Problemi nutrizionali
nel malato in fase avanzata
Panoramica sulla letteratura
Dott. Alberto Bologna
Cause di Oligofagia
 Dovute alla malattia:
• anoressia
• nausea, vomito
• disfagia
• ridotta capacità gastrica
(da Twycross & Lack 1986, modificato)
Dott. Alberto Bologna
Cause di Oligofagia
 Dovute alle terapie:
• chirurgia rino-faringea
• nausea e vomito da farmaci
• chirurgia gastrica ed addominale
• mucositi e stomatiti da raggi
(da Twycross & Lack 1986, modificato)
Dott. Alberto Bologna
Cause di Oligofagia
 Dovute alla debilitazione:
• xerostomia ed ulcere dell'orofaringe
• sazietà precoce
• affaticamento, debolezza, allettamento
• sopore
• uremia
• iponatriemia
(da Twycross & Lack 1986, modificato)
Dott. Alberto Bologna
Cause di Oligofagia
 Situazioni concomitanti
• cibi poco invitanti
• modificazioni delle abitudini alimentari
• dispepsia
• ansia, depressione
• infezioni
• solitudine
(da Twycross & Lack 1986, modificato)
Dott. Alberto Bologna
Cause di Cachessia
 diminuito apporto nutritivo
 perdite di principi nutritivi
 aumentato metabolismo basale
 alterato metabolismo
 sottrazione di azoto da parte del tumore
 sostanze prodotte dal tumore
 debilitazione causata da terapie
Dott. Alberto Bologna
Multifattorialità
 fattori psicologici
 conseguenze trattamenti
 alterazioni del gusto
 precoce senso di ripienezza
 avversione graduale verso i cibi
(++ quelli ricchi in proteine)
 perdita dimensione socializzante dei pasti
Dott. Alberto Bologna
Alterazioni da terapia
Chirurgia
 masticazione e
salivazione alterate
 sindromi postgastrectomia
 insufficienza
pancreatica
 stenosi anastomotiche
Chemioterapia
 nausea, vomito, diarrea
 disgeusia
 stomatiti e mucositi
Radioterapia
 disfagia e odinofagia
 xerostomia
 stenosi, fistole
Dott. Alberto Bologna
Cachessia da digiuno e da cancro
Digiuno
Cancro
Introduzione energetica
-
-/=
Spesa energetica
-
+
Massa grassa
-
-
Massa magra
=
Mercadante, 2004
Dott. Alberto Bologna
Starvation e Cachessia
Starvation
Cachessia

