FENOLDOPAM E
INSUFFICIENZA RENALE
ACUTA
POST CCH
STUDIO “FENO-HSR”
Elena Bignami
Anestesia e Rianimazione Cardiochirurgica,HSR, Milano
[email protected]
BACKROUND
Insufficienza renale acuta dopo
Cardio chirurgia è associata in
modo indipendente alla mortalità
post-op (CVVH)
Il FENOLDOPAM
è un potente agonista del recettore A-1 a
breve durata d’azione in grado di
diminuire le resistenze periferiche e
contemporaneamente aumentare il flusso
renale
Farmaco anti-ipertensivo
• E’ sicuro
• Non deve essere somministrato nei pz con
GLAUCOMA
• Da oltre 15 anni come anti-ipertensivo
• Nei 1290 malati della meta-analisi non sono
stati segnalati eventi avversi
Due meta-analisi recenti hanno
proposto fenoldopam come farmaco
potenzialmente utile, mostrando una
riduzione del trattamento dialitico e
della mortalità nei pz che ricevevano il
farmaco
Am J Kidney Dis. 2007;4956-68.
IF 4.4
Fenoldopam and Death in Critically ill patients
81/487(17%) versus 109/531 (21%) p=0.01
NNT=26
Pooled estimates of risk for need for renal replacement therapy
34/526 (6%) versus 59/570 (10%)
p=0.007
NNT=26
Fenoldopam and renal replacement therapy in cardiovascular surgery
30/528 (6%) versus 71/531 (13%)
p<0.001
NNT=13
Evidence
I
Meta-analysis and/or large randomized studies
II Randomized trials
III Non-randomized prospective trials
IV Retrospective studies
V Case reports and Expert Opinion
VI Animal / Laboratories Studies
NON ESISTE
EVIDENCE-BASED-MEDICINE
LE META-ANALISI SERVONO PER
GENERARE IPOTESI DI LAVORO
FENO-HSR
FENOLDOPAM E
INSUFFICIENZA RENALE
ACUTA
DISEGNO DELLO STUDIO
•
•
•
•
•
Multicentrico
Randomizzato
Doppio cieco
24 centri italiani
1000 pz ( 500 per gruppo) randomizzati con
arruolamento competitivo
• I pz saranno seguiti fino alla dimissione
dall’ICU
OBIETTIVO DELLO STUDIO
Un’infusione di FENOLDOPAM per 96 ore è
in grado di migliorare l’outcome renale di
pz sottoposti a CCH
in pz che hanno uno screzio renale post-op,
definito come “R” dello score di RIFLE
(aumento della creatininemia del 50%
rispetto al pre-op o con una diuresi
< 0.5ml/Kg/h per 6 ore)
END-POINT PRINCIPALE
Prevenzione del posizionamento del
trattamento sostitutivo renale
(CVVH o simile)
a seconda dell’indicazione clinica e dei
protocolli esistenti nei vari centri
End point principale è dicotomica ( CVVH si/no)
POTREBBERO ESSERCI
IMPLICAZIONI DI CVVH e
MORTALITA’
END-POINT SECONDARI
•
•
•
•
•
•
Mortalità ospedaliera
Mortalità a 30 giorni
Mortalità ad un anno
Tempi di ventilazione meccanica
ICU stay
Hospital stay
CRITERI DI INCLUSIONE
• Pz sottoposti a CCH
• Pz maggiorenni
• Pz che abbiano firmato il consenso
informato
• Pz con screzio renale post-op, definito come
“R” dello score di RIFLE (aumento della
creatininemia del 50% rispetto al pre-op o
con una diuresi < 0.5ml/Kg/h per 6 ore)
• Degenza in ICU > 24h
CRITERI DI ESCLUSIONE
• Eta <18 anni e mancanza del consenso informato
• Inclusione in altri studi randomizzati
• Glaucoma
• Pz che hanno ricevuto fenoldopam nei 30 giorni
precedenti
• Dialisi pre-operatoria
• Prevista dimissione ICU entro 24 h
• Decisione già presa di trattamento sostitutivo
renale o non accanimento terapeutico per
probabile exitus
NON RANDOMIZZATE
• I MALATI CHE VANNO BENE E CHE
SONO DIMISSIBILI ENTRO POCHE
ORE
• I MORTI
• QUELLI A CUI AVETE MESSO IL
CANNULONE PER INIZIARE LA CVVH
• End point principale è dicotomico (CVVH
si/no)
• Non c’è niente di diverso e/o di aggiuntivo
rispetto alla normale organizzazione del
reparto
• Non ci sono esami ulteriori da richiedere
• I dati da raccogliere sono SOLO relativi
all’ICU + follow-up
• Se usato il fenoldopam in SO….
