LA RIABILITAZIONE
DELLA MALATTIA DI
PARKINSON
Dott.ssa Stanzani Clementina,Prof. Antonio Fiaschi, Dott. Nicola Smania
Scuola di Specialità in Medicina Fisica e Riabilitazione
Università degli studi di Verona
LA MALATTIA DI
PARKINSON
Patologia degenerativa del SNC
caratterizzata da:
 TREMORE
 BRADICINESIA
 RIGIDITA’
 INSTABILITA’ POSTURALE
CENNI DI EPIDEMIOLOGIA
•Seconda solo alla Mal. di Alzheimer per
diffusione tra le patologie neurologiche
degenerative;
•PREVALENZA: 1:100.000 abitanti
•aumento lineare con l’età:
•200 casi/100.000 ab. per età>50 aa
•500 casi/100.000 ab. per età>70 aa
•PICCO di insorgenza: 50-70 aa (media 60 aa)
•M:F=1,2:1
•> frequenza in razze con poca melanina (lega
due potenti tossine (MPTP e MPP+) implicate
nella patogenesi
CLASSIFICAZIONE
•Parkinson idiopatico
• Arteriosclerotico
• Indotto da farmaci
• Post-encefalitico
• Luetico
• Tossico (MPTP, Mg, CO)
• Degenerazione del sistema
extrapiramidale
PATOGENESI E FATTORI DI RISCHIO
PATOGENESI MULTIFATTORIALE
PREDISPOSIZIONE
GENETICA
•1-metil-4-feni-1,2,3,6-
tetraidropiridina
(MPTP)
•Traumi cranici
•Dieta povera di
verdure
ESPOSIZIONE
PROTRATTA A
SOSTANZA
TOSSICHE
•Ipertensione
•Fumo di sigaretta
•Esercizio fisico
moderato
IPOFUNZIONE DEL SISTEMA
DOPAMINERGICO NIGROSTRIATALE
•ridotta eccitazione D1 dipendente della via diretta con
conseguente ipofunzione talamocorticale e ridotta
facilitazione dei programmi motori
(ipocinesia e rigidità)
•ridotta inibizione D2 dipendente della via indiretta
con iperattività subtalamica glutamatergica e ulteriore
ipofunzione talamocorticale
(acinesia/bradicinesia)
In sintesi si verifica una
demodulazione dell’armonica ed
equilibrata attivazione tra via diretta
ed indiretta del circuito motorio dei
gangli della base.
TREMORE
• sintomo più caratteristico
• frequenza di 4-8 c/sec, regolare ed oscillante.
• più frequente all’arto superiore (“contare monete”).
• inizialmente può coinvolgere un solo emilato.
•manifestazione iniziale nel 50% dei casi, ma assente nel
15% (Martin, 1983)
• presente classicamente a riposo.
• si riduce durante i movimenti intenzionali.
• aggravato dalle emozioni, dallo sforzo fisico e dalla
concentrazione mentale.
• scompare durante il sonno.
• in relazione ad alterazioni del circuito nigro-striatale.
RIGIDITA’ PARKINSONIANA
•Aumento della resistenza alla mobilizzazione passiva
costante ed uniforme in tutte le direzioni e per tutto l’arco
del movimento, dovuto a co-contrazione di muscoli
agonisti ed antagonisti (flessori ed estensori).
• Dopo un movimento la
parte può mantenere la
sua nuova posizione
(IPERTONO
PLASTICO o TUBO di
PIOMBO)
• FENOMENO della
RUOTA DENTATA:
rilasciamento
intermittente dei
muscoli allo stiramento
BRADICINESIA (Denny-Brown, 1968)
• Sintomo più debilitante
•Povertà e rallentamento nell’iniziare, nell’eseguire e nel
terminare movimenti volontari ed automatici
•Difficoltà nel mutare un pattern motorio in un altro (in
assenza di paralisi)
• Riduzione dell’ampiezza dei movimenti
•Aumento del tempo di azione e di reazione
•Alterate in particolare modo quelle attività che richiedono
l'uso di azioni ripetitive e sequenziali (es. ripetuti cambi di
direzione come avviene nella scrittura )
• Riduzione ed una povertà di movimenti quali il
gesticolare associato alla conversazione, la mimica
facciale e la ritmica chiusura degli occhi, gli atti
deglutitori.
Alterazioni della marcia:
lenta, difficoltosa nell’avvio e nelle variazioni
di direzione, spesso con necessità di diversi
tentativi e “congelamento” del pz specie
davanti a strettoie (freezing), a piccoli passi,
spesso sulle punte e con trascinamento dei
piedi; talvolta è presente festinazione (il pz
insegue il suo baricentro); si ha riduzione dei
movimenti di accompagnamento delle braccia.
Disturbi di equilibrio:
essenzialmente dovuti ad una riduzione dei
riflessi di raddrizzamento per cui il soggetto
non é più in grado di correggere
spontaneamente eventuali squilibri; si ricerca
verificando la capacità di correggere una
spinta all’indietro. L'incapacità a mantenere
una postura eretta e a correggere le variazioni
di equilibrio può provocare cadute.
