DIPARTIMENTO DI SANITA’ PUBBLICA
MEDICINA DELLO SPORT
MODULO DI PRENOTAZIONE
PER IDONEITA’ SPORTIVA AGONISTICA
Cognome____________________ Nome____________________ Nato il___________________
DATA _________________________ ORA______________ AMBULATORIO____
Prenotazione per Idoneità Sportiva Agonistica presso i nostri ambulatori siti al 3° piano
del padiglione Allende dell’ospedale “G.B. Morgagni – L. Pierantoni”
Al momento della visita occorre presentare il LIBRETTO SANITARIO DELLO
SPORTIVO per l’aggiornamento e il tesserino sanitario con il CODICE FISCALE
LEGGERE ATTENTAMENTE!!!
E’ OBBLIGATORIO CONSEGNARE IL CAMPIONE URINE PRIMA DELLA
VISITA (DA UN MESE A DUE GIORNI PRIMA) UTILIZZANDO IL MODULO
APPOSITO
I MINORENNI E I PORTATORI DI HANDICAP SONO ESENTI TOTALI DALLA
TARIFFA; PER LEGGE DEVONO ESSERE SEMPRE ACCOMPAGNATI DA UN
FAMILIARE MAGGIORENNE MUNITO DI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO
VALIDO E DELEGA SCRITTA NEL CASO IN CUI NON FOSSE UN GENITORE
SE SI TRATTA DI PRIMA VISITA IL MINORE DEVE ESSERE
ACCOMPAGNATO DA UN GENITORE O DA CHI NE HA LA
RAPPRESENTANZA LEGALE O DA DELEGATO
LA TARIFFA DELL’IDONEITA’ SPORTIVA AGONISTICA VARIA IN BASE
ALL’ETA’ E AL TIPO DI SPORT PRATICATO.
IN CASO DI ASSENZA INGIUSTIFICATA DA PARTE DELL’UTENTE, POTRA’
ESSERE RICHIESTO IL PAGAMENTO DELLA PRESTAZIONE.
Segreteria della Medicina dello Sport
ORARI DI APERTURA AL PUBBLICO: dal Lunedì al Venerdì dalle ore 8:30 alle 13:00
Modulo di delega per l’accompagnamento di minore da parte di persona diversa da genitore o
rappresentante legale
Dipartimento di Sanità Pubblica
U.O. Igiene Pubblica - Medicina dello Sport
Via Forlanini, 34 - 47100 Forli’
T. +39.0543.731678 - F. +39.0543.738601
[email protected] – www.ausl.fo.it
Azienda Unità Sanitaria Locale di Forlì
Sede legale : Corso della Repubblica, 171/D – 47100 Forlì
T. +39.0543.731111 - F. +39.0543.731006
Partita Iva n. 01959920404 – Codice Fiscale n. 92001980405
Il/la sottoscritt ____ (Cognome) ______________________ (Nome) __________________________
Padre/Madre/Tutore/Curatore/Amm. di Sostegno
di ___________________________
Nato /a il ____________ a _________________________________ Prov. ______
Residente a _________________________________ in Via _____________________ n. ______
Prov _______ Cap ________
Estremi del documento di riconoscimento in corso di validità del delegante, che dovrà essere
esibito in fotocopia al personale addetto:
Documento _____________________________ n. ___________________________
Rilasciato da _____________________________ il___________________________
delega per l’accompagnamento del minore e ritiro del certificato
Il/la sottoscritt ____ (Cognome) ______________________ (Nome) __________________________
Residente a _________________________________ in Via _____________________ n. ______
Prov _______ Cap ________
Estremi del documento di riconoscimento in corso di validità del delegato che dovrà essere
esibito al personale addetto:
Documento _____________________________ n. ___________________________
Rilasciato da _____________________________ il___________________________
Firma del Delegante
(leggibile)
________________________________
Dipartimento di Sanità Pubblica
U.O. Igiene Pubblica - Medicina dello Sport
Via Forlanini, 34 - 47100 Forli’
T. +39.0543.731678 - F. +39.0543.738601
[email protected] – www.ausl.fo.it
Azienda Unità Sanitaria Locale di Forlì
Sede legale : Corso della Repubblica, 171/D – 47100 Forlì
T. +39.0543.731111 - F. +39.0543.731006
Partita Iva n. 01959920404 – Codice Fiscale n. 92001980405