…SMETTETE DI
SOMMINISTRARE FENOLDOPAM NEL
PERIODO IN STUDIO
• Non c’è niente di diverso e/o di aggiuntivo
rispetto alla normale organizzazione del
reparto
• Non ci sono esami ulteriori da richiedere
• I dati da raccogliere sono SOLO relativi
all’ICU + telefonata di follow-up
Il “prodotto FENO-HSR” verrà
somministrato in infusione continua per 96
ore (4 giorni) o fino alla dimissione dalla
ICU ad una dose iniziale di:
0.1γ/Kg/min
Range di infusione:
0.025-0.3γ/Kg/min
in base alla MAP
Tabella velocità d’infusione “Prodotto FENO-HSR”
40-49
Kg
50-59
Kg
60-69
Kg
70-79
Kg
80-89
Kg
90-99
Kg
>100
Kg
0,025 µg/kg/min
0,3
0,37
0,45
0,5
0,6
0,675
0,75
0,05 µg/kg/min
0,6
0,75
0,9
1.05
1,2
1,35
1,5
0,1 µg/kg/min
1,2
ml/h
1,5
ml/h
1,8
ml/h
2,1
ml/h
2,4
ml/h
2,7
ml/h
3
ml/h
0,2 µg/kg/min
2,4
3
3,6
4,2
4,8
5,4
6
SE IPOTENSIONE
SEVERA
SE IPOTENSIONE
DOSE INIZIALE
In caso di MAP valide ogni 30’
provare ad ↑ il dosaggio fino a
0,3 µg/kg/min (a discrezione
del medico curante e del centro)
0,3 µg/kg/min
3,6
4,5
5,4
6,3
7,2
8,1
9
IL FARMACO NASCE COME
ANTIIPERTENSIVO
MA NON E’ IPOTENSIVO AI DOSAGGI
INFERIORI PROPOSTI DA QUESTO
PROTOCOLLO
IL FARMACO VIENE SOSPESO
IN ANTICIPO SE:
• Trasferimento del pz al reparto di degenza
• Gravi reazioni avverse ( da segnalare)
• L’IPOTENSIONE NON E’ UN CRITERIO
DI SOSPENSIONE:
è prevista una riduzione temporanea fino a
0.025γ/Kg/min, che non ha nessun effetto
ipotensivo
IL COLLEGA NOTTURNO
(QUELLO A CUI STO ANTIPATICO)
INTERROPME IL FARMACO …
• RIPRENDERE IMMEDIATAMENTE IL
FARMACO
• CONTINUARLO FINO ALLA FINE DELLE 96
ORE
• SEGNALARE SUL FOGLIO RACCOLTA DATI
CHE C’E’ STATA UNA GRAVE DEVIAZIONE
DAL PROTOCOLLO
• CHIAMARE HSR
DALLA TEORIA ALLA
PRATICA
NORMATIVA VIGENTE
• DL 211 (24/6/2003)
• Good Clinical Practice (GCP)
• Clinical Trial Application (CTA form), DM
21/12/2007
COMPILAZIONE CORRETTA
CONSENSO INFORMATO
•
•
•
•
Proporre la firma del CI il prima possibile
Data e firma originale del pz
Data, firma e timbro del medico
Nome e cognome del pz scritto chiaramente
(etichetta)
• Archiviare TUTTI i consensi
CONSENSO INFORMATO
• E’ VOSTRO
• E’ DEL VOSTRO CENTRO
• Sarà sottoposto a monitoraggio ed ispezione
RANDOMIZZAZIONE
• La randomizzazione è effettuata e gestita
centralmente
• Il trattamento assegnato in modo
randomizzato è riportato all’interno di buste
sigillate
• Ad ogni pz corrisponde un numero di
randomizzazione (progressivo) e la relativa
busta
BUSTE DI RANDOMIZZAZIONE
• La busta per la randomizzazione sarà aperta
( da personale non coinvolto direttamente
nella gestione clinica) dopo la verifica della
firma del CI, della presenza di uno screzio
renale e dopo aver compilato il registro dei