Alterazioni della postura:
atteggiamento camptocormico → il malato si
pone come “ripiegato” su se stesso per cui il
tronco é flesso in avanti, le braccia mantenute
vicino al tronco e piegate, le ginocchia pure
mantenute piegate. Questo atteggiamento,
dovuto al sommarsi di bradicinesia e rigidità,
é ben correggibile coi farmaci. Con l’avanzare
della malattia si instaura una curvatura del
collo e della schiena, che può diventare
definitiva, per cui il mento viene mantenuto
per lo più sul petto.
Alterazioni della parola:
perdita di prosodia e modificazioni del tono
e del ritmo (“mangiarsi le parole”).
Alterazioni della scrittura: micrografia.
DISTURBI NON MOTORI
• Disturbi urologici
• Stipsi
• Ipotensione
ortostatica
• Depressione
• Disturbi del sonno
• Ipersalivazione (
deglutizione)
• Disturbi sessuali
• Respirazione
 EDEMI DECLIVI: é un problema che si
riscontra comunemente nella popolazione
generale ed é frequente anche nella malattia di
Parkinson (spesso come effetto collaterale dei
farmaci). E' probabilmente la conseguenza di
un accumulo di liquidi nelle parti basse del
corpo causato da una ridotta mobilità della
muscolatura delle gambe.
PERDITA DI PESO: una perdita di peso,
anche considerevole, può essere presente nella
malattia di Parkinson. In assenza di altre cause,
che peraltro vanno sempre ricercate, può
facilmente essere spiegata se si considerano
nell'ordine la difficoltà alla deglutizione, una
maggiore lentezza a consumare il pasto, una
tendenza alla stipsi o un eccesso di movimento
causato prevalentemente da discinesie.
ECCESSIVA PRESENZA DI SALIVA IN
BOCCA: i problemi legati alla deglutizione
possono manifestarsi tardivamente nel decorso
della malattia. La deglutizione é un
movimento automatico piuttosto complesso, i
muscoli della gola e della lingua devono
muoversi in modo coordinato per spingere il
cibo dalla bocca all' esofago e quando questa
coordinazione é compromessa il paziente può
avere la sensazione che il cibo si fermi in gola.
Questa difficoltà può manifestarsi sia coi
liquidi che con i solidi.
SCIALORREA: é correlata al problema
precedente perché anche la saliva può
fermarsi in bocca essendo ridotto il
movimento automatico di deglutizione. In
questo modo la saliva si accumula; di
conseguenza la scialorrea é legata a una
ridotta deglutizione e non a un aumento della
produzione di saliva.
DISFUNZIONI SESSUALI: il desiderio
sessuale può ridursi nella malattia di
Parkinson; in alcuni casi ciò é dovuto a
complessi meccanismi psicologici, in altri a un
meccanismo neurochimico diretto della
malattia. Il trattamento farmacologico di fondo
della malattia di solito migliora la libido .
STIPSI ED ALTRI PROBLEMI
GASTROINTESTINALI: nella MdP la
funzionalità intestinale può essere rallentata e i
farmaci utilizzati per il trattamento della
malattia possono aggravare questo problema. Si
possono manifestare gonfiore e distensione
addominale che qualche volta sono anche
fastidiosi. Nausea e vomito sono generalmente
effetti collaterali del trattamento farmacologico
specialmente nelle fasi iniziali.
DISTURBI URINARI: c'è spesso un aumento
della frequenza minzionale sia perché la vescica
non si svuota completamente ogni volta, sia
perché viene avvertito lo stimolo ad urinare
anche quando la vescica non é ancora piena.
Possono anche verificarsi difficoltà quali ritardo
nell'iniziare la minzione, lentezza nello svuotare
la vescica o anche esagerato riempimento della
vescica che può portare a una emissione
involontaria di urine (più frequente nei
parkinsonismi).
VERTIGINE E SENSO DI STORDIMENTO:
Può indicare una sensazione di sbandamento, di
testa vuota oppure una reale alterazione di
equilibrio. Non necessariamente le vertigini sono
correlate al Parkinson. Qualche volta tuttavia può
trattarsi di ipotensione ortostatica, una brusca
riduzione della pressione arteriosa che avviene
durante i cambi di posizione (dalla posizione
sdraiata a quella seduta o in piedi). Quest’ultima
può essere una complicanza del trattamento
farmacologico della MdP (in particolare per
assunzione dei dopaminoagonisti), oppure può
essere dovuta ad una disidratazione del paziente.
DOLORI E DISTONIE: possono far parte della
malattia di Parkinson.
A volte i pazienti lamentano formicolii agli arti o
sensazione di arto “addormentato” e ciò può
essere legato ad altre ragioni (ad es. una
compressione di tronchi nervosi causata da
alterazioni artrosiche). Talvolta nel decorso della
malattia possono presentarsi crampi e
contratture muscolari, in modo particolare ai
piedi e alle gambe, questi disturbi vengono
definiti "crampi distonici". La distonia coinvolge
generalmente le gambe e i piedi.
DEPRESSIONE E ANSIA: presenti in circa metà dei
pazienti. Qualche volta possono presentarsi come sintomi di
esordio della malattia e in un numero molto ristretto di casi
questa può iniziare con un franco attacco di panico.
