LA RETE
DEL
DIABETE
Dott.ssa Claudia Arnaldi
Dott. Claudio Grande
Centro Diabetologico Aziendale
Perché un Progetto Aziendale
per il diabete
Perché le reti clinico-assistenziali assicurano livelli omogenei di accesso e di presa
in carico dei pazienti affetti da patologia cronica
Perché tra queste il Diabete rappresenta la condizione più rilevante sia per
incidenza che per prevalenza e per assorbimento di risorse dirette ed indirette
nonchè per un utilizzo più inappropriato dei ricoveri.
Per la presenza di un Centro Diabetologico Aziendale e di competenze
diabetologiche diffuse su tutto il territorio, che attualmente però operano solo
parzialmente in sinergia tra loro
Perché il Piano sulla Malattia Diabetica (PND) definisce chiaramente obiettivi di
prevenzione, diagnosi precoce, gestione della malattia e delle complicanze,
miglioramento dell’assistenza e degli esiti
Gruppo di Progetto
Che ha coinvolto oltre ai referenti del Centro Diabetico Aziendale anche tutti
gli altri attori che ruotano intorno all’organizzazione dei servizi e alla gestione
clinica dei pazienti, incluse le Associazione dei pazienti stessi
Finalizzato a:
• definire il modello organizzativo di offerta diabetologica
• avviare sperimentazioni gestione clinica in favore delle persone con diabete
• definire i Percorsi Diagnostici Terapeutici
• attivare collaborazioni per promuovere l’empowerment delle persone con
diabete
Che ha prodotto un documento:
• partendo da una analisi dello stato dell'arte dell'organizzazione
• attraverso la contestualizzazione delle Linee Guida Nazionali e Internazionali
e sulla base delle evidenze scientifiche
• definisce anche gli indicatori di esito adotatti al fine di consentire il
monitoraggio della qualità delle cure erogate
Destinatari del progetto
• Paziente con Diabete tipo 2
• Paziente con Diabete tipo 1
• Paziente con Diabete gestazionale
• Paziente con Diabete in età pediatrica
• Pazienti con altre forme specifiche di Diabete
• Popolazione a rischio
• Popolazione generale
Obiettivi generali del progetto
1. Razionalizzazione dell’offerta e appropriatezza
delle prestazioni erogate
2. Prevenzione della malattia diabetica e delle sue
complicanze
3. Definizione di specifici percorsi per diabete in
età evolutiva e diabete in gravidanza
4. Promozione della partecipazione dei cittadini
con il coinvolgimento delle Associazioni delle
persone con diabete
Obiettivo generale 1- Razionalizzazione dell’offerta e
appropriatezza delle prestazioni erogate
Obiettivi specifici
1.
Realizzazione di un PDTA aziendale condiviso
2.
Presa in carico del paziente con diabete secondo il modello del
Chronic Care Model (rete diabetologica di 1° livello – MMG/PLS)
3.
Condivisione del PDTA con il Centro diabetologico privato
accreditato (A.c.i.s.m.o.m.)
4.
Implementazione della rete diabetologica di 2° livello (CD ,
ambulatori specialistici) con ridistribuzione omogenea delle
risorse a livello territoriale al fine di contrastare la mobilità
passiva
5.
Realizzazione di PDTA specifici per quelle complicanze che
devono essere trattate in ambiente ospedaliero (3°livello)
6.
Promozione dell’appropriatezza nell’uso delle tecnologie
Perche’
Perché i PDTA trovano
un la loro
naturale applicazione nelle malattie
croniche PDTA
in cui: per il
Diabete
• gli obiettivi clinici sono chiari;
• è facile sviluppare protocolli e linee guida derivate dall’EBM;
• è possibile misurare i risultati;
• vi è un’elevata prevalenza;
• i costi sono elevati;
• vi è la necessità di integrare la medicina di base con quella
specialistica;
• vi è la certezza che i risultati clinici possano essere migliorati.
Percorso DiagnosticoTerapeutico Assistenziale
superamento di un’assistenza a
“compartimenti stagni”e fondata sul
concetto delle singole prestazioni
visione “sistemica” dell’assistenza
fondamentale nelle patologie croniche
considera tutti gli attori e le tappe del processo di cura
Percorso DiagnosticoTerapeutico Assistenziale (PDTA)
Singolo Livello Assistenziale
Tutti i Livelli Assistenziali
Approccio integrato
LINEE GUIDA e EBM
•
•
•
•
•
Promozione della salute
Prevenzione
Diagnosi
Trattamento
Riabilitazione
Autoreferenzialità
Processo di cura
disarticolato
Struttura
piramidale
Eterorefenzialità
Operatore/
Bisogni
del
Servizio
Paziente
Sanitario
PDTA
Disease management
RETE FUNZIONALE
INTEGRATA
RETE FUNZIONALE
INTEGRATA
Si ispira ad un modello organizzativo per processi e non
per strutture
Si fonda sull’interazione e sulla complementarietà
funzionale fra le singole strutture che la compongono
(NODI)
Sposta l’attenzione dalla singola prestazione all’intero
percorso assistenziale
QUALI SONO LE FINALITA’ AZIENDALI NELLA
REALIZZAZIONE DEL MODELLO RETE ?