soggetti in studio
• Una volta aperta, la busta deve essere risigillata, siglata, datata e conservata in una
cartelletta dedicata al protocollo dentro la
cartella clinica del malato
UN PAZIENTE PUO’
ESSERE
RANDOMIZZATO IN
UN SOLO PROTOCOLLO
DI STUDIO
Registro dello studio FENO-HSR
N°
rando
mizza
zione
n°
n°
n°
n°
n°
Data
rando
mizzaz
ione
Nome e
cognome
pz
N°
cartella
Letto
UTI
Dati preoperatori
Dati
SO
Dati
UTI
Fotocopia
cartella
Ritirato
foglio
Dati
reparto
Se tutto ok
firmare qui
Tel di
followup
PREPARAZIONE PRODOTTO IN STUDIO
• Il prodotto in studio (fenoldopam) verrà
denominato “prodotto FENO-HSR” e verrà
preparato da una persona non coinvolta nel
management clinico del paziente
• Il “prodotto FENO-HSR” (fenoldopam o
soluzione fisiologica) verrà diluito in 100 ml di
soluzione fisiologica, da personale non coinvolto
nella gestione clinica del pz.
RANDOMIZZAZIONE

Accertarsi che sul cartellino anestesiologico sia stato
scritto:
IL PAZIENTE FIRMA IL CONSENSO PER LO STUDIO
FENO-HSR (DATA della FIRMA, FIRMA, TIMBRO del
medico)

Scrivere in diaria:
SCREZIO RENALE, IL PAZIENTE VIENE ARRUOLATO
NELLO STUDIO FENO-HSR (DATA della
RANDOMIZZAZIONE, FIRMA, TIMBRO del medico)
MANTENIMENTO DEL DOPPIO
CIECO
• Apertura busta e preparazione del prodotto in
studio da parte di una persona non coinvolta nella
gestione clinica del pz
• La busta deve essere aperta dopo aver compilato il
registro dei pazienti inclusi nello studio
• La busta deve essere ri-sigillata e conservata nella
cartella del pz, sempre raggiungibile
• La busta deve essere aperta SOLO in casi estremi
e deve essere segnalato
APERTURA DEL DOPPIO
CIECO
• E’ UNA GRAVE VIOLAZIONE DEL
PROTOCOLLO (SEGNALARLA NEL
FOGLIO RACCOLTA DATI)
• CONTATTARE HSR
TUTTO CIO’ CHE NON E’
DOCUMENTATO
NON ESISTE
SOURCE DOCUMENTS
• Fotocopie di tutte le parti della cartella
clinica da cui vengono tratti i dati registrati
sulla CRF
• Devono essere sempre disponibili per
l’autorità regolatoria
(AIFA, MS, ISS, EMEA)
GESTIONE DEL FARMACO
• La contabilità del farmaco è lasciata al
singolo centro
• La fiala aperta per lo studio DEVE ESSERE
CONSERVATA
• Le fiale del farmaco in studio sono
DEDICATE
• Sulla scatola del farmaco in studio va
attaccata l’apposita ETICHETTA
Per l’approvvigionamento del farmaco e
per la copertura assicurativa si fa
riferimento alla legislazione recente
(DM 17/12/2004):
“prescrizioni e condizioni di carattere
generale, relative all’esecuzione delle
sperimentazioni cliniche dei medicinali, con
particolare riferimento a quelle ai fini del
miglioramento della pratica clinica, quale
parte integrante dell’assistenza sanitaria”.
