Università degli Studi di Bari
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Centro Interdipartimentale di Ricerca sullo studio
delle malattie neoplastiche della mammella
Direttore: Prof. Tommaso Berardi
Fisiopatologia delle linforree
post chirurgia mammaria
SEMINARI DI FISIOPATOLOGIA CLINICA
E TERAPICA CHIRURGICA
Bari 26-27 novembre 2009
L’intervento che Halsted concepì,
da lui definito
“ complete operation “,
è poi divenuto universalmente
noto come
“ radical mastectomy “
Linforrea post chirurgia mammaria
A. La linforrea rappresenta una anormale raccolta di
fluido sieroso nello spazio morto post mastectomia,
o nell’ascella o dopo interventi conservativi sulla
mammella.
A. L’incidenza riportata in letteratura varia dal 15%
all’80% dei casi e può essere responsabile di rinvio
nella esecuzione della chemioterapia o della
radioterapia, può predisporre ad infezione della
ferita ed a lungo andare può essere causa di
linfedema.
A. La reale fisiopatologia della linforrea è ancora poco
conosciuta e sono stati successivamente presi in
considerazione vari fattori patogenetici.
Fisiopatologia della linforrea
Fattori
Largo spazio morto che si determina sia
anatomici nella regione mammaria che nell’ascella,
con difficoltà di adesione tra i lembi.
Praticamente si ha la guarigione per
seconda con formazione di tessuto di
granulazione.
I movimenti respiratori e la precoce mobilizzazione
dell’arto omolaterale (2005)
Una recente revisione critica ha dimostrato che nessuna
differenza statisticamente significativa esiste, per la
formazione della linforrea, tra mobilizzazione precoce e
dilazionata dell’arto omolaterale
(R. Shmlejx et . Altri)
Breast Cancer research and Treatment 2005
Fisiopatologia della linforrea
Ampio spazio morto post chirurgico
mammario ed ascellare
Il liquido aspirato aveva le caratteristiche della linfa
(contenuto in proteine e materiale cellulare)
Tadych 1987
Numero dei leucociti, granulociti e linfociti e la presenza
di IgG nel liquido di drenaggio somiglia ad un essudato
Watt-Boolsen 1989
McCaul 2000
Un’alta concentrazione di proteine e di LDH nel liquido
aspirato nelle prime ore di formazione suggeriscono che
si tratti inizialmente di un essudato.
Jain 2004
Classificazione della linforrea
Grado 1
Asintomatica
Grado 2
Sintomatica e richiede presidi medici e
aspirazioni successive
Grado 3
Sintomatico (radiologia interventistica
posizionamento di nuovo drenaggio)
o
In base a questa definizione, la maggior parte dei casi
sono ascrivibili al grado 2.
Il grado terzo è raro.
Questa variabilità di presentazione e di decorso clinico,
spiega il motivo per il quale l’incidenza della linforrea
viene riportata in letteratura dal 15% all’85% dei casi
La formazione della linforrea ed il suo
protrarsi nel tempo può associarsi con
altre più serie complicanze:





Infezione
Linfedema
Necrosi dei lembi cutanei
Frequenza visite ambulatoriali
o allungamento dei tempi di degenza
La linforrea post chirurgica mammaria
rappresenta più un fastidio per la paziente
che una complicanza, ma può prolungare
la degenza o costringerla a varie visite
ambulatoriali per l’asportazione della
linforrea.
Drenaggio e controllo della linforrea
(durata e quantità)
Rimozione del drenaggio il 1° giorno dopo l’intervento.
Rimozione del drenaggio quando il volume giornaliero
scende al di sotto dei 50 ml.
Nessun drenaggio
(la presenza del drenaggio prolungherebbe l’iniziale
stato infiammatorio nel processo di guarigione della
ferita con conseguente incremento della linforrea).
Correlazione dell’entita della linforrea con:




