Evento Formativo: “TUMORE TIROIDEO” – 21 DICEMBRE 2010 – Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri- TREVISO
NODULO E TUMORE TIROIDEO
IL RUOLO DELL’ENDOCRINOLOGO
Dott.ssa Margherita Rizzato
Specialista in Endocrinologia
Poliambulatori: Treviso-Mogliano Veneto-Villorba
Azienda U.L.S.S. 9
SEGNO
SERENDIPITY
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NODULO TIROIDEO
M.C. Escher, Relatività 1953
CANCRO TIROIDEO
5- 7.5 %
(>85 % DTC; 5-10 % MTC; 1-5% Anaplastico e Linfoma)
W. Kandinsky “Einige Kreise” 1926 Solomon R. Guggenheim Museum, New York
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prevalenza nelle lesioni nodulari
PREVALENZA K TIROIDEO
AL 1.1.2006 * = 81.131
(143 persone/100.000 abitanti)
M:F = 1:3
> 75 anni M:F = 1:2
5 % dei K nelle F (4° neoplasia)
(* dati AIRTUM: Epidemiologia & Prevenzione Set.-Dic. 2010 Suppl 2)
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CANCRO TIROIDEO
PREVALENZA IN ITALIA
CANCRO TIROIDEO
MORTALITA’ BASSA
SOPRAVVIVENZA A 10 ANNI DALLA
DIAGNOSI è :
> 80 % DTC
97-99 % PTMC (≤ 1 cm)
40 -50 % MTC
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(0,2% del totale dei decessi neoplastici nei M e 0,5% nelle F)
L’estensione extracapsulare del PTC è correlata alla dimensione
del tumore primitivo (dimensione < 1 cm è fattore protettivo)
La multifocalità del PTC è fattore di rischio indipendente per N+
Il tasso di sopravvivenza di pazienti con MCT è
significativamente migliore quando il tumore è limitato alla
tiroide.
Ciampolillo A Endocrinol Invest. 2010 Sep 2
Lombardi CP World J Surg (2010)34:1214–1221
Wells Jr SA Ann Surg 1982 195:595–599
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PRECOCE RICONOSCIMENTO
MIGLIORE PROGNOSI
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COMPITO
DELL’ENDOCRINOLOGO

ANAMNESI E
OBIETTIVITA’

LABORATORIO

ECOGRAFIA

FNAC
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STRUMENTI
DI NAVIGAZIONE
AACE/AME/ETA
Guidelines for clinical practice for
the diagnosis and management of
thyroid nodules
ENDOCRINE PRACTICE Vol 16
(Suppl 1) May/June 2010
Medullary Thyroid Cancer:
Management Guidelines of the American Thyroid
Association
The American Thyroid Association (ATA) Guidelines
Taskforce
on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer
THYROID Volume 19, Number 6 e 11, 2009
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LINEE GUIDA

ANAMNESI E
OBIETTIVITA’

LABORATORIO

ECOGRAFIA COLLO

FNAC ecoguidata
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STRUMENTI
per stratificare il rischio di K