(Art 2 comma 4 (Gazz Uff N 43, 22/02/2005)
EVENTI AVVERSI
• Redigere un registro
• Segnalare ogni evento avverso SERIO al
centro coordinatore, al proprio comitato
etico e per CC alla direzione sanitaria e alla
farmacia ( fac-simile)
• Entro 7 giorni
• Exitus
DL 211, 24/6/2003
COMUNICAZIONE TRA CENTRO
COORDINATORE E CENTRI
SATELLITI
• Fax con iniziali (nome e cognome) del
primo malato randomizzato e data
• Registro settimanale
• File excel compilato ogni mese
• Exitus
REGISTRO SETTIMALE CENTRI
SATELLITI
(ultima pagina della CRF)
In particolare, malati non randomizzati, ma
randomizzabili spiegando il motivo del
mancato arruolamento
mancanza firma CI
paziente randomizzato in altri studi
paziente dimesso dall’ICU (anche se ha
sviluppato “R”)
ANALISI DEI RISULTATI
• Dati in forma anonima su excel
• Afferiranno al centro coordinatore ogni
mese
• Tutte le analisi verranno eseguite seguendo
il principio dell’
”INTENTION TO TREAT”
(raccogliere dati SEMPRE se è stata aperta la busta,
anche se il pz non ha ricevuto il farmaco in studio)
PUNTI FONDAMENTALI
• Corretta compilazione del CONSENSO
INFORMATO
• Corretta compilazione del REGISTRO dei pz in
studio
• Corretta gestione della RANDOMIZZAZIONE
• Nessuna violazione della CECITA’
• NON SOSPENDERE il farmaco nelle 96 h
• Gestione del farmaco DEDICATO
• Compilazione registro EVENTI AVVERSI SERI
e successiva segnalazione entro 7 giorni
Ogni pz deve avere una cartelletta con:
• Consenso informato FIRMATO e DATATO dal
medico e dal pz
• CRF compilata in tutte le sue parti
• Fotocopie di tutte le parti di cartella clinica dei
dati richieste dalla CRF (“source data”)
• Busta di randomizzazione ri-sigillata, siglata e
datata ( MAI BUTTARLA; deve essere sempre
reperibile per un’eventuale identificazione del
trattamento assegnato o successive ispezioni)
QUANDO VERREMO AD ISPEZIONARE IL
VOSTRO CENTRO DOVREMO TROVARE PER
OGNI PAZIENTE
• Consenso informato FIRMATO e DATATO e
STAMPATELLATO dal medico e dal pz
• CRF compilata in tutte le sue parti
• Fotocopie di tutte le parti di cartella clinica dei dati
richieste dalla CRF (“source data”)
• Busta di randomizzazione ri-sigillata, siglata e datata (
MAI BUTTARLA; deve essere sempre reperibile per
un’eventuale identificazione del trattamento assegnato o
successive ispezioni) MAI APRIRLA
Trial Master File (TMF)
• Archivio cartaceo dello studio, ricevuto
nella visita di inizio studio insieme alle
buste di randomizzazione
• È sotto la diretta responsabilità del PI del
centro satellite
• Sempre aggiornato, completo e a
disposizione del monitor e delle autorità
regolatorie
• Deve essere conservato per 7 anni, dalla
conclusione dello studio
In ogni momento il MONITOR e le
AUTORITA’ REGOLATORIE
possono ispezionare
02-26437117/4524
[email protected]
[email protected]
FAX: 02-26437178
SEMPRE!