• garantire
la continuità assistenziale, quindi
favorire l’integrazione Ospedale- Territorio, con un
approccio multidisciplinare e multiprofessionale;
• evitare duplicazioni di servizi e promuoverne la
corretta utilizzazzione;
• favorire la comunicazione sia tra le diverse figure
professionali che tra queste e i pazienti;
• garantire l’appropriatezza
prestazioni;
e
la
qualità
delle
• stimolare l’aggiornamento e migliorare il livello
culturale degli operatori;
• promuovere ad ogni livello la prevenzione e la
diagnosi precoce.
Medico di Medicina Generale (MMG)
e
Pediatra di libera scelta (PLS)
Centro Diabetologico Aziendale di Viterbo di 2° livello
e
Centri Diabetologici di Civita Castellana, Tarquinia, Acquapendente
di 1° livello
(unico team diabetologico aziendale integrato)
in integrazione con la specialistica ambulatoriale
PDTA specifici per quelle complicanze che devono essere trattate in
ambiente ospedaliero
Medici di Medicina Generale e Pediatri
di Libera scelta
Costituzione di equipe multiprofessionali presso UCP dei MMG, che
secondo il chronic care model rappresentano l’unità territoriale base
per l’intervento di medicina d’iniziativa
La sede fisica del team coincide con la sede della UCP. Laddove la UCP
non ha sede unica, potrà essere individuata quale sede dell’ambulatorio
diabetologico uno degli ambulatori afferenti alla UCP. In una prima fase
di sperimentazione del modello verranno individuate alcune UCP
Complesse a sede unica , che daranno la propria adesione volontaria
La ASL provvederà al supporto informatico che consentirà alla cartella
del MMG di “colloquiare” con quella degli specialisti diabetologi
Verrà attivato uno specifico percorso formativo sul PDTA e sulla Rete
diabetologica aziendale nell’ambito del quale verranno condivisi i
percorsi e definite le competenze
Centro Diabetologico Aziendale di Viterbo di 2° livello
e
Centri Diabetologici di 1° livello di Civita Castellana,
Tarquinia, Acquapendente
Organizzazione strutturale della diabetologia pediatrica e dell’adulto,
attraverso l’istituzione di Strutture dotate di autonomia funzionale,
secondo le indicazioni del Piano Nazionale Diabete
Completamento dell’equipe del CD nel quale sono già attive diverse
professionalità come medici diabetologi, pediatri diabetologi, infermieri,
psicologi, dietisti, in collaborazione con altri specialisti ospedalieri e del
territorio
un integrazione
con la specialistica ambulatoriale
Completamento e redistribuzione della rete ambulatoriale distrettuale
(Riduzione della mobilità passiva)
PDTA specifici per quelle complicanze che
devono essere trattate in ambiente
ospedaliero
Chirurgia del piede, trattamento della
retinopatia, insufficienza renale dializzata,
complicanze acute che richiedono ricovero es.
DKA)
La Rete
Diabetologica
Aziendale
Centri
Diabetologici
di
I LIVELLO
Associazioni
Di volontariato
T O LO G
E
B
Specialisti
ospedalieri
IC
A
I
O
D Persona
E
con
L
C
A
E diabete
D
N
N
TR
E
O AZ I
Ambulatori
Distrettuali
AUSL
MMG e PLS
Obiettivo generale 1- Razionalizzazione dell’offerta e
appropriatezza delle prestazioni erogate
Obiettivi specifici
1.
Realizzazione di un PDTA aziendale condiviso
2.
Presa in carico del paziente con diabete secondo il modello del
Chronic Care Model (rete diabetologica di 1° livello – MMG/PLS)
3.
Condivisione del PDTA con il Centro diabetologico privato
accreditato (A.c.i.s.m.o.m.)
4.
Implementazione della rete diabetologica di 2° livello (CD ,
ambulatori specialistici) con ridistribuzione omogenea delle
risorse a livello territoriale al fine di contrastare la mobilità
passiva
5.
Realizzazione di PDTA specifici per quelle complicanze che
devono essere trattate in ambiente ospedaliero (3°livello)
6.