Peso corporeo


Massa magra


Massa grassa


Introito calorico


Dispendio energ. Totale


Dispendio energ. Basale


Sintesi proteica


Proteolisi

Kotler, 2000, modificato
Dott. Alberto Bologna
Fisiopatologia neuroumorale
Mercadante, 2004
Leptina, Insulina
Nucleo Arcuato
Nucleo paraventricolare
N
Y
N
Y
CR
F
Ipofisi
GC
ACTH
+ Appetito
+ Peso
G
C
CR
F
- Appetito
Corticosurrene
Dott. Alberto Bologna
- Peso
Ipotesi patogenetica emergente
Ospite
Risposta immune
Tumore
Fattori endogeni
(citochine)
Fattori tumorali
(PMF, LMF, …)
Alterazioni
metaboliche
Cachessia
Bruera, 2000, modificato
Dott. Alberto Bologna
Alterazioni metaboliche
Metabolismo glucidico
  gluconeogenesi epatica
e muscolare
  resistenza all’insulina
  depositi di glicogeno
(Jaskowiak e Alexander, 1999, modificato)
Dott. Alberto Bologna
Alterazioni metaboliche
Metabolismo proteico
  catabolismo muscolare
  sintesi proteica
muscolare
  sintesi proteica epatica
(Jaskowiak e Alexander, 1999, modificato)
Dott. Alberto Bologna
Alterazioni metaboliche
Metabolismo lipidico
  attività lipoproteina lipasi
  lipolisi periferica
  trigliceridi sierici
  depositi lipidici periferici
(Jaskowiak e Alexander, 1999, modificato)
Dott. Alberto Bologna
Trattamento 1
Rivalutare il momento
del pasto
 estetica della tavola
 usare piatti fondi
 imbottire le posate
 bicchieri con i manici
Dott. Alberto Bologna
Trattamento 2
Privilegiare trattamenti non farmacologici
 presentazione del cibo
 evitare odori e sapori complessi
 fare porzioni rassicuranti
 mantenere il trofismo muscolare (FKT)
 trattare ansia e depressione
Dott. Alberto Bologna
Trattamento 3
Oressizzanti
 Corticosteroidi:  appetito,  umore e
cenestesi, basso costo
 uso cronico: (osteoporosi, miolisi,
immunosoppressione)
 Dronabinolo: (componente psicoattivo della
marijuana) 2,5mgx3/die; effetto dose risposta su
umore e  appetito (Wadleigh R Proc Am Soc
Clin Oncol 1990)
Dott. Alberto Bologna
Progestinici: megestrolo acetato
Autore
Dose (mg/die) Commento
Bruera (1990)
40
 appetito, peso, KNF
Loprinzi (1990)
800
 appetito, peso, KNF
Tchekmedian
(1992)
Beller (1997)
1600
 appetito, peso, KNF
160-480
 appetito, peso, KNF
Gebbia (1996)
160/320
 appetito, peso, KNF
Fiektau (1997)
160
appetito, peso, KNF
KNF: Perfomance status
Dott. Alberto Bologna
I progestinici
Megestrolo acetato:
 dosaggio e formulazione da definire (negli USA in
sospensione 20mg/ml nel malato con AIDS)
  costo
 turbe coagulative ad alte dosi
Medrossiprogesterone acetato (MPA): NOTA 28
  peso corporeo
 effetto mieloprotettivo
 formulazione e dosaggi + codificati ( 1000-1500 mg/die)
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Progestinici: costi comparati
Strategia
Costi in £
Costi in €
MPA 1000 mg/die
x 30 gg x 3 mesi
1.333.000
688,44
MA 320 mg/die
x 30gg x 3 mesi
1.088.000
561,91
MPA: medrossiprogesterone acetato; MA: megestrolo acetato
Dott. Alberto Bologna
La talidomide
Bruera E, Neumann CM 1999 Ann Onc 10:857-9
 effetto inibente sul TNF
 37 paz. hanno assunto 100 mg/die per 10 gg
 92% hanno proseguito la terapia.
 Confronto retrospettivo con M.A. 480 mg/die:
 appetito e senso di benessere
 scarsi effetti collaterali (sonnolenza, vertigini)
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Altri farmaci
 Pentossifillina: (anti -TNF): mancata efficacia
Goldberg J Clin Onc 1995
 rh-GH 0,1 mg/Kg/die: effetto transitorio,  costi
Kreniz, Defic Synd Huma Retrovir 1993
 Ac.Eicosapentanoico:  prot. fase acuta,
stabilizza riserve adipose. Pochi dati.
Beck Cancer Res 1991
Dott. Alberto Bologna
Nuove ipotesi
Mercadante S, RiCP 1, 2004: 35-39
 Neuropeptide Y:
– Non induce aumento dell’appetito negli animali
 Antagonisti della Melanocortina
– Interessanti in prospettiva
– Effetti collaterali importanti (es. febbre)
Dott. Alberto Bologna
Nutrizione clinica
 molto diffusa, comunemente considerata il
trattamento sintomatico della cachessia
 numerosi studi concordano su un punto:
è assolutamente inutile:
 non aumenta la sopravvivenza né migliora
la qualità di vita
 indicata solo in età pediatrica
(Koretz 1984, Klein 1993, Mercadante 1998, Bruera 1999)
Dott. Alberto Bologna
Nutrizione clinica
 alto valore simbolico:
• nutrimento = vita
• “aggressione” medica
 attesa e, spesso,
richiesta dai familiari:
• curativa per
antonomasia
Dott. Alberto Bologna
Disidratazione
 altera gravemente la qualità di vita di malati
con lunga attesa di vita
 meno drammatica nei malati terminali:
• sintomi già in trattamento
• stimolo della sete poco avvertito
• può addirittura attenuare alcuni sintomi
Dott. Alberto Bologna
Idratazione in malati terminali
 preferire la via orale
 in alternativa la via sottocutanea:
(1000/1500 ml in 8 ore, glucosio 5% +
soluzione fisiologica)
 adottarla solo se indispensabile per il
confort del malato (anche psicologico)
Dott. Alberto Bologna
Idratazione e Nutrizione clinica
 Problema clinico?
 Problema etico?
Dott. Alberto Bologna