Massa corporea della paziente.
Stato linfonodale.
Numero di linfonodi asportati.
Tipo di intervento.
(demolitivo o conservativo).
 Tecnica della dissezione ascellare.
(eseguita con l’elettrobisturi o con bisturi ad
ultrasuoni).
Lumachi F. et al.
Annals Surg 2004
Prevenzione e riduzione della formazione della linforrea
1. Tecniche chirurgiche
elettrobisturi
bisturi ad ultrasuoni
2. Sutura delle ferite per ridurre o obliterare lo spazio morto.
3. Compressione della ferita.
4. Uso del drenaggio (è probabilmente il più indagato e nello
stesso tempo il più controverso aspetto per prevenire o ridurre
l’entità della linforrea).
a. Drenaggio versus non drenaggio.
b. Drenaggio in aspirazione versus drenaggio semplice.
c. Entità dell’aspirazione (sembra preferibile un’aspirazione a
bassa pressione).
d. Singolo versus drenaggi multipli (viene preferito un
drenaggio all’ascella ed uno nello spazio morto in sede
mammaria).
e. Epoca di rimozione del drenaggio.
5. Mobilizzazione precoce o dilazionata dell’arto.
L’uso dell’elettrobisturi nella preparazione
dei lembi cutanei riduce l’entità delle
perdite ematiche ma incrementa la
frequenza della formazione di linforrea.
Tecnica operatoria per ridurre
la formazione di linforrea
 Ricostruzione immediata.
 Tecnica del linfonodo sentinella.
 Chiusura dello spazio morto creatosi nella
preparazione del lembo di dissezione e piano
muscolare e dello spazio morto ascellare.
Efficiente chiusura dei vasi linfatici è essenziale per la
prevenzione della linforrea e del drenaggio ascellare
prolungato.
La chiusura dei vasi linfatici, insieme all’emostasi
accurata,
rappresenta
un
tempo
chirurgico
fondamentale per ridurre l’entità del drenaggio
ascellare.
Axillary Reserve Mapping (ARM)
Masakuni Noguchi
Brest Cancer, october 2009
Linforrea e tipologie di intervento
 Preparazione del lembo con tagliente o con
l’elettrobisturi.
 Dissezione ascellare con la tecnica convenzionale
o con l’armonic scalpel.
 Mastectomia radicale modificata o mastectomia
segmentaria.
 Dissezione
sentinella.
ascellare
completa
o
linfonodo
 Mastectomia radicale modificata senza immediata
ricostruzione
e
mastectomia
radicale
con
ricostruzione immediata.
Biopsia del linfonodo sentinella
mediante mini-incisione ascellare
DISSEZIONE ASCELLARE E QUALITA’ DI VITA
Trial ALMANAC (2006)
Trial ACOSOG 20011 (2007)
Questi studi hanno confermato che la BLS, con la sua bassa
morbilità, è il trattamento standard per lo staging ascellare
nelle pazienti con linfonodi clinicamente negativi.
ASCO PANEL 2008


Large or locally advanced breast cancer (T3 –T4).
Clinically palpable axillary nodes.

Multicentric and multifocal tumor.
Neoadiuvant chemotherapy.

Ca in situ (casi selezionati).

Ca mammella in gravidanza.
Ca mammella con pregressa chemioterapia
neoadiuvante.
Ca mammella con precedenti interventi sulla mammella
o sull’ascella.




Esperienza del chirurgo.
DCIS
BLS in pazienti selezionate
Pazienti ad alto rischio di focolaio di
ca invasivo misconosciuto
Criteri di stima del rischio:
• Sottostima della biopsia chirurgica: 5%
• Sottostima della CNB: 22.8 %
Fattori di rischio
• Dimensioni del tumore (massa palpabile o
mammografica)
• Multifocalità / Multicentricità
• Alto grading (G3)
Sentinel lymph node biopsy in patients with pure
and high-risk ductal carcinoma in situ of the breast
Giovanni D’Eredita’, Carmela Giardina, Anna Napoli, Giuseppe Ingravallo, Vito Leopoldo Troilo,
Fernando Fischetti, Tommaso Berardi
Tumori 2009 (in press)
BLS in pazienti selezionate
Quali sono le pazienti ad alto rischio ?
Multivariate analysis:
Author
Year
N. pat.
Predictors of invasive cancer
Wilkie C et al.
2005
675
Mammographic mass
Diffuse microcalcifications
Yen TWF et al.
2005
141
Presence of palpable tumor
Goyal A et al.
2006
587
Clinically palpable mass
Mammographic mass
Sakr R et al.
2008
195
Large or diffuse DCIS
St Gallen International Expert Consensus on the
Primary Therapy of early Breast Cancer 2009
Il Panel ha considerato che la BLS sia lo standard nella
terapia delle pazienti con linfonodi ascellari clinicamente
negativi e che l’AND si può evitare in tutti i pazienti con
linfonodi ascellari negativi ed in pazienti selezionate con
micrometastasi o cellule isolate maligne nel linfonodo
sentinella.
T
“Va riconosciuto, all’intelligenza del chirurgo,
il grande merito dell’autocritica e del continuo
rinnovamento capace così di rendere sempre attuale
e fondamentale il suo ruolo nel trattamento
del cancro mammario.”
Tommaso Berardi 1989