Assegno di studio Amelia Earhart
Modulo di partecipazione al concorso per assegno di studio
Anno accademico 2015-2016
A. GENERALITÀ
a. Cognome e nome: __________________________________________________________________
b. Data di nascita: _______________________
c. Paternità:_________________________________
d. Nazionalità: _______________________________________________________________________
e. Attinenza: ____________________________
f. Stato civile: ________________________________
g. Domicilio in Ticino: _____________________
dal: _______________________________________
Indirizzo completo: __________________________________________________________________
Telefono: ____________________________
Indirizzo email: ______________________________
h. Composizione della famiglia
Padre: ______________________________
Attività: ____________________________________
Madre: ______________________________
Attività: ____________________________________
Cognome da nubile: ________________________________________________________________
Fratelli: _____________________________
Attività: ____________________________________
____________________________________
Attività: ____________________________________
____________________________________
Attività: ____________________________________
____________________________________
Attività: ____________________________________
i. Se il richiedente è coniugato:
Coniuge: ____________________________
Attività: ____________________________________
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Figli: _____________________________________________________________________________
B. SITUAZIONE SCOLASTICA
Anni (dal - al)
a. Scuole frequentate: ______________________________________
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(ev. attività profess.)
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Zonta Club Locarno, Casella postale 23, CH-6601 Locarno
http://locarno.zonta.ch, [email protected]
B. SITUAZIONE SCOLASTICA (continuazione)
Anni (dal - al)
b. Certificati di studio: ______________________________________
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c. Formazione per la quale viene richiesta la borsa di studio:
Università / sede:
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Facoltà / indirizzo:
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d. Esami già sostenuti: ________________________________________________________________
(allegare fotocopia
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del libretto degli studi) ________________________________________________________________
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C. Il richiedente beneficia già di altre borse di studio o ne ha fatto domanda?
Se sì, quali?
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Importo ricevuto:
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Documenti da allegare:
1)
2)
3)
4)
5)
Lettera di presentazione con descrizione della situazione studi e delle prospettive
Fotocopia dell'attestato di maturità o del certificato di studio medio-superiore equipollente con le note
Documento che certifica l’iscrizione alle scuole universitarie, politecniche o professionali
Fotocopia del libretto degli esami sostenuti
Per stranieri fotocopia permesso C.
Luogo e data:
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Firma: ______________________
Questo formulario, completato e corredato della documentazione richiesta, è da ritornare entro la scadenza
fissata nel bando di concorso, il 31 luglio 2015.
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N.B. Non verranno sollecitati documenti mancanti o incompleti e la richiesta non sarà quindi presa in
considerazione.
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Per garantire la protezione dei dati, tutta la documentazione ricevuta verrà distrutta e non restituita.
►
Comunicazione sull'esito della domanda, positivo o negativo, verrà data entro il 30 settembre 2015.
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