CHIAMATECI / SCRIVETECI
• [email protected]
• [email protected]
• 347.2520801
• FAX 02.26437178
• 02.26434524
• 3388326680
• FAX 02.26437178
• 02.26434524
[email protected]
02.26437117
• [email protected]
02.26437117
ONGOING RCTs
TOPIC
• VOLATILE
ANESTHETICS
• DESMOPRESSIN
• FENOLDOPAM
•
•
BEST HEMATOCRIT
EPIDURAL ANESTHESIA
[email protected]
www.itacta.org
N° HOSPITALS
N° PATIENTS
• 4
• 3
• 32
200
200
1000
•
•
500
340
9
5
GRUPPI DI INTERESSE
Gruppi esistenti ad oggi 6-11-2008 (per piu’ informazioni
http://www.itacta.org/Itacta/GRUPPI.html), aperti ad iscrizioni
• 1.Sostituzioni valvolari percutanee ([email protected])
• 2.Monitoraggio emodinamico mini-invasivo ([email protected])
• 3.Statistica in anestesia e terapia intensiva ([email protected])
• 4.Analgesia selettiva in chirurgia toracica ([email protected])
Gruppi di interesse in cerca di soci
ITACTA/EACTA per nascere
•
•
•
•
•
•
•
•
4.Anticoagulanti alternativi ([email protected])
5.Sepsi in chirurgia cardio-toraco-vascolare ([email protected])
6.protezione neurologica perioperatoria ([email protected])
7.Anestesia per la Chirurgia Toracica
8.Area infermieristica ([email protected], [email protected])
9.Sostituzione renale ([email protected])
10. scompenso perioperatorio ([email protected])
11.protrombotici in chirurgia cardio-toraco-vascolare
[email protected], [email protected]
• 12.epidurale in CCH [email protected]
GRUPPI DI INTERESSE ITACTA
• Almeno 2 soci ITACTA/EACTA che appartengano ad almeno 2 ospedali
diversi possono costituire un “gruppo di interesse” su un qualsiasi
argomento di interesse cardio-toraco-vascolare (sala o terapia intensiva). La
procedura è facile: si scrive una mail a [email protected] e si
forniscono i dati dei due soci e il nome del gruppo a cui viene dato l’OK in
occasione del successivo consiglio direttivo di ITACTA.
• Obbligatorio il fatto che chi partecipa ad un gruppo di interesse sia in
regola con l’iscrizione ad EACTA/ITACTA. Ogni anno il gruppo di
interesse e il suo coordinatore vengono rinnovati o confermati tramite
elezione tra gli appartenenti al gruppo. Almeno una email deve essere
mandata ai soci ITACTA esplicitando la esistenza del gruppo di interesse e
la possibilità di tutti di partecipare e di candidarsi
• Uno degli sbocchi naturali dei gruppi di interesse è quello di relazionare in
sede CARACT e altri congressi di nostro interesse oltre che di offrire
consulenza telefonica o email sull’argomento specifico.
• ITACTA incentiva la partecipazione (e la coordinazione dei gruppi di
interesse) di under 40 e specializzandi.
ISCRIVERSI EACTA = 100 EURO
ISCRIVERSI ITACTA = GRATIS
• Via web www.eacta.org con carta di credito
• Oppure OGGI
Il Consiglio Direttivo di ITACTA è stato eletto dai soci ITACTA nel 2007
e rimane in carica 4 anni, come da statuto
NOME
RUOLO
Fabio Guarracino (Pisa)
Presidente
Giovanni Landoni (Milano)
Vicepresidente
Luca Lorini (Bergamo)
Tesoriere.
Fabio Caramelli (Bologna)
Segretario
Luigi Tritapepe (Roma)
Segretario Scientifico
Giorgio Della Rocca (Udine)
Rappresentante Nord Italia
Dioniso Colella (Roma)
Rappresentante Centro Italia
Mariachiara Zucchetti (Messina)
Rappresentante Sud Italia
Giorgio Soro (Milano)
Delegato per l' Ospedalita' Privata
Sabino Scolletta (Siena)
Delegato per l' Ospedalita' Pubblica
Marco Ranucci (Milano)
Past President ITACTA. Presidente EACTA
Gianni Clementi (Teramo)
Presidente Onorario
CHIAMATECI / SCRIVETECI
• [email protected]
• [email protected]
• 347.2520801
• FAX 02.26437178
• 02.26434524
• 3388326680
• FAX 02.26437178
• 02.26434524
[email protected]
02.26437117
• [email protected]
02.26437117