell’immagine corporea e della
limitazione dell’autonomia.
Favorire il dialogo in merito e offrire ascolto.
Linee Guida EAPC (1996)
•3 classi prognostiche:
•Giorni-Settimane;
•Settimane-Mesi;
•Diversi mesi.
•8 parametri decisionali:
•Condizioni cliniche;
•Sintomi;
•Attesa di vita;
•Stato nutrizionale/idratazione;
•Nutrizione spontanea;
•Stato psicologico;
•Funzionalità gastroenterica;
•Bisogni assistenziali.
“In tutte le culture gli atti di mangiare e bere
hanno un significato simbolico che trascende
il beneficio fisico; la perdita di questi aspetti fa
presagire l’avvicinarsi della perdita definitiva,
la morte”
E. Bruera, N. McDonald 2000
PERDITA DELLA CAPACITA’ DI BERE:
PRINCIPALI CAUSE
•
•
•
•
•
•
ANORESSIA
NAUSEA
VOMITO
OSTRUZIONE INTESTINALE
DISFAGIA
SINDROMI NEUROPSICHIATRICI
L’acqua costituisce il 55% -65%
del peso corporeo.
Per 2/3 è contenuta nel distretto intracellulare,
1/3 è extracellulare (di cui 1/4 è il volume
plasmatico)
Il volume idrico totale è regolato da un
complesso sistema di omeostasi
BILANCIO IDRICO:
ENTRATE
USCITE
• Liquidi ingeriti
• Diuresi (1000-1500 mL/die)
• Acqua prodotta dal
• Perspiratio insensibilis (650catabolismo tessutale (circa
850 mL/die in un uomo di
300 mL al dì)
70 Kg)
• Perdite gastroenteriche
(circa 200 mL/die)
DISIDRATAZIONE
perdita di liquidi intracellulari
(incremento dell’osmolarità e della
concentrazione di sodio plasmatica)
DEPLEZIONE DI VOLUME
perdita di sodio dallo spazio extracellulare
(intravascolare e interstiziale) che consegue ad
emorragie, vomito, diarrea, eccesso di diuretici
QUADRO CLINICO
sete, sensazione di bocca asciutta,
disfagia, apatia, depressione, cefalea,
nausea, vomito, crampi muscolari,
agitazione, convulsioni, coma
PARAMETRI BIOCHIMICI
elettroliti, osmolarità plasmatica,
creatinina, azotemia,
ematocrito, emoglobina.
ESAME OBIETTIVO
perdita di peso, cute e mucose asciutte,
ridotto turgore cutaneo,
ipotensione posturale, tachicardia.
Ridotto introito di liquidi, sensazione di sete
IDRATAZIONE PARENTERALE NEL PAZIENTE
NEOPLASTICO IN FASE AVANZATA:
CONTRO
E
PRO
• Il paziente in coma non percepisce i
sintomi della disidratazione
• il processo del morire può essere
prolungato
• minore idratazione=riduzione della
diuresi= niente catetere
• riduzione delle secrezioni
gastrointestinali e del vomito
• minori sintomi respiratori
• meno edemi ed ascite
• la disidratazione può essere un
sedativo naturale
• l’idratazione parenterale può essere
fastidiosa e limitante sull’autonomia
del paziente
• L’idratazione riduce la sofferenza senza
prolungare la sopravvivenza
• La disidratazione può produrre sintomi
fastidiosi (agitazione, confusione)
• La perdita della capacità di bere
dovrebbe automaticamente portare alla
idratazione per via parenterale
• L’idratazione deve essere considerata
uno standard minimo di cura
• Negare l’idratazione al paziente
morente può portare a negare
trattamenti ad altri gruppi di pazienti
compromessi
•
G.C. Lonati 2002
QUADRO CLINICO
“è universalmente riconosciuto che la
disidratazione può produrre confusione e
agitazione anche in pazienti non terminali.
Essendo delirio e agitazione psicomotoria tra i
sintomi più frequenti nei pazienti neoplastici in
fase avanzata, è intuibile come in loro presenza
vada considerata l’esistenza o meno di un
quadro di disidratazione”
G.C. Lonati 2002
QUADRO CLINICO
“Un carente apporto di liquidi può condurre ad
un’insufficienza renale di origine prerenale. In
questa situazione si potranno concentrare
metaboliti attivi degli oppioidi con confusione,
mioclonie, convulsioni”
R. Feisinger, E. Bruera, 1994
IDRATAZIONE
aspetti tecnici
•
•
•
•
•
•
Peg
Sondino nasogastrico
Accesso venoso periferico
Accesso venoso centrale
Ipodermoclisi
Rettoclisi
Meccanismi patogenetici
delle alterazioni metaboliche
legate alle neoplasie
• Invasione delle ghiandole endocrine
• Produzione neoplastica di sostanze che
interferiscono col metabolismo
Meccanismi patogenetici
dell’ipercalcemia neoplastica
• Prodotti derivati dalla neoplasia che agiscono a
livello degli organi legati al metabolismo del calcio
(proteina correlata al paratormone, calcitriolo)
• Azione diretta del tumore con sostanze che
stimolano gli osteoclasti (attivazione degli osteoclasti,
produzione di enzimi favorenti la lisi ossea)
Clinica dell’ipercalcemia neoplastica
• Segni e sintomi neurologici e psichiatrici (depressione,
irritabilità, ipostenia muscolare, confusione, delirio, coma)
• Manifestazioni renali (poliuria, polidipsia,ipercalciuria,
nefrocalcinosi)
• Disturbi gastrointestinali (anoressia, stipsi, nausea,vomito)
• Disturbi cardiovascolari(aritmie, ipertensione)
• Dolore
Meccanismi patogenetici della sindrome
da inappropriata secrezione di ADH
• Secrezione ectopica di ADH (prodotto dal cancro,
infezioni)
• Aumentata produzione ipotalamica (patologie
neurologiche)
• Farmaci
Clinica della sindrome
da inappropriata secrezione di ADH
•
•
•
•
•
•
Astenia e Anoressia
Nausea
Diarrea
Cefalea
Confusione, letargia, coma
Psicosi
Principi di terapia della sindrome
da inappropriata secrezione di ADH
• Eliminazione delle cause
• Restrizione idrica
• Soluzioni saline ipertoniche
• Intervento farmacologico