Un umore depresso può condurre alla perdita di interessi e
il paziente sta tendenzialmente tutto il giorno senza far
nulla. Questo disturbo dell'umore può in parte essere legato
a una reazione negativa conseguente alla diagnosi di
malattia, ma più spesso é il risultato della riduzione di
alcune sostanze neurochimiche correlate alla dopamina
(noradrenalina e serotonina) che sono coinvolte nella
regolazione dell'umore. Nei casi più comuni ansia e
depressione sono lievi, talvolta migliorano con la terapia
antiparkinsoniana, ma spesso richiedono un intervento
terapeutico più mirato.
DISTURBI DEL SONNO: alterazione del ciclo
sonno/veglia; spesso i pazienti si addormentano facilmente,
ma si svegliano spesso durante la notte. Più problematico
si presenta un paziente che tende ad addormentarsi
durante il giorno e non riesce a prendere sonno di notte
invertendo così il normale ritmo sonno-veglia. Alcuni
pazienti sperimentano sogni particolarmente realistici (di
solito indotti da un eccesso di terapia antiparkinson) e
durante il sonno parlano e gesticolano.
DEMENZA, PERDITA DI MEMORIA E
CONFUSIONE: problemi di memoria e altri
aspetti della funzione cognitiva (attenzione e
concentrazione) si verificano nel 40-50% dei
pazienti con Parkinson, soprattutto nello stadio
avanzato della malattia e in quelli anziani.
ALLUCINAZIONI E PSICOSI: un eccesso di terapia
antiparkinson può indurre disturbi della percezione, con
allucinazioni. Le allucinazioni sono solitamente visive,
raramente uditive. Possono anche comparire deliri (idee
fisse erronee). Questi sintomi costituiscono quella che i
medici chiamano psicosi da farmaci.
DIAGNOSI
•Prevalentemente clinica (vedi criteri diagnostici)
•Favorevole risposta alla L-DOPA
• Registrazione del tremore  permette di valutarne la frequenza
e le caratteristiche
•Test farmacologici  utilizzando apomorfina (stimolante del
recettore dopaminergico) oppure levodopa (forniscono informazioni sulla
funzionalità del recettore dopaminergico)
•Esami strumentali:
TAC encefalo
 consente di escludere parkinsonismi secondari da
lesioni vascolari o neoplastiche o da idrocefalo
RMN encefalo
 può dare informazioni anatomiche molto dettagliate
sulle strutture cerebrali coinvolte ed è necessaria nel sospetto di
parkinsonismo vascolare o di alcuni parkinsonismi idiopatici atipici
•Esami di tipo funzionale:
PET o SPECT
 con vari traccianti permettono lo studio del flusso
ematico cerebrale e della distribuzione dei recettori dopaminergici e
l’attività dei nuclei.
CRITERI PER LA DIAGNOSI DI
MALATTIA DI PARKINSON
Possibile
Presenza di almeno 2 dei 4 segni cardinali (di cui
uno deve essere tremore o bradicinesia)
Assenza di sintomi atipici
Documentata risposta all’uso della levodopa o
dopaminoagonisti (o mancanza di un adeguato
tentativo terapeutico con levodopa o
dopaminoagonisti)
Probabile
Presenza di almeno 3 dei 4 segni cardinali
Assenza per almeno tre anni di sintomi atipici
Documentata risposta all’uso della levodopa o
dopaminoagonisti
Definita
Presenta di tutti i criteri per la diagnosi si malattia
di Parkinson possibile
Conferma autoptica
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
•Tremore essenziale
• Parkinsonismi secondari (vascolari, traumatici,
in corso di idrocefalo, da farmaci ad azione
neurolettica, da tossici)
• Parkinsonismi atipici (Paralisi sopranucleare
progressiva (PSP); Atrofia multisistemica (AMS);
Degenerazione cortico-basale (DCB); Malattia da
corpi di Lewy diffusi (DLBD).
STADIAZIONE DELLA MALATTIA
 Scala UPDRS (Unified Parkinson's disease rating scale)
Quattro parti consequenziali che esplorano:
1. Capacità cognitive, comportamento ed umore
2. Attività della vita quotidiana
3. Attività motoria
4. Complicanze motorie della terapia
 Scala di HOEHN E YAHR (1-5)
Stadiazione secondo Hoehn e Yahr
Stadio 1
Malattia unilaterale
Stadio 1,5
Malattia unilaterale più coinvolgimento assiale
Stadio 2
Malattia bilaterale senza disturbo di equilibrio
Stadio 2,5
Malattia bilaterale con recupero dell’equilibrio alle
manovre di spinta
Stadio 3
Malattia bilaterale da lieve a moderata; qualche
instabilità di equilibrio; indipendente
Stadio 4
Disabilità marcata; in grado di mantenere la stazione
eretta e di deambulare autonomamente
Stadio 5
Costretto in sedia a rotelle o a letto se non è aiutato
CENNI DI TERAPIA
A- FARMACOLOGICA
B - CHIRURGICA
C - RIABILITATIVA
Classe
Meccanismo
d’azione
Indicazioni
Effetti indesiderati
LEVODOPA
Dopo aver passato la
barriera ematoencefalica
viene trasformata in
dopamina
Il farmaco più
efficace nel MdP
idiopatico; meno nei
parkinsonismi
Precoci: disturbi GI, ipotensione
ortostatica
Tardivi: fluttuazioni motorie, sdr
on-off, sdr di fine dose, compl
neuropsichiatriche
DOPAMINO-AGONISTI
Stimolano direttamente i
recettori della dopamina
dei gangli basali.