Promozione dell’appropriatezza nell’uso delle tecnologie
Implementazione dell’attività
ambulatoriale dedicata ai microinfusori
Implementazione dell’attività di
telemedicina presso il CD come
strumento di ETP
Realizzazione di progetti che prevedano
l’implementazione dei sistemi
attualmente in uso al CD e l’utilizzo dei
nuovi sistemi disponibili
Progetto pilota per la valutazione costo/efficacia di un sistema
di telemedicina per la gestione di pazienti pediatrici e adulti
con diabete tipo 1(DM1) e tipo 2 (DM2) in terapia multi
iniettiva (MDI)
sistema Netlife di telemedicina
Gateway
• Requisiti minimi tecnologici: avere la linea ADSL o la
normale linea telefonica presso il domicilio
•Al Paziente non verrà chiesta nessuna operazione agguntiva
o di configurazione
Obiettivi generali del progetto
1. Razionalizzazione dell’offerta e appropriatezza
delle prestazioni erogate
2. Prevenzione della malattia diabetica e delle sue
complicanze
3. Definizione di specifici percorsi per diabete in
età evolutiva e diabete in gravidanza
4. Promozione della partecipazione dei cittadini
con il coinvolgimento delle Associazioni delle
persone con diabete
Obiettivo generale 2 - Prevenzione della
malattia diabetica e delle sue complicanze
Obiettivi specifici
1.
identificare precocemente le persone a rischio e quelle con
diabete nella popolazione generale
2.
promuovere stili di vita corretti nella popolazione diabetica
1.
Formazione MMG,PLS e operatori sanitari coinvolti
2.
Campagne istituzionali di Informazione/educazione in
collaborazione con Enti Locali
3.
Interventi di educazione sanitaria nelle scuole / centri
sportivi
4.
Interventi di educazione sanitaria presso le UCP
Obiettivi generali del progetto
1. Razionalizzazione dell’offerta e appropriatezza
delle prestazioni erogate
2. Prevenzione della malattia diabetica e delle sue
complicanze
3. Definizione di specifici percorsi per diabete in
età evolutiva e diabete in gravidanza
4. Promozione della partecipazione dei cittadini
con il coinvolgimento delle Associazioni delle
persone con diabete
Obiettivi specifici
Definizione di specifici percorsi aziendali per diabete in età
evolutiva e diabete in gravidanza
Migliorare l’efficacia e l’accessibilità dei servizi per l’assistenza
alle donne con diabete in gravidanza e con diabete in età
evolutiva
Obiettivi generali del progetto
1. Razionalizzazione dell’offerta e appropriatezza
delle prestazioni erogate
2. Prevenzione della malattia diabetica e delle sue
complicanze
3. Definizione di specifici percorsi per diabete in
età evolutiva e diabete in gravidanza
4. Promozione della partecipazione dei cittadini
con il coinvolgimento delle Associazioni delle
persone con diabete
Obiettivo generale 4 - Promozione della
partecipazione dei cittadini con il coinvolgimento
delle Associazioni dei pazienti
Obiettivi specifici
1.
Favorire le forme di partecipazione in particolare attraverso il
coinvolgimento di Associazioni riconosciute di persone con diabete
rappresentative a livello regionale e locale sviluppando l’empowerment
delle persone con diabete e delle comunità
2.
Istituire una Commissione Aziendale per il Diabete, un organo
consultivo che promuova, esamini e proponga il piano di tutte le attività
relative al diabete (prevenzione, diagnosi, cura, ecc.) in ambito aziendale
Associazioni
di
volontariato
Rappresentano un
elemento
prezioso della
RETE, sono la
VOCE DEI
PAZIENTI, ma
anche la NOSTRA
VOCE
Da papà di un bambino con Diabete, che ha bisogno di assistenza, cura ed
insieme a noi genitori e familiari di sostegno, tutto da parte di una equipe
che possa rispondere alle nostre necessità (garantendo il diritto inviolabile
dell'uomo di benessere psico-fisico), mi sento di dire a voce alta (e spero
non sia poco a ripagarVi di tutti gli sforzi fatti...)
GRAZIE
alla Dott.sa Arnaldi e gli altri medici diabetologi interessati da questa
battaglia,
a Lina e all'AGAD (e Cladiab a livello regionale), al centro Diabetologico
nessuno escluso...
Vorrei soltanto ringraziarvi di cuore ,con il cuore per esserci vicini ,sempre in questa lotta
quotidiana che si chiama vita, il vostro impegno unito al vostro sostegno ci aiutano a vivere
e a sperare in un futuro migliore. GRAZIE A TUTTI VOI PER ESSERCI ACCANTO
Antonella Proietti
Claudio Grande
Paolo Fiorentini
Angela Del Prete
Enrico Capotorti
Barbara Longo
Emanuela Gardino
Davide Tosini
Antonella Gatti
Simona Vincenti
Federica Capotosti
Stefano Bevilacqua
Andrea Brunelli
Luciano Sordini
AGD Viterbo
Bruno Vincenti
Lina Delle Monache
Direzione strategica AUSL Viterbo
Tutti i colleghi specialisti che
collaborano con noi per essere
RETE
Massimo Palumbo