FAMILIARITA’ PER K TIROIDEO
PATOLOGIE CORRELATE AL K TIROIDEO(sdr. Cowden,
sdr Gardner, complesso di Carney, MEN2)
ESPOSIZIONE A RADIAZIONI
ETA’ < 20 anni * > 70
SESSO MASCHILE *
NODULO ISOLATO *
MODALITA’ DI CRESCITA
CONSISTENZA DEL NODULO
SEGNI COMPRESSIVI PERSISTENTI
LINFOADENOPATIA
NODULO POSITIVO a 18FDG-PETscan
*(Rago T,…,Vitti P. Eur J Endocrinol. 2010 Apr;162(4):763-70)
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ANAMNESI
OBIETTIVITA’
TSH
CALCITONINA
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LABORATORIO
TSH
BASSO-SOPPRESSO  SCINTIGRAFIA
ALTO  predittore di MALIGNITÀ
Boelaert K,…, Franklyn JA, J Clin Endocrinol Metab 2006. 91: 4295-4301
Haymart MR, et al, J Clin Endocrinol Metab 2007 93: 809-814
Fiore E,…, Vitti P.Endocr Relat Cancer. 2009 Dec;16(4):1251-60
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LABORATORIO
CALCITONINA
Marker più sensibile del FNAC
per MTC
Concentrazioni correlate
alla massa tumorale
precoce riconoscimento MTC
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LABORATORIO
CT Basale >20–100 pg/mL
CT dopo stimolo alla pentagastrina
>100–500 pg/mL
CT dopo Pentagastrina > 100 pg/ml
rischio di MTC > 50 % (*)
(*)Karges W, 2004 Exp Clin Endocrinol Diabetes
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LIVELLI di CALCITONINA
CUT-OFF
CTbasale pg/ml
> 20 e < 50
> 50 e < 100
> 100
PPV di MTC
8.3 %
25 %
100 %
CT dopo stimolo
> 1000
100 %
(*)Costante G.,…,Filetti S. JCEM 2007
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CT livelli cut-off e valore
predittivo(*)
SI routine CONSENSUS EUROPEO
[Pacini F. EJE 2006]
SI solo se fam. MTC
AACE/AME
[Endocrine Practice2006 ]
Posizione Neutrale
ATA
[Thyroid 2006]
Elisei R (JCEM 2004)
Borget, G. De Pouvourville, and M.
Schlumberger (2007 JCEM)
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PRECEDENTI
LINEE GUIDA
Utile test nella valutazione
iniziale dei noduli tiroidei (Grado B; BEL 3 )
Può essere considerato prima di una
tiroidectomia per gozzo nodulare (Grado B; BEL 3)
Obbligatorio in caso di familiarità o sospetto
clinico di MTC o MEN 2 (Grado A; BEL 2)
Se elevata CT basale, ripetere il test e se confermato, escluse le altre
cause di iperCT, un test di stimolo può aumentare l’accuratezza
diagnostica (Grado C; BEL 3)
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AACE/AME/ETA
guidelines 2010






IPERGASTRINEMIA
TERAPIA PPI
IPERCALCEMIA
TIROIDITE A.I. e DTC
NET
IRC
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Ipercalcitoninemia