Meno efficaci di LDopa, ma anche
meno effetti
indesiderati. Bene in
associazione con LDopa
Precoci: disturbi GI, ipotensione
ortostatica, turbe
neuropsichiatriche
Poi scompaiono.
INIBITORI DELLE
MAO-B
↓ degradazione Dopa e
ne ↑ l’efficacia.
↓ fluttuazioni
motorie se associati
a L-Dopa.
Rari (insonnia, ipotensione,
capogiri, disturgi GI)
Efficacia discreta su
tremore e rigidità.
Confusione mentale, ↓ memoria,
secchezza fauci, stipsi, disturbi
urinari.
ANTI-COLINERGICI
Riequilibrano la
neurotrasmissione tra
Ach e Dopa nei nuclei
della base.
AMANTADINA
Agente antivirale
↑ efficacia di L-Dopa
Incubi notturni, confusione
mentale, allucinazioni visive,
edema alle caviglie.
INIBITORI DELLE
COMT
Inibizione di enzimi che
metabolizzano la L-Dopa
↑ efficacia di L-Dopa
Diarrea, ↑ discinesie, ↑
transaminasi
Utilizzo precoce dei dopaminoagonisti e
introduzione più tardiva della levodopa (per
ridurre al minimo l’insorgenza di distonie e
discinesie da L-dopa).
LA SINDROME DA TRATTAMENTO A LUNGOTERMINE DI L-DOPA
Dopo 5-10 anni di trattamento con L-dopa, la riduzione
progressiva di terminazioni nigro-striatali , da luogo a
fluttuazioni plasmatiche e striatali di dopamina
(stimolazione intermittente) con ulteriore
rimaneggiamento dei recettori dopaminergici, che sono
alla base delle risposte erratiche alla terapia e
ipercinesie.
B- NEUROCHIRURGIA:
1.
Talamotomia
- tremore monolaterale;
- inefficacia del trattamento farmacologico;
- intolleranza del trattamento farmacologico da parte del paziente.
2. Pallidotomia
- inefficacia del trattamento farmacologico
- presenza di discinesie, di distonie, di ipertono e di bradicinesia più che del
tremore.
3. Impianto di stimolatore cerebrale profondo (DBS)
- disturbi del movimento: ipertono, discinesie, bradicinesia, acinesia e tremore.
Il paziente deve essere sano, non deve presentare nessuna altra
patologia importante, meglio se di età inferiore ai 60/65 anni.
Il paziente non deve mostrare, sostanzialmente, sintomi di depressione
né deterioramento cognitivo.
Infine, il paziente deve essere motivato all'intervento.
Le condizioni del candidato ideale sono quelle tipiche della fase
scompensata della malattia. Deve, cioè, presentare essenzialmente
lunghi periodi di “off “ (blocco motorio) e brevi periodi di “on” (buona
motilità). Questi brevi periodi di “on” sono spesso resi più difficili dalla
presenza di movimenti involontari.
Il paziente deve ancora rispondere bene allo stimolo dopaminergico.
Almeno in un breve periodo della sua giornata, deve essere in grado di
muoversi in maniera pressoché normale, presentare ancora una ottima
risposta al farmaco.
Infine, la risonanza magnetica deve essere negativa, non devono essere
presenti importanti alterazioni di tipo vascolare o atrofico.
I parkinsonismi, cioè le sindromi parkinsoniane, non rispondono alla
DBS.
LA RIEDUCAZIONE NELLA
MALATTIA DI PARKINSON
OBIETTIVI
 Contenimento del danno primario
 Prevenzione o riduzione dei danni secondari
alla ridotta motilità
 Vicariare le funzioni compromesse,
identificando modalità e strategie alternative.
Approccio riabilitativo basato sulla comprensione
dei meccanismi fisiopatologici della
compromissione motoria nella MdP e
sull’applicazione di concetti fisiologici alla
riabilitazione stessa.
CONTROLLO DEL MOVIMENTO
3 tipi di movimento:
VOLONTARIO (volontari, intenzionali, richiedono
un’integrazione a livello alto)
RIFLESSO (risposte rapide, stereotipate, involontarie,
richiedono il minor controllo a livello volontario)
RITMICO (via di mezzo, in genere sono sequenze di
movimenti ripetitivi, automatici)
PROGRAMMA MOTORE  insieme di istruzioni
elementari per l’esecuzione di un movimento (mm da
usare, relazione temporale tra i diversi eventi,…)
PIANO MOTORE  livello più elevato: insieme
di operazioni che attivano una serie di programmi
motori per la riuscita di un movimento complesso.
