Sympany
Loyalis Fondazione collettiva LPP
Casella postale
7004 Coira
Telefono +41 81 286 97 34
Fax +41 81 286 97 39
www.sympany.ch
Notifica di incapacità lavorativa
(da compilare da parte della persona assicurata)
Contratto n°
Datore di lavoro
Azienda, via, NPA, località
Persona assicurata
Cognome
Via, NPA e località
Sesso
donna
uomo Nome
n° AVS
Data di nascita
Stato civile
Numero tel.
celibe/nubile
coniugato/a
divorziato/a
vedovo/a
unione registrata
concubinato (partner notificato a Loyalis quando ancora in vita)
Dati di contatto Cognome
di un eventuale rappresentante
Via, NPA, località
Nome
Numero tel.
Dati dei figli
Cognome
(minori di 18 anni
oppure studenti
minori di 25 anni) Cognome
Nome
Data di nascita
Nome
Data di nascita Nome
Data di nascita
Evento Cognome
malformazione congenita
malattia
infortunio
C ase Management richiesto (riconoscimento precoce, evitare la prestazione). Allegare alla presente notifica la descri­
zione della situazione.
Medico curante Cognome
Nome
Via, NPA, località
Si prega di compilare anche il retro
Integrazione alla notifica di incapacità lavorativa
1. Di quale malattia soffre (diagnosi della malattia oppure tipo di infortunio)?
2. Quando ha consultato per la prima volta un medico?
3. Quali trattamenti furono prescritti e quando (terapie, operazioni, ecc.)?
4. A quali trattamenti deve ancora essere sottoposto? Quale medico provvederà ad effettuarli? Quando?
5. Come valuta il futuro decorso della guarigione?
6. Quando pensa di poter riprendere il lavoro (a tempo parziale)?
7. La diagnosi può comportare una futura incapacità lavorativa superiore a 6 mesi?
8. La diagnosi può comportare un’invalidità (parziale) permanente (ovvero un’incapacità di guadagno permanente)?
9. Se sì: il caso è stato notificato all’AI nell’ambito del programma di riqualificazione?
10. Sono state prese altre misure di reinserimento? Ad es. tramite il Case Management dell’assicurazione malattia o dell’assicurazione contro
gli infortuni? Se sì: quali? Se no: perché no?
Osservazioni sulle domande di cui sopra:
Si prega di allegare la documentazione necessaria: procura firmata per la cassa pensioni (vedi allegato), eventuali conteggi d’indennità giorna­
liere, certificati medici, decisioni dell’AI o della LAINF, ecc., nonché una copia del libretto di famiglia!
Rispondere fedelmente e per intero alle domande. La notifica di un caso deve essere inoltrata senza omissioni entro i termini stabiliti. Noti­
fiche incomplete, non rispondenti al vero o pervenute in ritardo possono determinare la riduzione o la negazione delle prestazioni! Si rimanda
alle disposizioni contenute nel Regolamento generale.
Il presente modulo deve essere trattato come «riservato» e inviato tempestivamente a:
Loyalis Fondazione collettiva LPP, Servizio prestazioni, casella postale 527, 7004 Coira
Luogo/data
Firma della persona assicurata
Procura (procura per la cassa pensioni e la relativa riassicurazione)
a) Altri assicuratori
In virtù degli accertamenti volti a stabilire i diritti e della verifica del diritto alle prestazioni della persona assicurata, il/la sottoscritto/a auto­
rizza espressamente Loyalis Fondazione collettiva LPP e i relativi riassicuratori a procurarsi presso tutti gli enti assicurativi di diritto pubblico
e privato coinvolti in questo caso, come casse malati, assicuratori malattia, assicuratori di indennità giornaliera, assicuratori infortuni, uffici AI,
istituti di previdenza, ecc., le informazioni necessarie e in particolare a prendere visione della documentazione rilevante per questo caso
(ad es. referti medici e cartelle cliniche di altre istituzioni come l’ufficio di orientamento professionale).
b) Medici e altri operatori sanitari
Con la seguente firma Loyalis BVG Fondazione collettiva LPP e i relativi riassicuratori sono altresì autorizzati a richiedere le informazioni giudi­
cate necessarie a medici e altri operatori sanitari nonché ospedali, case di cura, ecc. I medici e gli enti citati sono pertanto esonerati senza
riserve dall’obbligo di riservatezza nei confronti di Loyalis BVG Fondazione collettiva LPP e dei relativi riassicuratori.
c) Inoltro della propria documentazione
Al fine di aumentare le possibilità di reinserimento nella vita professionale, il/la sottoscritto/a autorizza inoltre Loyalis BVG Fondazione collet­
tiva LPP o i relativi riassicuratori a trasmettere all’ufficio AI competente la documentazione riguardante il decorso dell’incapacità lavorativa, in
particolare i documenti di natura medica. Questa procedura, tuttavia, non sostituisce la notifica all’AI che deve essere effettuata dalla persona
assicurata stessa.
Cognome e nome della persona assicurata
N. AVS Data di nascita
Apponendo la propria firma, il/la sottoscritto/a conferisce la procura a pieno diritto (da a fino a c).
Luogo/data
Firma della persona assicurata o del rappresentante legale