ECOGRAFIA COLLO
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STRUMENTI
per stratificare il rischio di K
RECOMMENDATION 2 (ATA Guidelines 2009)
US va eseguita in tutti i pazienti con noti o sospetti noduli tiroidei…
…noduli scoperti incidentalmente con CT, MRI o 18FDG-PET scan…
Recommendation rating: A
RACCOMMANDAZIONE (AACE/AME/ETA thyroid nodule guidelines 2010)
US è raccomandata per (Grado B; BEL 3):
•
Rischio di malignità tiroidea
•
Noduli palpabili o GMN
•
Linfoadenopatie suggestive di lesione maligna
La valutazione pre-operatoria con US e UG-FNAB è raccomandata
per un appropriato “planning” chirurgico
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QUANDO FARE L’ECOGRAFIA
DEL COLLO
Del nodulo descriverne:
Dimensioni
Sede
Margini
Contenuto
Pattern ecogenico
Pattern vascolare
Nel GMN precisare i noduli con caratteri US di malignità (pattern
ipoecogeno, margini irregolari, microcalcificazioni,
vascolarizzazione caotica intralesionale, forma allungata)
AACE/AME/ETA guidelines 2010(Grade C; BEL 3)
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COSA SEGNALARE NEL REFERTO
FNAC
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STRUMENTI
per stratificare il rischio di K
Chi gestisce il percorso diagnostico:
ENDOCRINOLOGO
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CHI DEVE INDICARE
LA FNAC ?
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QUANDO FARE FNAC
Nodulo
Misto
Solido-cistico
Nodulo
puramente
cistico
microcalcificazioni
margini
Nodulo > 1 cm irregolari
solido
ipoecogeno
nodulo
spongiforme
FORTE
INDICAZIONE
FNAC
Qualsiai Diametro
Alto rischio
Linfonodi
clinico-anamnestico
cervicali
sospetti
patologici
caratteri ecografici
Invasione
extracapsulare
DEBOLE
TIPO DI LESIONE
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ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. THYROID 2009
LINEE GUIDA ATA 2009
INDICAZIONI A FNAC
CARATTERI CLINICI ED ECOGRAFICI
DEI NODULI
RACCOMANDAZIONI
PER FNAC
NODULO > 5 MM +
STORIA DI ALTO RISCHIO
A
NODULO > 5 MM CON
SOSPETTI ECOGRAFICI
A
LINFONODI CERVICALI PATOLOGICI
A
NODULO ≥ 10 MM E MICROCALCIFICAZIONI
B
NODULO SOLIDO E IPOECOGENO > 10 MM
B
NODULO SOLIDO-CISTICO
CON SOSPETTI ECOGRAFICI
B
NODULO SOLIDO ISO- O IPER- ECOGENO
≥ 10- 15 MM
C
NODULO SOLIDO-CISTICO O SPONGIFORME
≥ 20 MM
SENZA SOSPETTI ECOGRAFICI
C
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ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.
THYROID 2009
SOSPETTO cancro
(THY 4)
CERTEZZA cancro
(THY 5)
British Thyroid Association - Royal College of
Physicians: Fine needle aspiration cytology (FNAC). In:
Guidelines for the management of thyroid cancer in
adults. pp 7-8, 2002
Chirurgo Esperto
in
Endocrino-Chirurgia
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IN QUALE PORTO
ATTRACCARE ?
THY 3
LESIONE FOLLICOLARE
VALUTARE IL RISCHIO
GLOBALE NEOPLASTICO
COMUNICARE AL
PAZIENTE LE DIVERSE
STRATEGIE:
Follow-up
Lobectomia+Istmectomia
Tiroidectomia Totale
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British Thyroid Association - Royal College of Physicians: Fine needle
aspiration cytology (FNAC). In: Guidelines for the management of
thyroid cancer in adults. pp 7-8, 2002.
THY 1
NON DIAGNOSTICO
RIPETERE FNAC ALMENO DOPO 1 MESE
(Grade B; BEL 3)
RIPETUTI THY 1 di NODULI SOLIDI:
Considerare Tiroidectomia (Grade C; BEL 4)
AACE/AME/ETA Guidelines JEI 2010
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British Thyroid Association - Royal College of Physicians: Fine needle
aspiration cytology (FNAC). In: Guidelines for the management of
thyroid cancer in adults. pp 7-8, 2002.
SOSPETTO MTC (CT o FNAC)
ECOGRAFIA-COLLO Grade: A (Recommendation 58)
CALCEMIA corretta per Albumina, (PTH), METANEFRINE urinarie,
Ricerca mutazione RET Grade: A (Recomendation 53)
N1 o CT > 400 pg/ml CT COLLO-TORACE
CT EPATICA trifasica/RMN con contrasto
Grade: C (Recommendation 59)
Non raccomandate FDG-PET e Octreoscan
ATA Medullary Thyroid Cancer Guideline Thyroid 2009
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CARCINOMA MIDOLLARE
VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA
N0 + CT < 400 pg/ml
TT + Profilassi N livello VI
N1 o CT > 400 pg/ml + M0 o M1 < 1cm
TT + Profilassi N livello VI e livelli con N+
M1 estesa
Tiroidectomia palliativa
ATA Medullary Thyroid Cancer Guideline Thyroid 2009
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QUALE CHIRURGIA
K MIDOLLARE
A)
B)
monitorare ATTIVITA’ della malattia:
Tireoglobulina e Ac-antiTg
CTb e CEA (dt-CT e dt-CEA)
LOCALIZZARE la malattia:
Eco-collo, WBscan-I*, CT collo-torace,
CTtrifasica/RMNepatica,
RMN rachide-bacino, Scintigrafia-ossea,..
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FOLLOW-UP POST-OPERATORIO
del CDT e CMT
QUALI STRUMENTI ?
CARCINOMA MIDOLLARE
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FOLLOW-UP
basso rischio persistenza malattia
3 % rischio recidiva nel follow-up a
lungo termine
COSA FARE ?
Eco-collo per future comparazioni
CTb ogni 6-12 mesi…annuale
Non utile test di stimolo per CT
(ATA Guidelines Thyroid 2009)
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Valori di CTbasali
non misurabile (< 1 pg/ml)
N1
 ecografia collo
M1 (< 1 cm o > 1 cm ma poche)
 altre tecniche di imaging (sensibilità 5080 %)
 CT semestrale e/o dt-CT
(ATA Guidelines Thyroid 2009)
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Valori di CTbasali
< 150 pg/ml
Tecniche di Imaging
CT e CEA ogni 6 mesi
(per calcolare DTs)
Sorvegliare Cushing ectopico
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Valori di CTbasali
> 150 pg/ml
Dott. Paolo Callegari
Dott. Riccardo Dal Pos
RADIOTERAPIA (Padova)
Dott.ssa Ornella Lora
Dott.ssa Federica Vianello
MUTAZIONE OncogeneRET (Padova)
Dott.ssa Caterina Mian
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ENDOCRINO-CHIRURGIA (Treviso)