3 livelli di controllo del movimento organizzati
gerarchicamente:
Corteccia cerebrale
Aree motorie
Talamo
Nuclei della base
Cervelletto
Tronco
encefalico
Midollo spinale
Contrazione muscolare e
movimento
Recettori sensoriali
PARKINSON:
RIDOTTA ATTIVAZIONE DI
SPECIFICHE AREE CORTICALI
COMPROMISSIONE DI
•ESECUZIONE
Inadeguata
attivazione EMG
durante il movimento
•PROGRAMMAZIONE
DEL MOVIMENTO
•DEFICIT DI INTEGRAZIONE
SENSORI-MOTORIA
↑ tempo reazione
Ritardo nell’iniziare
un’attività motoria
↑ dipendenza dagli
stimoli sensoriali
durante lo
svolgimento di
performance motorie
I gangli basali rappresentano un sistema
deputato ad associare informazioni
sensitive e comandi motori al fine di una
adeguata pianificazione del movimento.
Nelle malattie dei nuclei della base, la
deficitaria produzione di segnali interni
(cues) ritmici compromette la possibilità di
un’armonica attivazione/disattivazione
delle singole componenti di una sequenza
motoria.
FISIOPATOLOGIA DELLA
BRADICINESIA
Sembrerebbe compromesso il
PROGRAMMA MOTORIO
con incapacità a cambiare repentinamente un
programma già impostato.
Il programma motorio è l'insieme di istruzioni
necessarie per attivare i gruppi muscolari atti
ad eseguire un movimento.
In particolare il paziente parkinsoniano avrebbe
difficoltà nel selezionare ed iniziare
automaticamente i vari programmi motori
presenti.
FREEZING
Presente nel 32% dei parkinsoniani
(Giladi N. et al.(1992): Motor blocks in Parkinson’s disease. Neurology 42: 333-339)
Appare tipicamente all'inizio del cammino oppure
quando il paziente è forzato a cambiare il suo normale e
automatico ritmo, ad esempio in ambiente stretto o
quando si raggiunge la destinazione, oppure in risposta
a situazioni stressanti.
Correlato al grado di avanzamento della malattia.
Causa di significativa disabilità con alto impatto sulla
qualità della vita e sulle attività quotidiane (ADL).
 Collegato alla bradicinesia, e più precisamente
all'esecuzione anormale di compiti complessi come gesti
ripetitivi, simultanei, automatici e sequenziali.
POSSIBILE APPROCCIO:
Utilizzo dell'attenzione e di stratagemmi:
* Modificazioni del cammino da parte del paziente
da solo o con l'assistenza di un'altra persona (es.
bastone invertito)
* Utilizzo di “cues sensoriali”:
stimoli uditivi (es. metronomo)
verbali (es. dare il ritmo)
visivi (laser-pointer o puntatore laser, strisce sul
pavimento)
TRATTAMENTO RIABILITATIVO:
•Fase precoce (stadio I e II): la riabilitazione ha un ruolo
preventivo ed include una passeggiata quotidiana di 2030’, esercizi di allungamento muscolare (specie i mm
estensori del tronco) e per migliorare la capacità
respiratoria.
•Fase intermedia (stadio III e IV): la riabilitazione è
volta a modificare la perdita del controllo automatico del
movimento (freezing), mediante strategie che
privilegiano il controllo attenzionale e l'uso di stimoli
sensoriali esterni. E’ indispensabile inoltre un
trattamento per migliorare il controllo posturale e
l'equilibrio.
•Fase avanzata (stadio IV e V): la riabilitazione
funzionale ha un ruolo preventivo delle complicazioni,
soprattutto delle cadute.
PROGRAMMA DI RIEDUCAZIONE
NEUROMOTORIA DI GRUPPO:
obiettivi principali:
- mantenere mobili e funzionali le strutture
corporee;
- permettere al paziente di integrarsi con altre
persone che stanno affrontando un problema
analogo al suo (il gruppo favorisce infatti il
confronto e lo scambio di esperienze).
Gli esercizi che vengono proposti sono specifici e
rapportati al grado di difficoltà presentato dalla
malattia.
SEQUENZA PROPOSTA:
- Esercizi di riscaldamento;
- Esercizi di mobilizzazione e coordinazione;
- Esercizi di equilibrio;
- Esercizi per la tibio-tarsica (caviglia);
- Esercizi per la mimica facciale.
ESERCIZI DI RISCALDAMENTO
ESERCIZI DI MOBILIZZAZIONE E COORDINAZIONE
Si sfruttano esercizi di mobilizzazione globale, associati
a movimenti ritmici ed alternati, per stimolare la
coordinazione del paziente.
È sempre bene iniziare con esercizi semplicissimi. Dopo
aver effettuato varie sequenze di movimenti simultanei
successivi ed alterni, si passa a serie analoghe
combinate.
È bene favorire il lavoro a coppie o di gruppo, poiché
l’esecuzione collettiva implica un livello di coordinazione
più impegnativo, dovendo il paziente rapportarsi al
ritmo degli altri componenti del gruppo.
- Esercizi di marcia sul posto (si evidenzia in questo
modo l’alternanza tra braccia e gambe).
