MODULO DI ISCRIZIONE CORSO RISERVATO Associazione Italiana Formatori della Sicurezza sul Lavoro Pag. 1/1 FORMAZIONE RAPPRESENTANTE DEI LAVORATORI IN CONFORMITA’ AL DLGS 81/08 ALL’ART. 37 Compilare i campi del modulo in STAMPATELLO e inviare via e-mail a [email protected] LEDDA LETIZIA IMPIEGATA ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. cognome e nome professione PIACENZA PC 10-03-1986 LDDLTZ86C50G535F ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. nato a prov. in data codice fiscale PIACENZA ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. residente in (città e Provincia) via n. civico cap 0523 384025 ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. telefono fisso cellulare fax [email protected] ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. mail @ ESTREMI RELATIVI ALLA FATTURAZIONE Business Solution ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Azienda/ditta/ente ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Indirizzo via n. civico cap ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. telefono fisso fax mail @ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. p. IVA referente Quote d’iscrizione (barrare con una X) - tutte le quote sono comprese di IVA Quota d’iscrizione Non Soci* Iscrizioni multiple ** □ € 00000,00 ** Almeno 3 iscrizioni effettuate dalla stessa società ⌧ Dichiaro ai sensi dell’ art. 47 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 di essere in possesso dei requisiti specificati nel programma del corso □ eventuali ulteriori specifiche Pagamento : indicare forma di pagamento ⌧ con Accredito bancario a favore BUSINESS SOLUTION – IBAN IT 62Z0100512600000000001154 presso Banca Nazionale del Lavoro - causale iscrizione corso RSPP datore lavoro RICHIO ALTO di 48 ORE □ Ente Pubblico (esente iva) con pagamento a 30 gg dal ricevimento fattura La quota di iscrizione comprende: corso e materiale didattico, Attestato, Libretto Formativo e servizi vari come previsti dal programma del corso. Firmando la presente si dichiara di aver preso visione e di accettare le informazioni generali, il programma, le modalità organizzative del corso in oggetto. PIACENZA 22/09/2015 ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. luogo e data firma del richiedente CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.LGS N. 196 DEL 30/06/03 Autorizziamo CFA e AiFOS ad inserire i presenti dati personali nella propria banca dati onde consentire il regolare svolgimento del rapporto contrattuale, per assolvere ad obblighi di natura contabile, civilistica e fiscale, per effettuare operazioni connesse alla formazione e all’organizzazione interna (registrazione partecipanti, accoglienza e assistenza, orientamento didattico, rilascio attestato e libretto curriculum), per favorire tempestive segnalazioni inerenti ai servizi e alle iniziative di formazione. L'informativa dettagliata relativa al trattamento dei dati dei clienti di AiFOS è consultabile nell'apposita sezione del sito internet http://www.aifos.it PIACENZA 22/09/2015 ................................................................................................................................................................................................................................................... luogo e data firma del richiedente Via Cavour, 28A- 29121 Piacenza (PC) P.I.: 01411200338
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