- Esercizi di coordinazione con il pallone. In questo
esercizio il pallone viene utilizzato per scandire le
fasi del “raddrizzamento posturale” (posturale = che
riguarda una posizione) e la successione è la
seguente:
Paziente in decubito supino (a pancia all’aria)
Paziente in ginocchio
Paziente “cavalier-servente” (con un solo ginocchio
a terra)
Paziente in ortostasi (in piedi)
ESERCIZI DI EQUILIBRIO
Le reazioni di equilibrio vengono costantemente sollecitate, sia nelle
situazioni statiche che dinamiche.
L’equilibrio viene evocato sia attraverso sollecitazioni specifiche (esercizi di
mobilità del capo e del tronco, movimenti che producono lo spostamento del
baricentro in tutte le direzioni rispetto alla base d’appoggio), che potenziando
altri fattori, quali:
- Coordinazione;
- Mobilità articolare;
- Prontezza e precisione di risposta (esercizi con il pallone);
- Padronanza dei rapporti con lo spazio in situazioni dinamiche (percorso ad
ostacoli);
- Propriocezione
Gli esercizi di equilibrio vengono fatti eseguire in ordine di difficoltà:
- cammino con un piede davanti all’altro;
- cammino laterale;
- cammino laterale con passo incrociato;
- cammino lungo un percorso su cui verranno poste superfici di differente
consistenza (materassini in gommapiuma, tavolette contenenti sabbia,
tavolette di legno, ecc.).
ESERCIZI PER L’EQUILIBRIO
E LA COORDINAZIONE
Quello che alla fine risulta essere
importante, è l’apprendimento di
continui aggiustamenti posturali, che il
paziente deve mettere in atto per
mantenere l’equilibrio.
ESERCIZI PER LA TIBIO-TARSICA:
Il bilanciamento del corpo inizia dai piedi. Sono i piedi e le caviglie
che ci permettono gli spostamenti e i continui adattamenti del corpo
nello spazio.
Il peso del corpo si trasmette al piede attraverso la caviglia e se il
peso del corpo deve essere bilanciato, la caviglia deve muoversi
liberamente e adattarsi in modo efficiente.
Gli esercizi per la tibio-tarsica sono numerosi, tuttavia ciò che li
rende efficaci sarà la modalità di esecuzione: lenta e ritmata.
Sarà necessario riproporre lo stesso esercizio più volte per
ripristinare i meccanismi automatici.
I primi esercizi serviranno per migliorare la funzionalità articolare;
quelli successivi serviranno per rilassare la muscolatura plantare e
per stimolare al massimo le capacità propriocettive del piede sia in
statica che in dinamica.
ESERCIZI PER LA MIMICA FACCIALE
Questi esercizi rivestono una grande importanza per la vita
relazionale del paziente.
Si prendono in considerazione tutti i muscoli del viso che
esprimono un’emozione, come ridere, arrabbiarsi, essere
pensierosi, ecc…
Esercizi per la mimica facciale possono essere il corrugare
la fronte, strizzare gli occhi, mostrare i denti, arricciare il
naso, sorridere, gonfiare le guance anche in modo alternato,
spostare la lingua sopra e sotto le arcate dentali, spostare la
bocca a destra e a sinistra, mandare baci.
Esercizi da eseguire quotidianamente fin dall’esordio della
malattia mirati:
· alla mobilizzazione dei vari arti (stretching);
· al controllo della coordinazione;
· al controllo dell’equilibrio e del cammino.
Da eseguirsi
· preferibilmente nei momenti migliori;
· cercando di ottenere prestazioni più soddisfacenti e di
maggior impegno;
· facendosi aiutare quando necessario.
Attività fisica di tutti i giorni: passeggiare, camminare
sull’erba, sulla ghiaia e sulla sabbia, per stimolare le
reazioni di equilibrio.
ESERCIZI DI ALLUNGAMENTO E MOBILIZZAZIONE
A) Movimenti con il bastone
1.
Da seduti, impugnando un bastone (lunghezza cm. 100 ca.), portare lo
stesso in alto riempiendo i polmoni (inspirando); successivamente
riportarlo sulle cosce espellendo l’aria (espirando).
2. Posizione di partenza come la precedente. Portare il bastone in alto
inspirando e successivamente portarlo dietro alla nuca espirando. Nella
successiva inspirazione il bastone salirà nuovamente in alto, per
ridiscendere sulle cosce durante l’espirazione.
3. Quando si sarà in grado di portare agevolmente il bastone
dietro la nuca, si procederà nel modo seguente: allungare verso
l’esterno il braccio di destra, trascinando con sé quello di sinistra,
che andrà a trovarsi così dietro la nuca (come per volersi
grattare); contemporaneamente ruotare il capo verso destra;
ripetere poi dall’altro lato.
B) Allungamento arti inferiori
1. Posizione seduta, allungare la gamba di destra poggiando il
tallone a terra, tirare in alto la punta del piede (flessione dorsale)
per 10/30 secondi. Se non si hanno grossi problemi alla schiena, si
può cercare di scendere con le mani verso il ginocchio teso,
aumentando così l’efficacia dell’esercizio. Ripetere con l’altra
gamba.
C) Mobilizzazione della caviglia
1. Partendo dalla posizione a gamba estesa, far compiere 10/20 giri
alla punta del piede, prima in un senso e poi nell’altro.
2. Posizione di partenza: seduti con piedi e ginocchia unite.
Sollevare le punte dei piedi da terra, ruotandole verso l’esterno e
poggiandole poi al suolo. Sollevare i talloni ruotandoli verso
l’esterno e poggiarli al suolo. Continuare così fino alla massima
apertura possibile, quindi ritornare indietro fino a riunire i piedi.
D) Esercizi coricati a pancia in su (in
decubito supino)
1. Posizione di partenza: coricati,
ginocchia piegate, piedi poggiati sul
letto. Far cadere le ginocchia a destra e
contemporaneamente ruotare il capo
dal lato opposto. Ripetere per 10/20
volte.
2. Posizione di partenza come sopra.
Sollevare il bacino da terra espellendo
l’aria, ridiscendere riempiendo i polmoni.
RIEDUCAZIONE DI GRUPPO
Il gruppo, per l’aspetto relazionale è un fondamentale momento di
scambio, di comunicazione con persone che presentano più o meno
gli stessi deficit e le stesse problematiche.
•Esercizi di rinforzo dei mm estensori del rachide
•Esercizi di respirazione
•Esercizi di svincolo dei cingoli, che aiutano a migliorare
l’equilibrio
per il recupero dell’autonomia nei percorsi.
• Esercizi di coordinazione.
• Esercizi allo specchio per il recupero dello schema
corporeo
ESERCIZI A DOMICILIO
•Esercizi di raccogliere bottoni alternando le dita
utilizzate per la pinza
• Infilare pasta corta in un filo
• Scrivere una lettera (anche al computer)
• Seguire i contorni di un disegno
ESERCIZI PER LA POSTURA
ESERCIZI PER LE GAMBE
ESERCIZI PER LE SPALLE
ESERCIZI IN STAZIONE ERETTA
ESERCIZI PER LA PAROLA
•Esercizi per migliorare il VOLUME
• Esercizi per migliorare la PROSODIA
• Esercizi per migliorare la CHIAREZZA
DELL’ARTICOLAZIONE
• Esercizi per controllare la VELOCITA’ del
linguaggio
• Esercizi per migliorare l’ESPRESSIONE
FACCIALE
 conversazione quotidiana
 lettura
 registrazione
ESERCIZI PER LA DEGLUTIZIONE
• Manovre di deglutizione
• mangiare lentamente ed a piccoli bocconi
• masticare a lungo muovendo il cibo con la
lingua in tutte le direzioni
• mandare giù tutto il cibo prima di un
altro boccone
• sforzo cosciente per deglutire spesso la
saliva in eccesso
• capo e tronco in posizione eretta
BARRIERE ARCHITETTONICHE:
Gradini, scale, rampe con pendenza eccessiva;
porte e passaggi troppo stretti; ambienti con
superficie insufficiente alla manovra di sedie a
rotelle (bagni, cucine, disimpegni); ascensori
troppo piccoli; altezza eccessiva di telefoni,
cassetta delle lettere; ecc.
La normativa vigente (legge 9 gennaio 1989, n.
13) prevede particolari agevolazioni (tra cui
finanziamenti a fondo perduto concessi da parte
del Comune di residenza) affinché possa essere
facilitata la rimozione delle barriere
architettoniche esistenti nell'edificio in cui abita
il disabile
LA CUCINA
Notiziario UP - Anno III - N. 2
• Organizzare questo ambiente in modo razionale e
funzionale per evitare al malato di compiere inutili
movimenti durante la preparazione ed il consumo dei pasti.
• Stoviglie, piccoli elettrodomestici, biancheria per la cucina
ed alimenti a portata di mano
• Altezza corretta dei mobili pensili < 140 cm
• Spazi vuoti sotto i piani di appoggio per eventuali sedie
• Ante scorrevoli
• Blocchi in uscita per i cassetti
• Eliminare gli spigoli
• Forno elettrico (niente fughe di gas)
• Buona illuminazione
• Eliminare i tappeti
AUSILII UTILI:
Gira rubinetto
Aiuta ad afferrare e a
girare agevolmente un
rubinetto.
Molle
Pinze estensibili per
raccogliere oggetti
caduti; sono ripiegabili
per occupare poco
spazio.
Erogatore di dentifricio
Accessorio montato a parete
per erogare il dentifricio con
una leggera pressione delle
dita.
Posate
Coltelli, forchette e
cucchiai con manici
spessi e modellati per
essere usati più
facilmente.
Apribottiglia
Dispositivo manuale
progettato per togliere
piccoli tappi.
Forbici
Forbici che si aprono
da sole, dotate di
manici di facile
presa.
CAMERA DA LETTO
Da "Dizionario Pratico di
•Altezza del letto (come poltrona)
Assistenza e Cure Domiciliari"
a cura di Claudio Cricelli
• Letto articolato elettronicamente
Vice Presidente dell'Unione
Europea dei Medici Generali
• Materasso:
Edizione Masson
fase iniziale  tradizionale
fase intermedia  gommapiuma
fase avanzata  antidecubito
(non troppo morbido perché ostacola il pz)
• Archetto sollevacoperte
• Punti di appoggio a cui aggrapparsi per alzarsi/girarsi
(maniglie al muro, braccio con triangolo,…)
• Comodino alla stessa altezza del letto
• Tavolino da pranzo/lettura
• Eliminare tappeti ed altri oggetti da terra (inciampare)
• Poltrone con braccioli ed abbastanza alta e con schienale alto
(corretta postura)
• Campanello per chiamare aiuto
• Buona illuminazione (interruttori a portata di mano)
IL BAGNO
IL BAGNO
Norme italiane ed europee
Notiziario UP - Anno II - N. 3
•Lavandino ad 80 cm da terra, basculante e libero nella
parte sottostante (per infilare carrozzina/sedia)
• Specchio ad inclinazione regolabile
• Tazza WC e bidet alti 50 cm da terra ed occupanti 75-80
cm dalla parete posteriore (eventualmente ciambelle
apposite)
• Pulsante dello sciacquone a terra o comodo
• Maniglione a muro a 40 cm da WC e bidet ed intorno alla
vasca da bagno
• Doccia senza soglia, con seggiolino ribaltabile ed
impermeabile, tubo flessibile per il getto d’acqua
• Sollevatori automatici per vasca da bagno
• Rubinetti a leva o miscelatori termostatici, meglio se
elettronici
• Eventuale tappeto di gomma antiscivolo
RIASSUMENDO…
Stato dell’arte nella riabilitazione
della MdP
•Attualmente non è più possibile fornire
un pacchetto di esercizi preconfezionato
(fatta eccezione per le fasi iniziali del
disturbo)
Analisi del sintomo disabilitante
(il trattamento deve essere adattato alle
peculiarità cliniche del paziente)
Esercizi generici
Esercizi volti a mantenere la coordinazione
motoria, la capacità aerobica, la forza muscolare
e l’elasticità dei tessuti molli.
Utili per contrastare i danni secondari
nelle fasi iniziali della malattia
DANNI SECONDARI
Disturbi non strettamente dipendenti dal
malfunzionamento del sistema nervoso
Tendenza all’immobilità
Retrazioni muscolari
Irrigidimento capsule articolari
Artrosi
Riduzione della forza muscolare
Riduzione capacità respiratoria
Depressione reattiva
Bradicinesia
“Cues” sensoriali
•Sono stimoli di varia natura ( visivi, uditivi,
somatosensitivi) che hanno il fine di aiutare nella
attivazione, esecuzione e completamento dell’atto
motorio.
•Esempi: bastone invertito, metronomo, penna
laser, ascolto di una melodia ritmata.
•Sono utili anche per contrastare il “freezing”
della marcia.
Bradicinesia
Strategie attenzionali
Strategie studiate al fine di aiutare il paziente
a compiere atti motori concentrandosi
su aspetti specifici degli stessi (es. sulla
lunghezza del passo).
Bradicinesia
Dual- task avoidance
Consiste nel porre attenzione ad evitare di
eseguire due diversi compiti contemporaneamente.
Rigidità
Proposte riabilitative
*Mantenere la stazione eretta concentrandosi sul mantenimento di
una postura corretta
controllando la propria posizione allo specchio
*Effettuare esercizi di rinforzo dei mm estensori
posteriori del tronco e degli estensori delle anche.
*Mantenere la lunghezza muscolare mediante programmi
“strechting”
(es. posizione prona per 30 minuti al giorno, allungamento di soleo
e gastrocnemio,
mantenimento della stazione eretta usando dei cunei).
*Idrochinesiterapia: talora prescritta, l’efficacia non è comunque
provata da studi controllati
Tremore
Caratteristiche e possibilità
riabilitative
•Si manifesta in particolare a riposo, tende a
ridursi durante l’azione
•Non esistono attualmente approcci
riabilitativi specifici per il tremore
Disturbi della voce
Proposte riabilitative
* Esercizi respiratori
* Esercizi di coordinazione pneumofonica
* Esercizi vocali ( intensità, durata, frequenza)
Consigli generali
* Attuare un’attività fisica regolare; camminare almeno 3 volte alla
settimana
per 40 minuti, concentrandosi nel mantenere passi lunghi;
camminare su terreni di diverso tipo; camminare a varie velocità
evitando ostacoli; proseguire attività come
il golf, il ballo,lo yoga, la cyclette.
* Minimizzare la micrografia allenandosi a scrivere almeno una pagina
al giorno, concentrandosi a comporre caratteri grandi.
* Al fine di mantenere la forza muscolare degli arti inferiori, allenarsi
ad alzarsi in piedi da differenti altezze di seduta, ad accovacciarsi,
a salire le scale.
* Allenarsi a stare in piedi, a girarsi, a camminare ed a compiere i
passaggi
posturali ( ad es. da supino a seduto sul bordo del letto)
personale
infermieristico
neurologo ed
fisiatra altri specialisti
fisioterapista
logopedista
caregivers
paziente
psicologo
dietologo
terapista
occupazionale
assistente
sociale
PRESA IN CARICO
GLOBALE E
PERSONALIZZATA